臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的自我保護

PAGE2PAGE5臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的自我保護第一階段：臨床期間的注意事項醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因雖然十分復(fù)雜，涉及到醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)，但是要真正的避免醫(yī)療糾紛也是有可能的。大量的糾紛案件證明，糾紛很少發(fā)生在危重復(fù)雜病人和新近開展的疑難技術(shù)項目上。很少見到因腦干手術(shù)、腦瘤手術(shù)、心臟手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的。相反恰恰越是常規(guī)手術(shù)、常見病，如闌尾摘除手術(shù)、取內(nèi)固定的鋼板、婦科的卵巢輸卵管手術(shù)、正常的孕產(chǎn)等平時被看作是單純的簡單的疾病，越容易出現(xiàn)問題。因此防范醫(yī)療糾紛既要重視危重疑難病人，又要重視一般的常見病。往往后者更容易出現(xiàn)問題，這并不是疾病本身的復(fù)雜性而是重視程度問題以及思想意識上的認(rèn)識問題。清代著名中醫(yī)聶繼模在一次家書中告誡其當(dāng)縣令的兒子時這樣說，“無事尋出有事，無事終歸無事，經(jīng)溪石險人謹(jǐn)慎，終年不見傾覆人，卻是平流無石處，時時聞?wù)f有沉淪。”把這位著名的老中醫(yī)的告誡用于醫(yī)患糾紛的防范也具有深刻的現(xiàn)實意義。越是自己認(rèn)為簡單的、比較熟悉的疾病，越要重視，絕不能因為簡單而麻痹大意。除了思想意識上重視以外，在臨床及實際操作過程中，也要強調(diào)方法和技巧。1、病史詢問要全面細(xì)致病史是病歷的重要組成部分，是診治疾病的依據(jù)，臨床醫(yī)生對疾病的正確診斷來自對患者病史的調(diào)查和對癥狀體征檢查結(jié)果的認(rèn)識，在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料，是取得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。臨床上許多疾病的表現(xiàn)，都是有普遍性和典型性，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正確的診斷。注重疾病的典型性與強調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的。同樣一種疾病，發(fā)生在這個人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得不典型，在晚期又可能表現(xiàn)得典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因為在病程中應(yīng)用了某些藥物而變得不典型。因此在診斷過程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽視對疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。以甲狀腺功能亢進(jìn)癥為例，老年患者較青年患者更容易誤診，就是因為老年人的體征沒有青年人典型。不但癥狀體征不典型，并且變化多端，有些甚至根本沒有癥狀或癥狀十分輕微，不足以引起重視。轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型特征，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體也可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。如果僅憑此特征而診斷，容易發(fā)生誤診。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的三聯(lián)癥，但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)癥為最初表現(xiàn)就診。如果面對三聯(lián)癥不再全面審查，后果是可想而知的。在診斷病人時，假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史調(diào)查和認(rèn)真地體檢及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。2、臨床輔助檢查宜繁不宜簡臨床輔助檢查是診斷疾病的重要手段，也是診斷過程中不可缺少的措施和步驟。目前輔助檢查主要包括兩大部分：一是影像系統(tǒng)，包括超聲，X線，CT，核磁共振及各種造影，這些檢查都可以留下疾病變化的圖像及大小形態(tài)特征。二是實驗室檢查，主要包括對血液及其體液、排泄物的檢查，所提供的是定性、定量分析。這些指標(biāo)不但對判定疾病的程度有重要意義，而且在處理醫(yī)患糾紛過程中也是不可缺少的數(shù)據(jù)。從防范醫(yī)療糾紛方面講，輔助檢查比單純的病史了解、癥狀體征觀察更客觀，并且會留下當(dāng)時疾病病理變化的客觀圖像及有關(guān)數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)有可保存性及與后續(xù)變化的對比性。從糾紛的應(yīng)訴方面講，這些資料是可貴的證據(jù)，是其他癥狀體征無法比擬的。因此要防止醫(yī)療糾紛從醫(yī)學(xué)角度講輔助檢查是不可缺少的，不能因為診斷已經(jīng)明確而省略輔助檢查項目，更不能把輔助檢查項目看作是可有可無的事情。在目前的情況下，不但要檢查而且要全面細(xì)致，對檢查的結(jié)果要妥善的保存，對連續(xù)性的檢查結(jié)果要按時間順序編排序號，以作為舉證的依據(jù)。由于目前輔助檢查項目多，設(shè)備先進(jìn)，檢查費用也較高，在以往，如通過病史詢問和對患者癥狀體征的觀察，基本上可以做出推測性的初步診斷。但在目前情況下，由于醫(yī)患雙方利益沖突加劇，很難把握那一個患者會提出質(zhì)疑，那一個患者不會提出質(zhì)疑。因此只有從診斷一開始就注意預(yù)防糾紛的發(fā)生，注意收集有關(guān)的證據(jù)，才能在醫(yī)療糾紛中處于主動地位。3、初步診斷的疾病種類宜多不宜少疾病的診斷是一個動態(tài)過程，無論多么高明的醫(yī)生對某一疾病的認(rèn)識都不是一次完成的，都需要一個反復(fù)認(rèn)識的過程。有些復(fù)雜的疾病需要反復(fù)多次，甚至還要組織討論、會診，進(jìn)行各方面的檢查。這時會對疾病得出一個初步的結(jié)論，在臨床上叫做初步診斷。初步診斷不是最后的結(jié)論。因為疾病還在變化之中，最后的結(jié)論這時尚不能確定，還需要進(jìn)一步的觀察。這時病人家屬急于知道診斷結(jié)果，會向醫(yī)生多次詢問。這時要注意話不要說得太滿，醫(yī)生可以把初步的診斷告訴病人或家屬，但是作為經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該知道這個診斷并不是最后的結(jié)論，在后續(xù)的診斷過程中還可能隨時糾正這個診斷，但是病人和病人家屬缺乏對醫(yī)學(xué)知識和對診斷規(guī)律的了解，常常會把初步的診斷當(dāng)作結(jié)論性的。萬一在后續(xù)的診斷中出現(xiàn)了與初步診斷不相符的現(xiàn)象，患者就會把初步診斷的名稱與最后診斷不符當(dāng)作了誤診，從而推斷所應(yīng)用的治療方案存在著失誤，并以此提出糾紛。要避免這種情況，一是在初步診斷時，最好做出幾個可能性最大的診斷，不要盲目地下肯定性的結(jié)論。這樣不僅可以給醫(yī)生自己提供更廣泛的思考空間，為后續(xù)的診斷提供條件，也可以給病人比較寬的思想準(zhǔn)備空間，不至于把病情想得過于簡單，一旦病情變化而缺乏應(yīng)有的思想準(zhǔn)備。二是不要把話說的太肯定，百分之百，這是不可能的。診斷的正確率，全世界的公認(rèn)數(shù)據(jù)是70%左右，復(fù)雜疑難疾病的誤診率在40%以上。這些數(shù)據(jù)醫(yī)生不但要掌握，而且要隨時告誡自己，在向患者及家屬交待病情時，千萬要留有余地，否則就會使得自己陷入被動。在臨床工作中，在疾病的早期無論做出的初步診斷是一個或是幾個，都不影響治療。因為早期的治療常常帶有試探性，多為對癥治療，這種治療既緩解和減輕病人的痛苦，又通過這些治療來進(jìn)一步驗證初步的診斷，這是臨床醫(yī)學(xué)采取的一舉多得的方法。但是對非醫(yī)務(wù)人員來說，他并不理解這種方法的科學(xué)性，他可能用最初和最后的診斷名稱不符來提出問題，而法律人士不了解醫(yī)學(xué)的特殊性，也會以概念定義前后不符作為判定是非的依據(jù)。因此在目前情況下，要避免糾紛，就應(yīng)當(dāng)在法律的框架下，在初步診斷時把疾病范圍擴大，初步診斷一定要做出幾個可能性最大的診斷。4、選擇治療方案要遵循常規(guī)在目前舉證責(zé)任倒置的情況下，要防止發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)該強調(diào)經(jīng)驗性而限制探索性，也就是說在提出治療方案時，要緊緊的遵循以往的經(jīng)驗，特別是權(quán)威性的教科書和常規(guī)。按照常規(guī)和教科書做事，雖然會存在著某些統(tǒng)行醫(yī)意識的影響，在這部分醫(yī)生看來，病人是一個缺乏醫(yī)學(xué)知識的有病機體，只要對患者有益，醫(yī)生都可以按照職業(yè)倫理的要求去做，并不認(rèn)為這是錯誤的。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會的進(jìn)步，人們在治病的同時，還要求自己受到尊重。既要治好病，還要尊重患者的權(quán)益，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大特點。因此告知患者病情，尊重患者的知情同意權(quán)就顯得十分重要。告知的內(nèi)容是十分廣泛的，有時候醫(yī)生會以自己工作忙、沒時間為借口而忽略了認(rèn)真詳細(xì)的告知。實際上，這種想法是不對的，沒有理解告知的價值和意義。不能把告知當(dāng)作一件可有可無的事情。因為這是病人比較注重的權(quán)益，是對患者的尊重，只有告知與知情，才能夠得到患者的配合。從這一點講，告知和知情是防范醫(yī)療糾紛的重要內(nèi)容。舉例來說，目前各醫(yī)院都有格式化的術(shù)前談話記錄，在術(shù)前醫(yī)生常常會向患者家屬和患者本人介紹手術(shù)的有關(guān)問題。但實踐證明這些表格的許多內(nèi)容已經(jīng)過時，并且所涉及的內(nèi)容比較簡單，專業(yè)術(shù)語比較多，對患者告知的風(fēng)險覆蓋面大，籠統(tǒng)而膚淺，雖然也經(jīng)患者家屬簽字，但一旦出現(xiàn)問題，患者家屬對術(shù)前這些談話，會以醫(yī)生沒有仔細(xì)說明，聽不懂，不明白為由，給予否認(rèn)和推翻。一份完整、含量高的術(shù)前談話記錄應(yīng)當(dāng)包含如下內(nèi)容：對疾病所做的診斷、還可能存在的診斷、將要采取的治療方法及存在的優(yōu)點和不足；危險的程度及可能出現(xiàn)危險的種類；手術(shù)方案有幾種，術(shù)者是誰，助手是誰；需要手術(shù)的時間，手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥，恢復(fù)的程度，不實施手術(shù)可能會發(fā)生的后果；手術(shù)者對術(shù)中不確定因素把握的程度，發(fā)現(xiàn)了不確定因素有何對策，需要患者和家屬配合的地方；患者和家屬在簽字時，需要表明態(tài)度，并且最好是逐條表明。不能籠統(tǒng)地在手術(shù)單上就寫一個名字，而沒有態(tài)度，不能僅寫同意完事。雙方都應(yīng)該有明確的態(tài)度。許多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療費用問題而引發(fā)的，這些糾紛如果有及時的告知就有可能避免。因為隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)生只顧給患者檢查，而大多數(shù)檢查結(jié)果又多是陰性，難免會引起患者的不滿。但是，如果在檢查前，醫(yī)生主動向患者介紹，為什么要檢查，檢查可以排除哪些疾病，有幾種檢查方法，各種檢查方法的優(yōu)缺點是什么等供患者選擇。即使出現(xiàn)陰性的檢查結(jié)果，或者一時未能弄清診斷，由于是患者自行選擇的，無論檢查結(jié)果是否有價值，也許患者無話可說。但是，如果醫(yī)生不向患者主動介紹，而是強迫命令式地讓患者做一系列的檢查，而檢查結(jié)果又是令人失望?；颊呙鎸Ω哳~的檢查費用，難免會有想法，一旦這種不滿的想法超越了自身心理承受的程度，就可能提出糾紛，以實現(xiàn)心理上的平衡。今年，

天津市為了保障患者的知情同意權(quán)，出臺了《天津市衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患溝通制度》，規(guī)定今后各醫(yī)療機構(gòu)的每一份病歷中都將有醫(yī)患溝通記錄，患者出院后2周至1個月內(nèi)也將享受到就診醫(yī)院的電話隨訪或問卷調(diào)查。醫(yī)護人員介紹病情將盡可能利用人體解剖圖或?qū)嵨飿?biāo)本、多媒體講解等方式方便患者了解。天津市還將集中培訓(xùn)應(yīng)用型臨床藥師，協(xié)助臨床醫(yī)師幫患者選藥和合理用藥。天津市衛(wèi)生局要求醫(yī)師在接收住院患者時不僅要向患者介紹自己的姓名、職稱、職責(zé),還要詳細(xì)、全面詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有風(fēng)險處置，醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄外的診療項目或藥品，使用貴重藥品，發(fā)生欠費且影響治療，手術(shù)前、麻醉前、輸血前等等情況，醫(yī)護人員都將與患者進(jìn)行及時溝通。對于風(fēng)險大、治療效果不佳以及考慮預(yù)后不良的患者，將由科主任、教授、主任醫(yī)師主持召開科內(nèi)會診、院內(nèi)會診或院外會診，由上一級醫(yī)師、科主任一級的人員共同參與患者溝通，并將會診意見及下一步的治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬同意?；颊咴\斷不明或病情惡化時，醫(yī)護人員要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由責(zé)任醫(yī)師和上一級醫(yī)師一起給家屬進(jìn)行解釋，以避免病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮。7、預(yù)后結(jié)論要留有余地?zé)o論什么疾病都有一個預(yù)后的問題，預(yù)后有自然預(yù)后，有經(jīng)過治療之后的預(yù)后，影響預(yù)后的因素也是多方面的。如疾病的性質(zhì)、疾病診斷治療的時機、病人的狀況都會直接影響到預(yù)后。醫(yī)生關(guān)注的是不斷觀察治療效果，排除影響預(yù)后的因素，力爭有一個最好的預(yù)后，而患者及其家屬關(guān)心的是結(jié)果到底如何？對中間過程，如治療效果的觀察、治療方案的選擇、病情轉(zhuǎn)歸過程等并不關(guān)心。在醫(yī)生與患者和家屬的交流過程中，特別是在回答有關(guān)預(yù)后的詢問時要有分寸。一是多向患者及家屬介紹醫(yī)療過程，介紹影響預(yù)后的因素，以爭取患者的認(rèn)同感；二是對肯定性的結(jié)論，最好的方法是逐步回答，不要過早的盲目做結(jié)論。因為影響疾病預(yù)后的因素是多方面的，有些因素當(dāng)時也許已經(jīng)知曉，而有些因素可能還未發(fā)現(xiàn)，只要有一個因素在起作用，就可能影響到預(yù)后。所以說預(yù)后的結(jié)論既不能早，又不能過于的肯定。8、注意其他小細(xì)節(jié)（1）判別患者態(tài)度，及時采取措施。醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病方家屬對待醫(yī)生的態(tài)度上，及時感覺發(fā)生糾紛的危險，要學(xué)會區(qū)分醫(yī)療糾紛的高危人群，對這類人要重點防范，要特別注意言行。一旦有情況及時告知上級醫(yī)生或科主任。共同預(yù)測事態(tài)可能的發(fā)展，采取對策，避免與患者家屬發(fā)生直接的正面沖突。管床醫(yī)生應(yīng)與病人保持接觸，對家屬提出的疑問予以解答。發(fā)現(xiàn)病人或其家屬有不滿情緒時，要及時反省自己有什么做的不足的地方，及時改正，如不能消除病人的不滿，要及時請上級醫(yī)師出馬，爭取把糾紛消滅在萌芽之中。如果已經(jīng)發(fā)生正面沖突，比如爭吵、哭鬧等，科主任應(yīng)負(fù)責(zé)向家屬進(jìn)行解釋說明，切忌認(rèn)為自己沒有錯誤而主動與家屬發(fā)生正面沖突，或為避免沖突而遠(yuǎn)離病人。（2）要了解患者及家屬意圖，做好溝通。如果有家屬提出疑問，可作針對性回答。不要與患者及家屬爭執(zhí)，糾纏。在爭議的初期，不要輕易承認(rèn)什么，比如說，“這事我們確實存在過錯”等等。也不要態(tài)度曖昧，回答問題要留有余地，不要隨便就給對方書面答復(fù)。講話要注意，把病情說的嚴(yán)重沒有錯，一定不能講“沒事”“不要緊”之類的話，須知一個普通感冒也可能合并病毒性心肌炎死人。病有一分，要講十分，對病危病人，要反復(fù)交待病情，要讓家屬丟掉幻想，要讓其有“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的感覺。對病情尚穩(wěn)定的病人，也要交待可能的并發(fā)癥，如咯血病人可能因窒息致猝死?；颊哂惺裁床皇娣?，一定要隨叫隨到。有時你可能忙于更緊急的事，但是在稍微有空閑時，一定要到床邊去看他。你看過病人之后病人出事，和你沒看病人出事性質(zhì)是完全不同的。（3）記錄要詳盡，該寫的一定要寫。努力做到滴水不漏，如果患者不執(zhí)行，要入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行。上級醫(yī)師指示要照做并記錄，請有關(guān)科室會診并要求會診大夫留詳細(xì)會診記錄并遵照執(zhí)行，切勿班門弄斧。危重者要下病危通知書讓家屬簽字，病人如果拒絕做某些檢查或治療要簽字為證。不管怎樣的病歷都記得要寫上“不適隨診”這句話，萬一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路。2002年11月26日《健康報》“衛(wèi)生與法”欄目，劉洋先生以“莫因熟人忽略手術(shù)簽字”為題介紹了一個這樣的案例。某孕婦在懷孕42周時，因腹痛住進(jìn)被告醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查后，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)立即接受剖腹產(chǎn)，但孕婦及家屬