肺炎總論專題知識(shí)

肺炎總論專題知識(shí)肺炎總論專題知識(shí)第1頁(yè)發(fā)病率：肺炎是一個(gè)常見(jiàn)病，多發(fā)病。我國(guó)每年約有250萬(wàn)例肺炎發(fā)生，125,000人因肺炎死亡。在各種病因中占第五位。

概述

OVERVIEWOFPNEUMONIA肺炎總論專題知識(shí)第2頁(yè)

機(jī)體防御（HOSTDEFENCE）

正常情況下因?yàn)楹粑婪烙鶛C(jī)能如支氣管內(nèi)纖毛運(yùn)載系統(tǒng)及肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞作用使隆突下呼吸道處于無(wú)菌狀態(tài)。許多原因能夠損傷這些防御機(jī)能和人體免疫力，使病原菌乘虛而入抵達(dá)下呼吸道，造成使肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，及細(xì)胞侵潤(rùn)。

肺炎總論專題知識(shí)第3頁(yè)

病原體變遷人口老齡化、吸煙醫(yī)院取得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診療困難不合理使用抗生素造成細(xì)菌耐藥性增加個(gè)別人群貧困化加劇伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功效低下發(fā)病率及病死率高發(fā)原因肺炎總論專題知識(shí)第4頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸肺炎總論專題知識(shí)第5頁(yè)CLASSIFICATION分類肺炎總論專題知識(shí)第6頁(yè)一病因?qū)W分類（etiology）

細(xì)菌性肺炎80%Bacterialpneumonia病毒viruspneumonia支原體mycoplasma，衣原體，真菌fungus.Allergic，chemicalandradiopneumonia肺炎總論專題知識(shí)第7頁(yè)間質(zhì)性肺炎interstitialpneumonia小葉性肺炎lobulosepneumonia大葉性肺炎lobarpneumonia二解剖學(xué)分類（anatomicsite）肺炎總論專題知識(shí)第8頁(yè)大葉性肺炎肺炎總論專題知識(shí)第9頁(yè)間質(zhì)性肺炎肺炎總論專題知識(shí)第10頁(yè)小葉性肺炎肺炎總論專題知識(shí)第11頁(yè)

小區(qū)取得性肺炎（CAP）

community-acquiredpneumonia醫(yī)院取得性肺炎（HAP）hospitalacquiredpneumonia三按感染場(chǎng)所分類Infectiveplace肺炎總論專題知識(shí)第12頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀改變大，可輕可重，決定于病原體和宿主狀態(tài)。體征：肺實(shí)變體征胸腔積液體征肺炎總論專題知識(shí)第13頁(yè)診斷肺炎總論專題知識(shí)第14頁(yè)確定肺炎診療

首先必須把肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)分開(kāi)來(lái)。上下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸片檢驗(yàn)可判別。必須把肺炎與其它類似肺炎疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。如肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤(rùn)。肺炎總論專題知識(shí)第15頁(yè)評(píng)定嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要原因：

局部炎癥程度肺部炎癥播散全身炎癥反應(yīng)程度肺炎總論專題知識(shí)第16頁(yè)重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療肺炎總論專題知識(shí)第17頁(yè)重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)（次要標(biāo)準(zhǔn)）R>30次/分PaO2/FiO2<250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl)白細(xì)胞降低4.0×109/l血小板降低＜10.0×109/l低體溫T＜36低血壓，需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者能夠診療肺炎總論專題知識(shí)第18頁(yè)確定病原體

痰經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎總論專題知識(shí)第19頁(yè)治療

肺炎總論專題知識(shí)第20頁(yè)

抗感染治療是肺炎治療最主要步驟經(jīng)驗(yàn)治療：依據(jù)當(dāng)?shù)赜?、本單位流行病學(xué)資料選擇抗生素抗病原體治療：依據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取體外敏感抗生素。肺炎總論專題知識(shí)第21頁(yè)患病環(huán)境不一樣選擇抗生素也不一樣青年、無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等老年、有基礎(chǔ)疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類、碳青霉烯類等肺炎總論專題知識(shí)第22頁(yè)重癥肺炎治療首先選取廣譜抗生素足量、聯(lián)適用藥CAP:常見(jiàn)大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類任何一個(gè)，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。肺炎總論專題知識(shí)第23頁(yè)抗生素用藥48~72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)定肺炎總論專題知識(shí)第24頁(yè)癥狀無(wú)改進(jìn)主要原因

藥品未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥

特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因如免疫抑制非感染性疾病誤診為肺炎藥品熱肺炎總論專題知識(shí)第25頁(yè)預(yù)防

加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。降低危險(xiǎn)原因如吸煙、酗酒等。應(yīng)用流感或肺炎疫苗：老年人、有基礎(chǔ)疾病者或免疫抑制者。肺炎總論專題知識(shí)第26頁(yè)肺炎球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia

肺炎總論專題知識(shí)第27頁(yè)肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引發(fā)肺葉或肺段急性滲出性炎性實(shí)變病變。占CAP半數(shù)。Clinicalsymptoms：highfever,chill,cough,sputumwithblood（rustsputum）andchestpain。發(fā)病以冬天及春天為多,多見(jiàn)于青壯年，多發(fā)于男性，輕型者多。起病急,病程短，但因抗菌藥品廣泛使用，使本病起病和癥狀均不經(jīng)典。概述肺炎總論專題知識(shí)第28頁(yè)病原體特征:革蘭氏陽(yáng)性球菌，涂片上呈成雙，成鏈狀排列。個(gè)別有毒力肺炎球菌含有一層莢膜，可抵抗白細(xì)胞吞噬；莢膜由高分子多聚糖組成，含有抗原性，有86個(gè)血清型，40—70%正常人上呼吸道常存有肺炎球菌，有一個(gè)別含有毒力，在一定情況下，一定誘因就易發(fā)病。病因發(fā)病機(jī)理（一）肺炎總論專題知識(shí)第29頁(yè)病因發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行?；颊叱榻】登鄩涯昱c嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺點(diǎn)患者易患。肺炎總論專題知識(shí)第30頁(yè)病因發(fā)病機(jī)理（三）肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引發(fā)原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對(duì)組織侵襲作用。莢膜刺激引發(fā)肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出，含菌滲出液經(jīng)過(guò)Cohn孔向肺中央個(gè)別擴(kuò)展,甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。病變始于肺外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引發(fā)滲出性胸膜炎。肺炎總論專題知識(shí)第31頁(yè)病理Pathology

充血期（1~2天）紅肝變期（3~4天）灰肝變期（5~6天）消散期 （7天~）肺炎總論專題知識(shí)第32頁(yè)充血水腫期：肺泡壁毛細(xì)血管充血、水腫。肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出，并含有少許紅、白細(xì)胞。肺炎總論專題知識(shí)第33頁(yè)紅色肝變期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)大量纖維素和紅、白細(xì)胞。肺炎總論專題知識(shí)第34頁(yè)灰色肝變期：肺泡腔內(nèi)大量纖維素滲出，肺泡壁毛細(xì)血管受擠壓，紅細(xì)胞已大部溶解消失。相鄰肺泡中纖維素經(jīng)過(guò)kohn's孔相連。肺炎總論專題知識(shí)第35頁(yè)吸收消散期：中性粒細(xì)胞大部變性、崩解，纖維素溶解，肺泡壁毛細(xì)血管重新開(kāi)放。肺炎總論專題知識(shí)第36頁(yè)Lobarorsegment-lobardistribution

未使用抗生素時(shí)代，感染多快速擴(kuò)散至整個(gè)肺葉，因?yàn)槿~間胸膜存在，普通局限于一葉，舊稱大葉性肺炎（Lobarpneumonia）。嚴(yán)重者可侵犯一個(gè)以上肺葉。

現(xiàn)在因?yàn)閷?duì)高熱病人早期使用抗生素，病變及時(shí)被遏止，普通不形成大葉性肺炎，往往形成Segmentlobarpneumonia。2．Disease’course

病變特點(diǎn)是滲出性炎癥，肺炎球菌致病性主要是它對(duì)組織侵襲力，而不在毒素作用，沒(méi)有組織破壞。不留纖維瘢痕。病理轉(zhuǎn)歸肺炎總論專題知識(shí)第37頁(yè)

Highfever，Continuedfever，fevermaintainedat39—40℃，continuousforseveraldaysorweekswithdailyvariationlessthan1℃。假如體溫退后再發(fā)生寒戰(zhàn)，高熱，應(yīng)考慮并發(fā)癥出現(xiàn)如：膿胸，心包炎等

胸痛（Pleuralpain）特點(diǎn)：①刺痛

②咳嗽，深吸氣加重

③病者臥減輕

④可有放射痛肺上葉局部胸膜肺下葉炎癥累及膈胸膜中心

臨床表現(xiàn)（癥狀）肺炎總論專題知識(shí)第38頁(yè)臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation經(jīng)典癥狀typicalsymptomsCoughexpectoration:Coughnotproductingsputum→thinsputum→rustsputum→粘稠膿性痰thickpurulentsputum→thinyellowsputum。肺炎總論專題知識(shí)第39頁(yè)Sign體征全身體征熱病面容，呼吸淺速,單純庖疹發(fā)紺對(duì)應(yīng)受損臟器體征心率快心律不整心音改變。黃疸頸靜脈怒張。微循環(huán)障礙呼吸系統(tǒng)肺炎總論專題知識(shí)第40頁(yè)Complications并發(fā)癥胸膜炎，膿胸，心包炎，心肌炎。肺炎總論專題知識(shí)第41頁(yè)WBC

20-30109/L,N>80%,maybenormalorlow痰和血細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)Chestradiography早期→肺紋理增多 實(shí)變期→大片致密陰影 消散期→陰影轉(zhuǎn)淡，消失試驗(yàn)室檢驗(yàn)LaboratoryFindings

肺炎總論專題知識(shí)第42頁(yè)大葉性肺炎X線表現(xiàn)肺炎總論專題知識(shí)第43頁(yè)大葉性肺炎X線表現(xiàn)肺炎總論專題知識(shí)第44頁(yè)大葉性肺炎吸收消散期肺炎總論專題知識(shí)第45頁(yè)診療Diagnosis

突發(fā)寒戰(zhàn)，稽留高熱，胸痛，咳嗽，鐵銹色痰，呼吸困難。病變側(cè)肺實(shí)變體征,試驗(yàn)室及胸片檢驗(yàn)

判別診療DifferentialDiagnosis

1肺結(jié)核

（以葉形分布浸潤(rùn)型肺結(jié)核）干酪性肺炎：病程長(zhǎng)，有結(jié)核中毒癥狀，肺上葉有空洞，密度不一侵潤(rùn)病灶，痰結(jié)核菌陽(yáng)性，PPD強(qiáng)陽(yáng)性。抗炎治療無(wú)效。

2急性肺膿腫肺炎總論專題知識(shí)第46頁(yè)3急性滲出性胸膜炎4肺癌lungcancer

5其它病原體所致肺炎(見(jiàn)后)

肺炎總論專題知識(shí)第47頁(yè)抗菌素治療：

普通護(hù)理，對(duì)癥治療1）退熱defervesce物理降溫，藥品降溫2）止痛acesodyne強(qiáng)痛定0.1im或可待因15mgpo3）呼吸困難者氧療4)支持治療：臥床休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱量及維生素，水分。處理并發(fā)癥治療Treatment

肺炎總論專題知識(shí)第48頁(yè)復(fù)習(xí)題一、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)臨床癥狀和體征二、肺炎解剖學(xué)分類三、CAP與HAP定義四、重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)五、肺炎球菌肺炎病理分期及臨床表現(xiàn)肺炎總論專題知識(shí)第49頁(yè)病例分析患者楊某，男，20歲，酗酒后遭雨淋，于當(dāng)日晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽可鐵銹色痰，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診：聽(tīng)診：左下肺大量濕羅音，觸診語(yǔ)