冠狀動脈旁路移植術(shù)后靜脈橋血管中期狹窄的機制

冠狀動脈旁路移植術(shù)后靜脈橋血管中期狹窄的機制

動脈內(nèi)移植（cabg）是治療冠狀動脈粥樣硬化最有效的手術(shù)方法之一。1.狹窄靜脈橋設計CABG術(shù)后靜脈橋血管在多種機制的共同作用下發(fā)生狹窄甚至閉塞(1)mc損傷與vec抗血栓治療的作用機制①手術(shù)損傷與靜脈橋血管狹窄:術(shù)中靜脈取材時,可造成血管內(nèi)皮細胞(vascularendothelialcell,VEC)和SMC的損傷,釋放血栓素A2、二磷酸腺苷等促凝物質(zhì),使血小板大量凝聚,形成穩(wěn)定的血小板血栓,而且血管壁的損傷也會減弱VEC合成和分泌抗血栓物質(zhì)的作用。同時損傷的SMC在許多生長因子如血小板衍生生長因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF)和堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)等的作用下向內(nèi)膜遷移(2)狹窄的原因分析在CABG術(shù)后的1個月~1年之間,內(nèi)膜肥厚是靜脈橋血管中期狹窄的主要原因。靜脈橋血管損傷狹窄的過程中纖溶酶原激活物中尤其是尿激酶型纖溶酶原激活物(urinaryplasminogenactivator,uPA)及其受體的作用非常重要(3)樣品硬化和靜脈橋血管的長期狹窄CABG1年以后,粥樣硬化成為靜脈移植血管再狹窄和閉塞的主要原因2.靜脈橋狹窄的治療和預防有研究表明,CABG術(shù)后1年內(nèi)約有20%的靜脈橋血管發(fā)生狹窄或者閉塞,而術(shù)后5~10年內(nèi)的狹窄率約為25%~50%(1)血管遠期狹窄術(shù)中對SV的機械性損傷、外科“粗暴”的剝離手法等因素都會直接導致血管結(jié)構(gòu)與內(nèi)皮功能的破壞,有學者報道,采用no-touch技術(shù)目前用于防治橋靜脈血管遠期狹窄的藥物較多,已有研究證實,效果比較肯定的有阿司匹林和潘生丁等采取no-touch技術(shù)以及使用擴張劑和保護液能有效地保護隱靜脈,可以明顯減輕術(shù)中所造成的血管內(nèi)皮損傷,改善近期橋血管的病變,但是由于搭橋后橋靜脈內(nèi)壓力突然升高及橋血管的急劇擴張所造成的血管內(nèi)皮損傷仍不能有效避免。術(shù)后長期服用阿司匹林、潘生丁、ACEI類等藥物,可以有效減少因為長時間靜脈橋內(nèi)皮細胞損傷和血小板聚集而導致的靜脈橋狹窄,改善靜脈橋血管遠期的通暢率。(2)控制切口狹窄靜脈橋的外支的方法：在靜脈注射靜脈環(huán)境中，導管壓突然升高，血管擴張，外膜破裂，營養(yǎng)血管受損。外支刺激外膜局部炎癥反應，刺激新血管生成。外支還可以預防外膜崩塌，促進新的營養(yǎng)血管的形成，促進外膜生長，防止缺氧引起的損傷和新膜增生。同時，外部支撐可以減少內(nèi)中膜細胞的粘附和浸潤，減少中膜釋放的細胞因子和生長因素，減少膜增生。減少膜增生和長期任用血管。非限制靜脈外部支撐：在早期研究中，限制外部支撐的直徑為pfi或pfi，直徑小于橋血管直徑。根據(jù)研究，大鼠和兔子的動靜脈旁路模型中，允許外部支撐的直徑限制靜脈橋血管的過度擴張，減少血管增厚，減少管道橫截面的橫截面積，減少平滑肌細胞的數(shù)量。根據(jù)一些實驗研究，限制的ptf支架可以抑制血管中膜增厚，但可以促進血管內(nèi)膜的生長和對空腔的占領。這種支架的直徑大于橋血管的直徑，可以允許靜脈橋血管在接受動脈壓力后第一次擴張，并逐漸與新的血管-新外膜緊密相連。根據(jù)一些實驗研究，非限制外部支撐的使用可以提高血管移植的穩(wěn)定性，增加管道的橫向切割面。然而，由于許多副作用，非限制外部支撐的使用無法完全抑制血管的生長，但結(jié)果表明，大而非限制外部支撐的使用可以顯著抑制血管的增生，增加管腔的橫截面積[16]。非限制外部支撐的重要功能與支撐的大小無關。外部支撐的大小與橋的大小無關。因此，外部支撐的大小與橋的大小一致，不能臨床應用。生物蛋白膠外支：生物蛋白膠不會干擾血管的生長，可以完全吸收。雖然對中膜疲勞和腫脹的下肢沒有顯著影響，但在臨床上可以顯著增加中膜疲勞和整個血管的厚度。這表明，生物蛋白凝膠不會干擾血管的生長，不會完全吸收。雖然它對維持中風和殖民化程度沒有顯著影響，但在研究中，這種生物蛋白凝膠不會影響血管的生長，對血液中的抑制和擴散細胞的糖原是沒有明顯影響的。然而，為了降低患者的長期置信度[18]，這意味著術(shù)后第4個月時平均醫(yī)用化學膠(3)靜脈橋狹窄的基因治療方法DNA重組和基因轉(zhuǎn)移技術(shù)是防治移植靜脈病變的重要研究手段(4)雷帕素a對橋靜脈血管內(nèi)皮狹窄發(fā)生率的影響①局部應用雷帕霉素:有實驗研究表明,雷帕霉素具有促進細胞凋亡的機制,與其阻止了細胞凋亡抑制基因(bcl-2)的誘導活化有關。應用雷帕霉素可以使細胞bcl-2含量明顯減少,bax(即bcl-2基因家族的一員,其作用能加速細胞凋亡)含量明顯減少,從而抑制血管平滑肌的增殖,并且減少內(nèi)膜增生,從而降低血管移植術(shù)后的橋靜脈狹窄發(fā)生率雖然上述藥物有一定的移植橋靜脈血管內(nèi)膜增生及管壁增厚的效果,但是由于其毒不良反應較大,劑量難以控制,特別是對那些肝腎功能不良患者有嚴重不良反應,所以在臨床的應用仍需要進一步實驗研究。3.橋血管再狹窄預防的措施靜脈橋血管的遠期通常率與CABG手術(shù)的遠期療效及冠心病患者術(shù)后5~10年甚至更長時間的生活質(zhì)量有著密不可分的關系,所以預防和減輕橋血管CABG術(shù)后再狹窄成為當今研究的重點。就目前研究狀況看,雖然非限制性外支架在預防橋血管再狹窄方面有一定的進展,但是由于其不可自然降解,在體內(nèi)會出現(xiàn)排斥、炎癥、感染及機械損傷等不良反應,導致非限制性外支架不能廣泛應用于臨床。所以尋找一種可降解的靜脈外支架尤為重要。是否可以通過用醫(yī)用化學膠作為可降解橋靜脈血管外支架的