護(hù)理安全警示教育案例

護(hù)理安全警示教育案例護(hù)理安全警示教育案例第1頁

“病人以性命相托，咱們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科教授、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫護(hù)理安全警示教育案例第2頁你在工作中任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人身體乃至生命。護(hù)理安全警示教育案例第3頁

案例護(hù)理安全警示教育案例第4頁案例1：一位62歲腦出血女性患者，因為護(hù)士錯誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房床位發(fā)生了改變，錯誤將其它患者備用A型血液輸給了原來是B型血該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)覺錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功效衰竭16天之后死亡。護(hù)理安全警示教育案例第5頁案例2：M玉和N玉二位患者同名不一樣姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時因其它患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤治療單加藥后，將M玉藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)覺藥品不對，護(hù)士馬上拔針，患者無反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）護(hù)理安全警示教育案例第6頁案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功效受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)覺藥是鄰床患者。護(hù)理安全警示教育案例第7頁以上3組查對制度不嚴(yán)案例分析依據(jù)文件報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高百分比。詳細(xì)表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真查對，而造成差錯。護(hù)理安全警示教育案例第8頁案例4：揭膠布致皮膚破損案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功效不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，因為患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。教授意見及點(diǎn)評：這是一起由護(hù)士操作引發(fā)直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時假如膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，預(yù)防皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。護(hù)理安全警示教育案例第9頁案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)覺醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲造成手術(shù)不得不推遲。教授點(diǎn)評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺點(diǎn)卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都相關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺點(diǎn)在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（2）因為護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，不然將負(fù)擔(dān)連帶責(zé)任。

護(hù)理安全警示教育案例第10頁案例6：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，依據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士慌忙之中取錯標(biāo)本將B患者標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診療不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)覺送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗防止了一起差錯事件發(fā)生。護(hù)理安全警示教育案例第11頁教授意見及點(diǎn)評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員行為所致。雖經(jīng)檢驗人員質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重后果，但經(jīng)過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格推行查對制度，查正確概念未在腦中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、診療、檢驗項目急忙送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”標(biāo)準(zhǔn)，違反<中華人民共和國護(hù)士管理方法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部相關(guān)要求在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行?！弊o(hù)理安全警示教育案例第12頁案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家眷陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取辦法。（2）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢靠。護(hù)理安全警示教育案例第13頁案例介紹：

年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)燒、心率加緊、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件舉報信息后，馬上組織教授調(diào)查組趕赴該院，與陜西省教授調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析護(hù)理安全警示教育案例第14頁教授調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對個別新生兒使用物品和器具采取了錯誤消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對個別醫(yī)務(wù)人員手、病房物體表面、新生兒使用奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)覺細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌顯著污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。

護(hù)理安全警示教育案例第15頁發(fā)生在咱們身邊事護(hù)理安全警示教育案例第16頁我院6—8月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計※共上報15例：

給藥錯誤5例:33%（其中給藥延遲3例，劑量錯誤1例、姓名錯誤1例）

自行拔針2例

輸液外滲2例

標(biāo)本錯誤2例

非計劃拔管:1例輸液反應(yīng)1例

自行外出1例

其它1例

護(hù)理安全警示教育案例第17頁患者自行拔針致重新輸液案例分析案例介紹：責(zé)任護(hù)士未及時將暫時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并通知患者，輸液完成后，家眷自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時發(fā)覺，向患者及家眷道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把暫時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，因為工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，造成因未及時治療而造成患者不滿。

3、巡視病房不及時。

護(hù)理安全警示教育案例第18頁應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)整夾案例分析案例介紹：白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥品，忘記打開調(diào)整夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家眷發(fā)覺調(diào)整夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥品才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長監(jiān)督力度不夠，尤其是重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)時段管理。護(hù)理安全警示教育案例第19頁住院患者自行外出事件案例案例介紹：責(zé)任護(hù)士于11點(diǎn)巡視病房未見病人及家眷，認(rèn)為家眷帶病人外出活動了，12點(diǎn)家眷到護(hù)士站匯報說，病人不見了，責(zé)任護(hù)士隨即與家眷一起尋找，并通知護(hù)士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)覺病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。護(hù)理安全警示教育案例第20頁事件分析：

此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，因為患者違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，要求患者自入院后全部生活及治療在病房進(jìn)行，普通不得外出。（2）本案例是因為患者不恪守醫(yī)院規(guī)章制度造成，患者脫離醫(yī)護(hù)人員視野，發(fā)生病情改變及其它意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（3）護(hù)理人員要進(jìn)行有效宣傳教育，通知住院期間一切須知，包含不能外出。（4）科室制訂該類事件應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。護(hù)理安全警示教育案例第21頁治療本查對不認(rèn)真致藥品劑量錯誤案例案例介紹：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)覺錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)覺錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)覺，馬上匯報護(hù)士長、科主任，馬上更正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥步驟兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目標(biāo)不能掌握。護(hù)理安全警示教育案例第22頁輸液外滲引發(fā)肢體紅腫案例案例介紹：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引發(fā)，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢靠，活動輕易引發(fā)針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時。（3）發(fā)覺液體外滲時未主動處理。護(hù)理安全警示教育案例第23頁違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)覺氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。馬上更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改進(jìn)。原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢驗氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段缺乏有效管理。護(hù)理安全警示教育案例第24頁護(hù)理安全警示教育案例第25頁

護(hù)理安全警示教育案例第26頁

引發(fā)護(hù)理不良事件四個基礎(chǔ)要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不恪守規(guī)章制度技術(shù)水平低護(hù)理安全警示教育案例第27頁小細(xì)節(jié)、大事件輕易被忽略細(xì)節(jié)往往造成難以挽回?fù)p失！一個滑落在跑道上小鐵片造成了空難一個小小零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。護(hù)理安全警示教育案例第28頁護(hù)理安全管理制度護(hù)理缺點(diǎn)管理制度護(hù)理風(fēng)險評定制度關(guān)鍵制度應(yīng)急預(yù)案規(guī)章制度護(hù)理安全警示教育案例第29頁

護(hù)理安全管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作正常進(jìn)行，護(hù)理部定時檢驗考評。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專員管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。高濃度電解質(zhì)、化療藥品等特殊藥品及易混同藥品有標(biāo)識。對包裝相同、聽似、類似藥品，有警示標(biāo)識。5.各種搶救器械保持清潔、性能良好；搶救藥品符合要求，用后及時補(bǔ)充，專員管理，每日清點(diǎn)一次并登記；無菌物品標(biāo)識清楚，保留符合要求，確保在使用期內(nèi)。護(hù)理安全警示教育案例第30頁

護(hù)理安全管理制度6.消毒供給中心供給各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7.對于有異