臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座

概述臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第1頁哪些營養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系親密？

水蛋白質(zhì)脂類碳水化合物鉀鈉磷鈣

能量臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第2頁蛋白質(zhì)腎小球濾過率(GFR)腎血流量

營養(yǎng)素與腎臟關(guān)系臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第3頁高蛋白飲食...

腎小球高灌注、高濾過和高壓力腎小球硬化高蛋白飲食促進腎組織內(nèi)各種細(xì)胞生長因子表示，加速腎小球硬化（轉(zhuǎn)化生長因子β和血小板起源生長因子基因表示）臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第4頁

腎小球硬化腎間質(zhì)損傷間質(zhì)纖維化高蛋白飲食臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第5頁脂類

高脂血癥

腎小球硬化(高膽固醇血癥)腎小球脂質(zhì)沉積(氧化型

LDL

)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第6頁鈉99.5%鈉由腎小管重吸收調(diào)整體內(nèi)水分與滲透壓鉀

攝入鉀90%經(jīng)腎臟排出腎臟是維持鉀平衡主要調(diào)整器官水鈉潴留高鉀血癥臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第7頁鈣攝入量10~20%由腎臟排泄腎小球濾過鈣量10g/d，99%重吸收磷

攝入量70%由腎臟排泄腎小球濾過磷量5g/d，85~90%重吸收臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第8頁腎功效減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第9頁——膳食纖維

不能被機體消化吸收碳水化合物

降脂改進餐后血糖和胰島素水平改進大腸功效臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第10頁

掌握總能量和蛋白質(zhì)攝入量

水分控制

調(diào)整膳食中常量元素含量

掌握食物酸堿性

腎臟病營養(yǎng)治療主要內(nèi)容臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第11頁慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各種原因造成腎功效進行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功效異常為特征一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（uremia)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第12頁

腎功效不全分期分期

描述

GFR

(ml/min)臨床表現(xiàn)1腎損傷GFR正?；颉R90

無癥狀2腎損傷GFR正?；蜉p度↓

60-89

輕度貧血、夜尿增多等3GFR中度↓4GFR嚴(yán)重↓15-29

30-59顯著消化道癥狀、貧血…5腎衰竭<15尿毒癥癥狀臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第13頁臨床表現(xiàn)

胃腸道心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉異常表現(xiàn)

皮膚、骨骼內(nèi)分泌代謝紊亂感染代謝性酸中毒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第14頁代謝特點

碳水化合物代謝異常

胰島素抵抗糖耐量降低脂代謝異常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血癥CRF臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第15頁

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第16頁蛋白質(zhì)代謝激素改變代謝性酸中毒

蛋白質(zhì)分解代謝

BCAA、EAA機理：支鏈酮酸脫氫酶（BCKAD）

激活

ATP依賴泛蛋白-蛋白酶蛋白水解路徑臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第17頁

維生素代謝

原因：攝入/合成不足維生素結(jié)合蛋白水平升高尿、透析液丟失降解或去除藥品干擾結(jié)果：水溶性維生素不足（B族、C、葉酸）

VitA、VitD、VitK電解質(zhì)紊亂

代謝特點臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第18頁尿毒癥病人MIA

syndrome(20-50%)?維持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergstr?m1993

18%~51%

Qureshi1998?連續(xù)腹透>維持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995營養(yǎng)不良特征各異

最常表現(xiàn)于體脂貯備和臟器蛋白改變蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第19頁營養(yǎng)不良原因攝入不足尿毒癥毒性全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

代謝性酸中毒內(nèi)分泌原因（胰島素抵抗、瘦素）透析影響消化道原因CRF臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第20頁飲食攝入人體測量學(xué)：體重、BMI、TSF、AMC內(nèi)臟蛋白：Alb、TRF、PA生化指標(biāo)：Cr、BUN、K+、P3+、膽固醇總淋巴細(xì)胞計數(shù)、補體、CD3、CD4、CD8等預(yù)計氮攝入：

nPNA、PCR

綜合評定:SGA慢性腎衰竭病人營養(yǎng)情況評價指標(biāo)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第21頁氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）

nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)

UUN(g)=尿尿素氮濃度(g/L)×24小時內(nèi)透析液量(L)

DUN(透析液g)=透析液尿素氮濃度(g/L)×24小時內(nèi)透析液量(L)

△BUN(血尿素氮改變g24h)=(BUNf－BUNi)÷間隔天數(shù)

臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第22頁蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR):

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)時間(min)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第23頁CRF營養(yǎng)治療目標(biāo)保持或維持機體良好營養(yǎng)狀態(tài)降低尿毒癥毒素積聚減輕代謝紊亂延緩腎功效惡化進展臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第24頁慢性腎衰病人營養(yǎng)治療

—保守治療時

（透析前）臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第25頁營養(yǎng)治療關(guān)鍵點

低蛋白飲食

低磷

低鉀確保能量充分!臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第26頁低蛋白飲食降低蛋白質(zhì)分解代謝物生成和蓄積減輕殘余腎單位高負(fù)荷工作延緩腎小球硬化低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析治療主要伎倆臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第27頁LPD改進蛋白質(zhì)代謝機制食欲改進糾正代謝性酸中毒降低引發(fā)惡病質(zhì)細(xì)胞因子產(chǎn)生其它臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第28頁蛋白質(zhì)傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55~0.6g/kg?d（最低攝入量，2/3來自高生物效價蛋白）極低蛋白飲食：0.28g/kg?d+EAA或EAA/KA混合

益處：①控制尿素和尿毒癥毒性②有利于控制甲旁亢，改進營養(yǎng)不良③增強胰島素活性和Na+-K+

泵活性④可能改進病人順應(yīng)性（食物多樣性）⑤能量足夠時可維持氮平衡和營養(yǎng)情況臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第29頁蛋白質(zhì)GFR>70ml/min：0.8~1.0g/kg?dGFR=25~70ml/min：0.55~0.6g/kg?d（2/3來自高生物效價蛋白質(zhì)）GFR<25

ml/min：0.55~0.6g/kg?dor0.28g/kg?d+EAAorKA+EAA（確保能量攝入）ESPEN慢性腎衰病人營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第30頁能量理想體重者：≥35kcal/kg?d

其中：碳水化合物：50~60%膽固醇：<300mg/dSFA：<10%MUFA：>10%營養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品—蛋白質(zhì)：酪蛋白起源—熱氮比：318~427：1臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第31頁礦物質(zhì)鉀：1.0mmol/Kg.d（2-2.5g/d）

鈉：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)鈣:1.5~2.0g/d(總攝入量)磷：600~1000mg/d鐵:極低蛋白飲食+EAA或KA/EAA （長久素食者需補充）微量元素:不推薦常規(guī)補充

CRF時:Zn、Se、高尿銅、鋁中毒慢性腎衰病人營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第32頁維生素水溶性：

VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）

VitB12和葉酸：無需補充

VitC：30~50mg/d(不宜

60mg/d)脂溶性：

VitA、E、K：無需補充

VitD：起始為0.25μgqd或qod,逐步增量慢性腎衰病人營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第33頁

低蛋白飲食+

EAA

療法

滿足機體對EAA需要利用尿素氮合成NEAA

糾正

EAA/NEAA百分比失衡預(yù)防營養(yǎng)不良形式：口服或靜脈臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第34頁α-酮酸

本身不含氮，不會造成氮潴留，有延緩病程發(fā)展可能

與氨生成EAA，增加尿素氮再利用含鈣鹽，有利于糾正鈣磷代謝紊亂可與透析療法相結(jié)合對食物中EAA含量選擇要求放寬臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第35頁低蛋白飲食+α-酮酸①減輕氮質(zhì)血癥，改進代謝性酸中毒；②補充機體所缺必需氨基酸，改進蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗，改進糖代謝；④提升脂酶活性，改進脂代謝；⑤降低高血磷，改進低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進；⑥降低蛋白尿排泄，延緩CKD進展。臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第36頁

合理低蛋白飲食治療方案：適量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量熱卡(30-35kcal/kg/d）各種必需營養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)

發(fā)揮低蛋白飲食療效，防止?fàn)I養(yǎng)不良預(yù)防病人營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第37頁食譜舉例（蛋白質(zhì)40克）

早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麥淀粉土豆泥餅(麥淀粉50克，土豆50克)。

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡蘿卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸飯(大米100克)。

加餐：蘋果200克。

晚餐：燜麥淀粉面條(麥淀粉150克)，雞蛋炒西紅柿(雞蛋1個，西紅柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜萵筍絲(萵筍100克)，黃瓜片湯(黃瓜50克)。

全日烹調(diào)油25-30克，鹽低于3克。

熱能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白質(zhì)46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。

臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第38頁維持性血透病人營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第39頁血透病人營養(yǎng)不良原因㈠：厭食：尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟原因、食物不可口、胃腸功效紊亂等基礎(chǔ)疾病：干擾蛋白質(zhì)/能量代謝、高分解代謝透析：促進凈蛋白分解、蛋白合成及濾器經(jīng)常重復(fù)使用加重AA

和Alb丟失（每次HD丟失氨基酸10-12g,蛋白質(zhì)1-3g）臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第40頁血透病人營養(yǎng)不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉釋放AA）

透析膜生物相容性透析不充分：

與蛋白分解率、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解代謝、營養(yǎng)情況相互影響，與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)其它分解代謝原因：

透析液組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其它營養(yǎng)素（水溶性Vit、肉毒堿）丟失臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第41頁蛋白質(zhì)

1.2~1.4g/kg?d（按理想體重計）高生物效價蛋白質(zhì)≥50%

<1.2g/kg?d營養(yǎng)不良危險性

血透病人營養(yǎng)ESPEN臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第42頁能量隨體育活動而需求量與瘦體群改變相關(guān)

高代謝情況（感染、手術(shù)）需求量≥35kcal/kg?d（非蛋白）血透病人營養(yǎng)ESPEN臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第43頁水、電解質(zhì)液體攝入量：500~800+尿量（ml）

Na+:<60~100mEq/d(3.56gNaCl)

K+:≤1mEq(0.026g)/kg?d（2~2.5g/d）

干擾原因：代謝性酸中毒、高代謝

應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等

Ca2+:1000~1500mg/d

P3+:17mg/kg理想體重（800~1000mg/d）血透病人營養(yǎng)臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)專家講座第44頁維生素

VitC：30~60mg/d

VitB6：10~20mg/d葉酸：1mg/d25mg/d