腰椎椎間融合的影像學評價進展

精品文檔-下載后可編輯腰椎椎間融合的影像學評價進展【關鍵詞】腰椎推間融合；影響像學；腰椎病損

腰椎融合術是臨床上治療腰椎病損的常用方法，手術方法包括后外側融合、椎間融合，包括前路椎間融合(ALIF)和后路椎間融合(PLIF)、經椎間孔融合(TLIF)及360°環(huán)形融合等。其中椎間融合(ALIF、PLIF)最符合脊柱生物力學，因此在臨床上應用最多。腰椎融合是一個復雜的過程，血管化、骨再生、骨端融合是3個密切相關又不能完全分開的環(huán)節(jié)[1]。術后對融合效果的評價對臨床工作有十分重要的指導意義，手術探查是判斷融合的金標準，但這種創(chuàng)傷性的評價方法在臨床上并無適用價值，因此，臨床醫(yī)生多通過影像學方法判斷椎間是否融合。本文就腰椎椎間融合影像學評價現(xiàn)狀作一綜述。

1普通X線

X線評價椎間融合的內容包括骨小梁和骨橋形成情況、相對椎間高度、腰椎前凸角、融合節(jié)段間成角等。普遍采用的X融合標準為：⑴融合椎體周圍主要是前方、側方出現(xiàn)連續(xù)骨橋或骨小梁。⑵融合區(qū)無透光區(qū)(帶)、植骨無下沉、內固定無松動，終板和植骨界面無間隙。⑶融合器無位移，周圍無透光區(qū)(帶)。⑷屈伸動力位片椎間相對活動

Brantigan和Steffee[4]則根據(jù)椎間植骨的融合情況將椎間融合的X線表現(xiàn)分為5級:1級，明顯假關節(jié)形成、椎間高度丟失、椎間融合器移位、移植骨吸收；2級，可疑假關節(jié)形成，融合區(qū)可見明顯的透光區(qū)(帶)；3級，可疑骨不連，融合區(qū)可見少量的透光區(qū)(帶)；4級，可疑骨融合，融合區(qū)域骨橋形成明顯，融合區(qū)與相鄰椎體間無透光區(qū)(帶)；5級，堅強融合，融合區(qū)融合骨的密度較術后更致密，融合區(qū)與相鄰椎體間無透光區(qū)(帶)；明顯骨橋形成貫通融合區(qū)，椎體前方骨刺吸收，小關節(jié)融合。其中4、5級為成功的融合，1、2、3級為不融合。這種評價融合的方法較為詳細、準確，但內容復雜，不同的人對同一張片子的評價結果差異性較大，使用時不易把握。關于椎間高度問題，徐格[5]等主張采用側位片椎間隙前、中、后3個測量點測量椎間隙高度，以減少由投照角度導致的誤差。而Toth等[6]對植入椎間融合器(cage)的椎間融合提出了較為簡單的評價方法：A級，不融合，cage周圍有明顯的透光區(qū)(帶)；B級，可能融合，cage周圍有部分透光區(qū)(帶)；C級，堅強融合，cage周圍無透光區(qū)(帶)。該分類方法簡單明了，便于臨床應用。當然，不應脫離臨床癥狀而孤立地討論融合成功與否，成功的脊柱融合患者應無明顯的臨床癥狀。

動力位X線片是主要根據(jù)椎間活動度和椎體間位移情況來判斷椎間是否融合，但動力位片的投照、測量方法、片子質量等均會影響結果的準確性，再加上多數(shù)椎間融合都使用了內固定，由于內固定的作用，即使融合節(jié)段未融合，動力位片也很少出現(xiàn)椎間位移變化[7-9]。關于椎間融合的時間，很多資料報道6個月左右椎間融合基本完成，很多人通常只通過觀察術后6個月的X線片來評價椎間融合，但Grobler等認為cage內外骨融合的時間大約為12個月，因此建議在X線片確認椎間內外側是否有骨橋形成最好在術后12個月攝片觀察[10-11]。

Shah等[12]提出的椎間融合評定的方法主要是根據(jù)骨橋與融合器之間的關系來判斷的。⑴連續(xù)的骨小梁或骨橋貫通椎間融合器；⑵椎間融合器前、后、內、外任一區(qū)域內見到連續(xù)的骨小梁或骨橋通過；⑶椎間融合器-終板間隙可見透亮線及終板硬化。多數(shù)人認為cage內有松質骨橋形成為椎間融合成功最可靠的X線影像學提示。McAfee等[13]認為融合最可靠的X線表現(xiàn)是在椎間融合器前方有骨橋形成，稱做“前哨”征，只有椎間融合器外連續(xù)骨小梁形成才能認為椎間融合是成功的。

2電子計算機X射線斷層掃描技術(ComputedtomographyCT)

近年來，CT已成為評價腰椎椎間融合的重要方法之一[14]，與X線片比較CT評價椎間融合更具優(yōu)勢[15]。⑴組織分辨率較普通X線高。⑵橫斷面掃描能清楚顯示融合區(qū)的結構變化情況。⑶多平面重建還能觀察融合區(qū)不同方向和界面，直接顯示骨融合的情況。Shah[12]用薄層多平面CT重建觀察椎間融合，并與X線平片判斷融合的結果進行比較，發(fā)現(xiàn)CT判斷椎間融合的敏感性為95%而X線僅為4%。金屬植入物在CT掃描時產生的偽影會干擾CT的評價效果。孫國鵬[16]等通過重建CT判斷植入金屬內固定器械的腰椎椎間融合發(fā)現(xiàn)其特異率、敏感率、準確率分別為49%、91%和69%。前哨征象[13]的特異率、敏感率、準確率分別為91%、25%和60%。而能譜CT去偽影技術(MARs)和單能量成像[17]，則可以避免射線掃描金屬后出現(xiàn)的“光子饑餓”現(xiàn)象，對內固定及其周圍的組織提供更豐富的影像信息，從而對判斷椎間融合提供更清晰、更準確的影像資料。Spruit等[18]認為行CT值測定評價植入cage的椎間融合較為精確，他們對21例腰椎椎間融合術后患者行CT掃描，測定cage內植骨塊的CT值，隨訪最長達44個月，回歸分析表明，術后初始CT值為615HU，以后每月增加7.5HU，認為該方法準確性較高并且可重復測量，在評價植入cage的椎間融合時具有重要價值。

3磁共振成像(MangeticresonanceimagingMRI)

MRI是一種具有多方位多參數(shù)的無創(chuàng)性檢查技術，對組織新陳代謝的變化十分敏感[19]，已用于腰椎椎間融合的評價[20]。MRI能對融合區(qū)域的組織成分進行定性分析，融合區(qū)一般會出現(xiàn)T2低信號和(或)Tl低信號，而出現(xiàn)T2高信號和Tl低信號，則預示不融合特征，如肉芽腫、炎癥、充血、水腫等。Kroner[21]等報道MRI可清楚顯示出融合器內外的骨小梁和骨橋；此外，MRI還能觀察到椎間盤、椎管、神經根及周圍軟組織情況，有利于全面了解術后情況。

磁共振灌注成像能反映組織的微循環(huán)變化情況，可以早期觀察到血運異常[22]，從而對植骨存活情況作出判斷。孟悛非等[23]通過研究證明，SI-T曲線的最大線性斜率SSmax能夠較好地反映組織的微循環(huán)情況，故可把SSmax作為監(jiān)測植入物血管化的一項