冠心病診斷與治療指南-課件

冠心病診斷與治療指南冠心病診斷與治療指南1心血管疾病死亡位居首位1,700萬/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。Ref：《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》心血管疾病死亡位居首位1,700萬/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病2冠心病特征心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的常見表現(xiàn)。見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化冠心病特征心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨3間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常泡沫細(xì)胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細(xì)胞/脂質(zhì)堆積白細(xì)胞聚集細(xì)胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué)35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲間質(zhì)金屬蛋白酶內(nèi)皮細(xì)胞功能異常泡沫細(xì)胞脂紋中層病變纖維斑塊復(fù)4心前區(qū)疼痛鑒別診斷心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)；肥厚型心肌?。晃纯刂频母哐獕?；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動(dòng)脈"正常"者也心絞痛。心前區(qū)疼痛鑒別診斷心絞痛也可發(fā)生在：5非心臟性疾病胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。非心臟性疾病胸痛6推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)冠心病診斷推薦證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，

新指南更加注重循證證據(jù)JournalofHypertension2013,31:1281–1357推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)冠心病診斷推薦證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，Journ7診斷與危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的依據(jù)。診斷與危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素8加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)9

病史及體格檢查

病史---部位，性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式。體格檢查---穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化診斷。

病史及體格檢查10冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素1．年齡與性別：40歲后，女性絕經(jīng)期前發(fā)2．高脂血癥：總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平，LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險(xiǎn)性增加2-3%.甘油三脂(TG)3．高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。4．吸煙：

5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。

6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素11基本實(shí)驗(yàn)室檢查1.冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.有無貧血。3.甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5.血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，基本實(shí)驗(yàn)室檢查1.冠心病危險(xiǎn)因12心電圖檢查

1.胸痛患者靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，支持心絞痛的診斷。陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能。ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；?，3.靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。心電圖檢查1.胸痛患者13穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)14跑步機(jī)測(cè)試特點(diǎn)：可達(dá)到60%-70%的準(zhǔn)確度簡單、易用然而：負(fù)值并不是指您沒有患上心臟病的風(fēng)險(xiǎn)只可以診斷您的心血管沒有超過70%的阻塞但仍有40%-60%阻塞的可能性跑步機(jī)測(cè)試特點(diǎn)：15心電圖負(fù)荷試驗(yàn)1.適應(yīng)證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3）確診冠心病用于危險(xiǎn)分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)16運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中17胸部X線檢查如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。胸部X線檢查如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。18超聲心動(dòng)圖、核素心室造影慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。超聲心動(dòng)圖、核素心室造影慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)19放射性核素檢查放射性核素檢查20

多排螺旋CT在冠心病診斷上的應(yīng)用

多排螺旋CT在冠心病診斷上的應(yīng)用21對(duì)CT診斷的評(píng)價(jià)；

可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。

冠脈CT造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。對(duì)CT診斷的評(píng)價(jià)；22在新加坡。。。

在中國。。。英年早逝震驚中國

河南17歲高中生兩周前突然出現(xiàn)心臟猝死，在新加坡。。。

在中國。。。23

沒有任何跡象

沒有胸部疼痛

發(fā)生在健康的人群中

在慢跑或長跑時(shí)

心臟病發(fā)作與突發(fā)性猝死

什么原因呢？。。。

沒有任何跡象

沒有胸部疼痛

發(fā)生在健康的人群中

在慢跑或長24原因。。。2/3的心臟病突然發(fā)作是因?yàn)樾呐K血管只有40-60%的阻塞阻塞不嚴(yán)重時(shí)是沒有明顯癥狀的對(duì)那些心血管阻塞程度已經(jīng)超過70%的病患更需要例行常規(guī)檢查原因。。。2/3的心臟病突然發(fā)作是因?yàn)樾呐K血管只有40-625LikelihoodofPlaqueRuptureDoesNOTcorrelatewiththeSeverityofCoronaryArteryStenosis冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與血栓破裂沒有關(guān)系LikelihoodofPlaqueRupture26MainCauseofHeartAttackisPlaque(FatDeposit)RuptureMainCauseofHeartAttackis27最新的檢查方法

四維立體冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)最新的檢查方法

四維立體冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)28CoronaryArteryDisease

ComparisonbetweenMDCTandCoronaryAngiographyaAabbbCoronaryArteryDisease

Compar29心臟影像

心臟影像30LumenPlaquePlaque“NormalAngiogram”byICAPlaquesdetectedbyCTAbutare“invisible”inICALumenPlaquePlaque“NormalAngio31四維立體冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)

-適合哪類人群？患有多種慢性病的人群有嚴(yán)重家族史的人群有患心臟中風(fēng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的中年人群四維立體冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)

-適合哪類人群？患有多種慢32多功能CT掃描的優(yōu)勢(shì)無創(chuàng)傷性簡單快速的檢查程序門診檢查，無需住院清晰的心臟血管影像四維立體影像精確到以毫米計(jì)算較少的輻射無需開刀多功能CT掃描的優(yōu)勢(shì)無創(chuàng)傷性33治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療

改善預(yù)后藥物

藥物治療減輕癥狀、改善供血藥物治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療34(一)改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。(一)改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只35血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血小板粘附、聚集整合素斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露362、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開始，主機(jī)增加劑量，以心率＞50次/分為宜。2、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI37常用β受體阻滯劑常用β受體阻滯劑383.調(diào)脂治療:

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降2.6mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。3.調(diào)脂治療:

39臨床常用他汀類藥物臨床常用他汀類藥物404.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動(dòng)過速等指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減41臨床常用的ACEI劑量

42二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心431、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量。使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。（Ⅰ類適應(yīng)證）當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應(yīng)證）當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而442、硝酸酯類藥物

硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥物，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管45常用硝酸酯類藥物劑量常用硝酸酯類藥物劑量463、鈣離子拮抗劑

鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，建議選擇氨氯地平或非洛地平。

鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者要避免使用。3、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和47常用鈣離子拮抗劑藥物劑量常用鈣離子拮抗劑藥物劑量484、其他藥物治療

1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。4、其他藥物治療1、代謝性藥物：49二、非藥物治療血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)

對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。

。二、非藥物治療血管重建治療：50冠心病的介入性治療1.經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、2.冠狀動(dòng)脈