處方點評和藥物臨床應用評價專家講座

處方點評與藥品臨床應用評價吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會年04月25日1醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第1頁提要一.“處方點評”依據二.“處方點評”實施三.關于“專題處方點評”2醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第2頁一.“處方點評”依據3醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第3頁處方點評是依據《處方管理方法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求《處方管理方法》第四十四條要求：

醫(yī)療機構應建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時給予干預《處方管理方法》第四十五條要求了對“超常處方”監(jiān)管處罰方法：

無正當理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權4醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第4頁《處方管理方法》要求了“處方標準”：要求了：處方書寫規(guī)則處方內容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色要求了“處方評價表”以及處方評價與填表說明5醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第5頁

二.“處方點評”實施6醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第6頁（一）處方點評定位屬于“藥品使用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥品臨床使用適宜性進行評價

“藥品使用評價”概念：是連續(xù)、系統(tǒng)和標準化藥品應用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方、藥師調劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范，進行連續(xù)評價、干預和改進7醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第7頁

“藥品使用評價”目標：促進、優(yōu)化藥品治療確保藥品治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進藥品臨床應用正確、適宜防范藥源性疾病發(fā)生促進醫(yī)務人員或者患者采取優(yōu)化治療辦法加強醫(yī)務人員在藥品臨床使用中責仼感控制藥品治療費用，合理使用衛(wèi)生資源8醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第8頁處方點評（藥品使用評價）步驟應包含：確定職責任務確定評價范圍與目標建立藥品使用評價標準實施動態(tài)監(jiān)測、搜集數據數據分析反饋、干預、改進、公布點評結果及超常預警檢驗評定結果與后續(xù)追蹤改進情況9醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第9頁“處方點評與藥品使用評價”應注意幾個問題：須有醫(yī)院領導支持與委任要依據相關規(guī)章制度和技術規(guī)范相關要求要依靠廣大醫(yī)務人員支持與參加藥品使用評價關鍵是干預和連續(xù)改進對發(fā)覺問題、不宜過分強調“處罰”評價中不宜采取“藥品濫用”提法，宜采?。翰缓侠碛盟?、用藥不宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學調查分析評定10醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第10頁（二）處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質量”和“藥品臨床應用管理組成部分，是提升藥品治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥主要辦法要求：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應有組織實施辦法11醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第11頁處方點評醫(yī)院層面責任醫(yī)院應該組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調劑行為醫(yī)院應落實處方審核、調配、校對發(fā)藥和用藥交待相關要求，把規(guī)范調劑工作提升到是醫(yī)院領導層面責任，要在人力、物力提供支持對醫(yī)務人員進行連續(xù)合理用藥知織培訓與教育醫(yī)院應該制訂“處方開具和藥品調劑”連續(xù)改進與落實辦法12醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第12頁（三）處方點評組織管理負責領導和組織實施部門在院長領導下、詳細委托“藥事管理與藥品治療學委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織”負責領導組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務處科、門診部）和藥學部門

13醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第13頁要成立教授組以及教授組組員、職責任務在藥事管理組織下成立“處方點評教授組”組成人員：由醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等教授和管理部門領導組成教授組職責任務：提供指導、咨詢等技術支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評教授組裁定14醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第14頁處方點評由藥學部門詳細負責，應成立“處方點評小組”處方點評小組主要組員應是調劑藥師處方點評主要是調劑藥師職責處方點評中發(fā)覺用藥問題，也說明我們調劑工作缺點與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)覺不宜處方、干預與糾正15醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第15頁點評小組藥師資質：技術水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥品合理應用知識含有取得信息能力：含有取得新藥和臨床正確、適宜使用藥品新知識能力熟悉、并掌握相關藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗藥學專業(yè)技術職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其它醫(yī)療機構藥師以上

醫(yī)師也參加處方點評小組16醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第16頁（四）處方點評實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量＞1‰，點評總處方數＞100張／月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數，抽醫(yī)囑單＞1％，點評病例數＞30份病歷詳細抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定17醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第17頁處方點評詳細實施方法點評小組按已確定抽樣方法抽取處方或病歷門急診處方點評結果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據對用藥醫(yī)囑進行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可依據本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設計處方點評與填寫“處方點評工作表”應該真實反應本醫(yī)院臨床用藥實際情況18醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第18頁處方點評工作應堅持基本標準堅持科學、公正、實事求是標準處方點評要有完整書面統(tǒng)計，并要堅持客觀、準確標準每次處方點評后應有小結，并只少每年應進行一次較全方面總結對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調劑，應有醫(yī)療管理部門通知當事人及其所在科室藥學部門要十分關注本身存在不足、尤其是調劑工作中存在問題19醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第19頁按要求將點評中發(fā)覺問題上報上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中問題）上報藥學部門：對本部門存在問題與不足，應進行干預、糾正在藥學專業(yè)技術上，應為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術支持與咨詢20醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第20頁（五）處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方不合理處方包含：不規(guī)范；用藥不宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理方法》第二章“處方管理普通要求”相關事項未按《處方管理方法》附件1：“處方標準”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記相關內容調劑不規(guī)范，未按調劑流程進行操作21醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第21頁②用藥不宜處方，主要是指不合理用藥處方，包含：適應證、選取藥品與劑型、使用方法用量、給藥路徑、聯(lián)適用藥等不宜，無正當理由不首選國家基本藥品或價格較低藥、重復給藥等藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，尤其是弱勢群體和重點患者用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護和安全用藥教育22醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第22頁③超常處方含義與范圍主要是指：無正當理由、超出普通常規(guī)性用藥不正慣用藥現(xiàn)象包含：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫(yī)學依據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤未審核處方或雖發(fā)覺超常處方，但未進行干預，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害23醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第23頁（六）處方點評結果應用與連續(xù)改進點評目標在于連續(xù)改進，提升藥品治療質量點評結果要經藥學和醫(yī)療管理部門審核，并應進行后期處置定時公布處方點評結果、通報不合理用藥情況依據處方點評發(fā)覺問題，進行綜合分析評價，提出改進提議，并向兩個委員會匯報及時發(fā)覺與預防藥品或用藥中可能發(fā)生隱患24醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第24頁點評結果處置程序

點評結果審核后→匯報兩個委員會→兩個委員會制訂改進辦法→責成醫(yī)療管理部門和相關科室改進處方點評結果應該納入醫(yī)院評價標準和醫(yī)師、藥師考評指標體系醫(yī)院要建立相關奨懲制度，處方點評結果應該納入相關科室及其人員績效考評指標

25醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第25頁（七）關于“專題處方點評”目標：對臨床用藥中存在缺點與不足，尋找規(guī)律性問題、提出改進對策，提升臨床用藥質量，促進藥品合理應用，節(jié)約衛(wèi)生資源。其實質是臨床用藥研究專題點評選題：可按某類或某一藥品、或者某一疾病用藥為中心，進行調研與專題點評要重視超藥品說明書用藥問題，應有要求要求三級醫(yī)院要實施“專題點評”，提議二級醫(yī)院也應學會和開展“專題處方點評”26醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第26頁應依據藥事管理和藥品臨床應用管理現(xiàn)實狀況和存在問題，確定“專題處方點評”范圍與內容專題點評內容以：國家基本藥品、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥品、輔助治療藥品、繳素類藥品，以及圍手術期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢驗、處方點評等工作中發(fā)覺問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等一些用藥風險高或有潛在用藥風險藥品較易發(fā)生用藥問題特殊人群27醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第27頁建立標準：正確用藥評價指標(利用循證醫(yī)學)使用：適宜用藥適應證，無禁忌癥選擇：選取適宜藥品劑量：適宜劑量、使用間隔時間及療程適宜給藥路徑與給藥方法，尤其是注射劑相互作用：無藥品之間、藥品與食物、藥品與飲料間相互作用28醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第28頁重點監(jiān)控項目抗菌藥品血液制品單獨使用靜脈營養(yǎng)制劑中藥注射輔助治療藥品激素類圍手術期用藥腫瘤患者超說明書用藥29醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第29頁輕易發(fā)生問題高風險藥品使用頻率高、用量大藥品嚴重ADR發(fā)生率高藥品治療窗窄藥品價格昂貴藥品抗菌藥品（預防、治療）高風險藥品高危患者用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切藥品一些復方制劑30醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第30頁關注輕易發(fā)生問題特殊人群老年患者兒童尤其是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功效損害患者腎功效損害患者高危患者用藥器官移植患者抗凝治療患者高過敏患者其它31醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第31頁藥品應用評價步驟確立職責任務處方、用藥醫(yī)囑用藥調查確定評價范圍與目標建立藥品使用評價標準、設定目標實施動態(tài)監(jiān)測、搜集數據并整理結果數據分析反饋結果、干預、通報（超常預警）與制訂行動計劃檢驗評定結果與后續(xù)追蹤32醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第32頁處方、用藥醫(yī)囑用藥調查確定評價范圍和目標按藥品來確定按疾病或人群臨床反應和患者投訴……確定可能存在藥品使用問題調查方法利用ABC/DDD分析、用藥調查嚴重ADR匯報嚴重ME匯報33醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第33頁建立標準評價正確用藥指標(利用循證醫(yī)學)使用：正確藥品適應證，無禁忌癥選擇：適合臨床癥狀藥品劑量：適合于臨床適應證劑量、間隔時間及療程給藥路徑(尤其是注射給藥)相互作用：無藥品之間、藥品與食物或飲料之間：包含準備使用藥品步驟應用：包含調配和用藥步驟患者教育(書面指導和口頭指導)監(jiān)測用藥(試驗室檢驗)患者治療結果(血糖,糖化血紅蛋白)藥學部門管理指標(正確支出,記賬)34醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第34頁設定目標建立指標：按臨床治療指南，確定藥品使用是否正確依照指標設定預計目標，如：醫(yī)院抗菌藥品使用率50％病房（區(qū)）藥品抗菌藥品占百分比為60％門診處方藥品中抗菌藥品占百分比為20％90%包括3代頭孢菌素處方是用于重癥感染等35醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第35頁“阿米卡星”藥品應用評價（DUC）數據表

（1）患者基本情況（能夠有很多患者）參考案例患者編號1234數據搜集者姓名患者表格編號診療年紀性別體重治療時間標準（指標)36醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第36頁“阿米卡星”藥品應用評價（DUC）數據表

（2）用藥指證用藥指征閾值是/否是/否是/否是/否平均值1.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥革蘭氏陰性菌引發(fā)嚴重感染2.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥嚴重院內革蘭氏陰性菌引發(fā)嚴重感染3.聯(lián)合使用抗假單胞青霉素治療嚴重假單胞桿菌感染37醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第37頁“阿米卡星”藥品使用評價（DUC）數據表

（3）治療過程指標治療過程指標

閾值是/否是/否是/否是/否平均值4.在治療前或治療開始二十四小時內取得血清肌酐樣本5.依據理想體重給予負荷劑量7.5mg/kg（IV/IM）6.天天按理想體重給予天天15mg/kg維持劑量（腎功效不全者除外）7.換用慶大霉素、妥布霉素或其它細菌培養(yǎng)敏感較為廉價或更為適當藥品38醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第38頁“阿米卡星”藥品應用評價（DUC）數據表

（4）治療結果指標治療結果指標閾值是/否是/否是/否是/否平均值8.患者醫(yī)療統(tǒng)計顯示癥狀改進9.72小時內體溫降至正常39醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第39頁萬古霉素DUE指標和評價標準適應證

適合用于耐藥革蘭陽性菌所致嚴重感染，尤其是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者嚴重革蘭陽性菌感染粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者40醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第40頁注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏患者不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)性經驗用藥；局部用藥本類藥品具一定腎、耳毒性，用藥期間應定時復查尿常規(guī)與腎功效，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應監(jiān)測聽力有用藥指征腎功效不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應依據腎功效減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程普通不超出14天萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應防止應用，確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳應防止將本藥品與各種含有腎毒性藥品適用與麻醉藥適用時，可能引發(fā)血壓下降，必須適用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓41醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第41頁

以下情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道病原微生物消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關腹瀉首選治療藥不宜選取于常規(guī)治療或預防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）常規(guī)預防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預防用藥腎功效不全患者對β-內酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染局部使用或沖洗用42醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第42頁美國應用萬古霉素適應證治療耐β-內酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴重感染對β-內酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染危重病人對甲硝唑治療無效抗生素相關性腹瀉或病情嚴重危及生命者按美國心臟學會推薦，用于有并發(fā)細菌性心內膜炎高危原因一些手術，而且患者對β-內酰胺類抗生素過敏者預防用藥在MRSA或MRSE檢出率高醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥。43醫(yī)學資料處方點評和藥物臨床應用評價專家講座第43頁環(huán)丙沙星DUE指標和評價標準(1)指標 目標復雜、慢性、或復發(fā)泌尿系統(tǒng)感染