《 膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)手法治療技術(shù)操作規(guī)》征求意見稿

ICS11.020CCSC0445IDB45/TXXXX—XXXX II 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14診斷 14.1診斷要點(diǎn) 14.2鑒別診斷 25辯證 25.1風(fēng)寒濕證 25.2濕熱痹阻證 25.3氣滯血瘀證 25.4肝腎虧虛證 25.5氣血虛弱證 26禁忌癥 27操作規(guī)范 37.1器械準(zhǔn)備 37.2主要體位 37.3治療部位 37.4手法與選穴 37.5操作方法 47.6治療療程 48療效評價標(biāo)準(zhǔn) 49注意事項 410意外處理 510.1瘀斑 510.2疼痛 510.3骨折與脫位 510.4暈厥 5 6DB45/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局提出并宣貫。本文件由廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局歸口。本文件起草單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院。本文件主要起草人：韓杰、陳鋒、陳源、莫堅、徐志為、高志敏、雷智堅、閆乾、劉昊、尚昱志。1DB45/TXXXX—XXXX膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)手法治療技術(shù)操作規(guī)范本文件規(guī)定了中醫(yī)手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)語和定義、診斷、辯證、禁忌癥、操作方法、治療療程、注意事項、意外處理。本文件適用于中醫(yī)手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1膝骨性關(guān)節(jié)炎KneeOsteoarthritis由多種因素引起膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的疾病。4診斷4.1診斷要點(diǎn)4.1.1癥狀體征4.1.1.1疼痛膝關(guān)節(jié)疼痛為膝骨性關(guān)節(jié)炎最主要臨床癥狀，早期為輕至中度間歇性鈍痛，病情加重可呈持續(xù)性，后期則勞累或夜間疼痛加重，上下樓梯時明顯，最后發(fā)展至活動受限。4.1.1.2關(guān)節(jié)活動受限早期輕微，晨起和久坐后感覺關(guān)節(jié)活動不靈活，活動后可恢復(fù)。隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)活動范圍逐漸受到限制，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)有炎癥時，可見關(guān)節(jié)滑膜腫脹、積液，關(guān)節(jié)活動時可有交鎖感或伴滑膜摩擦音。4.1.2影像檢查X線檢查在早期無明顯變化，中期、晚期可見關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄，關(guān)節(jié)面下骨硬化和變形，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及關(guān)節(jié)面下囊腫和關(guān)節(jié)腔游離體，骨性關(guān)節(jié)炎分為5級?！?級：正常膝關(guān)節(jié)?！狪級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅?！狪I級：關(guān)間隙輕度變窄，有明顯的骨贅——III級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)硬化輕度改變，可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形。2DB45/TXXXX—XXXX——IV級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅形成，可波及軟骨面，明顯的軟骨下骨骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。4.2鑒別診斷4.2.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病損關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏，關(guān)節(jié)間隙彌漫狹窄，軟骨下存在散在性、多發(fā)性的小囊腔透亮陰影，以關(guān)節(jié)滑膜受侵犯為主，骨侵蝕最易發(fā)生在關(guān)節(jié)邊緣，軟骨與骨組織連接部位，類風(fēng)濕發(fā)病年齡多為30～50歲，以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀觯P(guān)節(jié)腫痛、滑膜炎癥遠(yuǎn)較膝骨性關(guān)節(jié)炎明顯，且多伴有全身癥狀，類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為與膝骨性關(guān)節(jié)炎最重要的鑒別點(diǎn)之一。4.2.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎偏心性骨侵蝕，邊緣清晰，關(guān)節(jié)間隙通常保留，在病程后期，骨端骨贅增大，伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。4.2.3關(guān)節(jié)結(jié)核病損關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊和韌帶相對松弛，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，以及關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)疏松，較少出現(xiàn)硬化，關(guān)節(jié)軟骨破壞后在關(guān)節(jié)兩側(cè)的邊緣部分可見凹弧形或鼠咬狀破壞，邊緣銳利。關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)兒童及青少年，多伴低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀。4.2.4銀屑病性關(guān)節(jié)炎病損關(guān)節(jié)紅腫熱痛，皮膚有紅斑，紅斑基礎(chǔ)上覆蓋多層松散的銀白色鱗屑，刮去鱗屑有薄膜及露水珠樣出血點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。5辯證5.1風(fēng)寒濕證關(guān)節(jié)冷痛，或重著，遇冷加劇，得溫則減；或活動受限；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。5.2濕熱痹阻證關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，觸之灼熱，步履艱難；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。5.3氣滯血瘀證關(guān)節(jié)疼痛如刺，局部壓痛拒按，休息后及夜間痛反甚，或有外傷史；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。5.4肝腎虧虛證關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，時作時止，遇勞痛甚，神疲乏力，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。5.5氣血虛弱證關(guān)節(jié)酸痛，時輕時重，少寐多夢，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。6禁忌癥3DB45/TXXXX—XXXX6.1接觸性皮膚病傳染病。6.2有出血傾向者，如糖尿病晚期、嚴(yán)重貧血、白血病、再生障礙性貧血和血小板減少。6.3膝關(guān)節(jié)部位有癤腫、破損、瘡癰和不明包塊。6.4膝關(guān)節(jié)周圍急性扭挫傷、創(chuàng)傷或骨折。6.5過饑、過飽、醉酒狀態(tài)。6.6患有精神類疾病，不能與醫(yī)師合作者。6.7其它不適合手法的病證。7操作規(guī)范7.1器械準(zhǔn)備推拿巾、推拿床。7.2主要體位體位有以下幾種：——仰臥位：病人仰臥在床上，四肢自然伸直；——俯臥位：病人俯臥在床上，胸部墊一小枕頭，雙上肢自然彎曲放在頭部前方，雙下肢自然伸——側(cè)臥位：病人左側(cè)(或右側(cè))臥于床上，胸、腰和雙下肢微微彎曲。7.3治療部位受累膝關(guān)節(jié)周圍及患側(cè)臀部、腿部疼痛部位。7.4手法與選穴以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)疾病癥狀來確定操作手法和選穴。7.4.1手法7.4.1.1滾法以小指掌關(guān)節(jié)背側(cè)著力于施術(shù)部位，肘關(guān)節(jié)微屈并放松，腕關(guān)節(jié)放松，通過前臂主動推旋，帶動腕部作伸屈的復(fù)合運(yùn)動。7.4.1.2掌揉法用手掌大魚際或掌根吸定于施術(shù)部位，并帶動深層組織，前臂帶動腕部作輕柔和緩的環(huán)旋動作。7.4.1.3掌推法以掌根部著力于施術(shù)部位，腕關(guān)節(jié)略背伸，肘關(guān)節(jié)伸直，上臂部主動施力，通過肘、前臂、腕，使掌根部做單方向直線推動。7.4.1.4指按法以拇指羅紋面著力于施術(shù)部位，余四指張開置于相應(yīng)位置以支撐助力，拇指垂直向下按壓。當(dāng)按壓力達(dá)到所需的力度后，然后松勁撤力，再做重復(fù)按壓，使按壓動作既平穩(wěn)又有節(jié)奏性。4DB45/TXXXX—XXXX7.4.1.5肘點(diǎn)法肘關(guān)節(jié)屈曲，以肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴突起部著力于施術(shù)部位。以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，利用身體上半部的重量，垂直用力，持續(xù)點(diǎn)按。7.4.1.6撥法用拇指羅紋面深按于施術(shù)部位,以上肢帶動拇指，垂直于肌腱、肌腹、條索進(jìn)行往返推動。7.4.1.7搖法使關(guān)節(jié)做被動的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。7.4.2穴位秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中、局部阿是穴。7.5操作方法7.5.1理髕醫(yī)生站于患肢側(cè)，運(yùn)用滾、推、揉、按法放松臀中肌、梨狀肌、股四頭肌群、內(nèi)收肌群、髂脛束等肌以及膝周韌帶，力度由輕到重，3～5分鐘。7.5.2揉髕患者患肢伸直，醫(yī)生以一手掌按壓髕骨做順、逆時針揉轉(zhuǎn)各15～20次。7.5.3牽拉、擴(kuò)膝患者俯臥，醫(yī)生雙手揉按患側(cè)下肢后側(cè)肌群3～5分鐘，一手前臂置患肢膝后，另一手握住患肢踝關(guān)節(jié)作膝關(guān)節(jié)屈曲，在屈曲至極限時持續(xù)用力1～2分鐘，反復(fù)4～5次。7.5.4點(diǎn)按穴位運(yùn)用指點(diǎn)按法點(diǎn)按秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中、阿是穴等穴位，每穴0.5分鐘，以酸脹為度。7.6治療療程每2天1次，每次15分鐘，連續(xù)治療18～20次為一個療程。8療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法進(jìn)行療效評價。尼莫地平法計算公式：[(治療前評分－治療后評分)÷治療前評分]×100％。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70且＜95有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30且＜70無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30％。9注意事項5DB45/TXXXX—XXXX9.1治療室應(yīng)寬敞明亮，室溫適宜，空氣流通，注意患者保暖。9.2選好體位，使患者體位應(yīng)舒適，并利于操作。9.3手法應(yīng)輕柔和緩，力度大小以患者能夠承受為宜。10意外處理10.1瘀斑如小塊瘀斑，一般無需處理。局部青紫嚴(yán)重，可先制動、冷敷；待出血停止后，在局部及其周圍使用輕柔的按揉、摩、擦等手法治療，同時可配合濕熱敷以消腫、止痛。10.2疼痛一般不需要做特別處理，停止手法1～2天后疼痛癥狀即可自行消失。若疼痛較為劇烈，可在局部施行紅外線治療、中藥濕熱敷等操作，經(jīng)以上處理癥狀不能緩解者，可酌情使用止痛類藥物。10.3骨折與脫位應(yīng)立即停止手法操作，局部制動，并做X線檢查明確診斷，予傷處整復(fù)和固定。10.4暈厥立即停止手法操作，使患者平臥于空氣流通處，采取頭