個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座

個性化腸外營養(yǎng)配方制訂個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第1頁◆腸外營養(yǎng)成份：無菌無熱原氮源氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入◆目標(biāo)：使病人在無法正常進(jìn)食情況下仍能夠維持營養(yǎng)情況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒能夠繼續(xù)生長、發(fā)育，營養(yǎng)物質(zhì)提供能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝能量、體力活動能量和食物特殊動力作用需要能量腸外營養(yǎng)基本原理個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第2頁美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)創(chuàng)始人按國際規(guī)范，全國大會正式匯報或雜志發(fā)表論文為創(chuàng)始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年會上有正式匯報文摘發(fā)表SurgicalForum（外科論壇-文摘匯編）即使是以動物研究為主美國依然以1967年Dudrick創(chuàng)始人美國為起點(diǎn)文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“l(fā)ong-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第3頁營養(yǎng)支持在中國快速發(fā)展年---臨床應(yīng)用量快速增多年---大約1600000患者接收PN（PN:EN10:1）160000患者接收EN年---大約2400000患者接收PN（PN:EN8:1）300000患者接收ENIMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算總量、6天量為一例）個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第4頁誰該接收腸外營養(yǎng)支持腸功效障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量小腸瘺有增加機(jī)會性感染可能情況為相對禁忌癥

蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，,63個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第5頁制訂PN配方標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢醫(yī)生要了解全部營養(yǎng)液規(guī)格、劑型等成份要讓護(hù)士操作方便，目標(biāo)是降低污染不能追求高營養(yǎng)，防止肝腎功效損害個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第6頁制訂PN配方要考慮原因液體入量

能量需求

輸注路徑（PV？CV?）

臟器功效（心、肺、肝、腎）

代謝狀態(tài)（原發(fā)?。┳儜B(tài)反應(yīng)

配伍禁忌

制劑穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第7頁總?cè)肓糠峙淅?0Kg3000ml/d治療水：抗菌素+NS

保肝藥+GNS800ml

升壓藥+NS

糾正低蛋白：補(bǔ)充膠體600ml

營養(yǎng)液容量1600ml需要CV個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第8頁正常人體能量需求◆正常人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kg·d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/Kg·d）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:體重，Kg；H:身高，cm；A：年紀(jì)，歲）能量需求=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激因子◆患者間接能量測定儀“拇指法則”：20-35kcal/Kg·d個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第9頁CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入路徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN能夠不能夠CV和PV營養(yǎng)區(qū)分個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第10頁臟器功效正常時PN處方基本設(shè)計水入量：40-60ml/kg·d；能量：CV20-35kcal/kg·dPV15-20kcal/kg·d能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkg·d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第11頁腸外營養(yǎng)需要各種必須營養(yǎng)素水蛋白質(zhì)：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亞油酸、亞麻酸水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、B12、C，煙酸、葉酸、泛酸、生物素脂溶性維生素：維生素A、D、E、K電解質(zhì)：鈉鉀鈣鎂氯磷微量元素：鐵鋅銅鉻錳硒鉬氟碘個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第12頁三大營養(yǎng)素--糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50-60%能量（1g=3.4kcal）脂肪約占機(jī)體供給總能量40-50%（1g=9.3kcal）蛋白質(zhì)供能百分比約占總能量10-15%對臨床病人行營養(yǎng)支持時，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第13頁平衡氨基酸概念概念：以營養(yǎng)為目標(biāo)氨基酸制劑應(yīng)含有血液中各種氨基酸，且相互百分比亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸總氮量必須充分滿足機(jī)體需要混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸各種氨基酸之間量符合國際公認(rèn)模型必須氨基酸40-50%，非必須氨基酸50-60%個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第14頁類型特點(diǎn)特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA百分比不平衡氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1樂凡命（華瑞）：綠安?三菱制藥（廣州）：凡命第四代從營養(yǎng)型→治療型依據(jù)不一樣疾病或年紀(jì)情況下氨基酸譜改變特點(diǎn)而設(shè)計肝用：安平、肝安15AA、綠肝安?腎用：腎安、綠參安?感染創(chuàng)傷用：綠支安?小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）氨基酸制劑發(fā)展個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第15頁腸外營養(yǎng)中氨基酸合理供給沒有至輕度應(yīng)激（正常/基礎(chǔ)氮需要）中度應(yīng)激（中等氮增加需要）嚴(yán)重應(yīng)激（高度氮需要）0.15g氮/（Kg·d）0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/（Kg·d）1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/（Kg·d）1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第16頁氨基酸●支鏈氨基酸

-亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸-主要在骨骼肌代謝-在肝性腦病中含有特殊作用個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第17頁谷氨酰胺（GLN）體內(nèi)最豐富游離氨基酸在細(xì)胞外液中，占游離氨基酸25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸60%主要存在于骨骼肌中極少百分比游離谷氨酰胺存在于血漿中體內(nèi)濃度最主要游離氨基酸蛋白質(zhì)合成前體（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成前體）快速增殖細(xì)胞主要代謝燃料（腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第18頁谷氨酰胺下降原因創(chuàng)傷引發(fā)器官間谷氨酰胺流動肌肉和肺脹谷氨酰胺外流加速谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到：胃腸道→修復(fù)損傷胃腸道黏膜免疫細(xì)胞→促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖腎臟→調(diào)整酸堿平衡谷氨酰胺水平下降后果·肌肉蛋白降解·連續(xù)分解代謝狀態(tài)·腸道粘膜通透性增加·腸道細(xì)菌和毒素移位·免疫功效受損·免疫機(jī)能下降個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第19頁谷氨酰胺在患者中應(yīng)用降低患者死亡率

RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed

降低患者感染并發(fā)癥發(fā)生率

Griffiths,etal.NutritionNovak&Heylandetal.CritCareMedDaureaA.De-souza,etal.CritCareMed

縮短患者住院時間（LOS）

Novak&Heylandetal.CritCareMedDaureaA.De-souza,etal.CritCareMed個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第20頁糖類-葡萄糖必須氨基酸缺乏：皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂肪肝和免疫功效受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷低磷血癥：降低組織氧合作用碳水化合物氧化飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功效障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適合經(jīng)周圍靜脈個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第21頁脂肪-1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪、糖和電解質(zhì)經(jīng)過皮下輸入進(jìn)行腸外營養(yǎng)，不過這種方法實(shí)在是太疼了。脂肪乳作用：-作為必須脂肪酸起源-作為能量起源組成：-油脂-卵磷脂（乳化劑）-甘油（滲透壓調(diào)整劑）個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第22頁卵磷脂是脂肪乳中乳化劑個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第23頁亞油酸52%亞麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%長鏈脂肪乳劑脂肪酸譜個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第24頁脂肪乳發(fā)展PH值：6.5-8.8滲透壓：272mOsm/L第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑1987結(jié)構(gòu)脂肪乳最正確能源SMOF平衡脂肪乳

1961瑞典1976美國英脫利匹特標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳1984MCT/LCT1998魚油1995橄欖油個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第25頁血液細(xì)胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoAβ-氧化CPT載脂蛋白線粒體LCFA和MCFA進(jìn)入線粒體代謝路徑LCT=長鏈脂肪乳CoA=輔酶AMCT=中鏈脂肪乳FFA-CoA=脂酰輔酶ALPL=脂蛋白酯酶CPT=肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶LCFA=長鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第26頁長鏈脂肪乳-水解和供能過程個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第27頁中/長鏈脂肪乳-水解和供能過程個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第28頁結(jié)構(gòu)脂肪乳-水解和供能過程個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第29頁結(jié)構(gòu)脂肪乳個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第30頁不一樣脂肪乳-水解供能模式圖STG個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第31頁魚油脂肪乳富含ω-3多不飽和脂肪酸含有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用含有抑炎潛在作用含有藥理作用ω-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等。EPA含有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒張血管特征DHA還是人體大腦脂質(zhì)主要組成部分，對智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性作用個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第32頁魚油有效阻斷過分炎癥反應(yīng)個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第33頁2：1-4：1是最正確ω-3和ω-6脂肪酸輸入百分比個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第34頁魚油臨床益處個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第35頁橄欖油脂肪乳劑個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第36頁SMOF脂肪乳劑20%乳劑含豆油30%椰子油30%橄欖油25%魚油15%ω-6：ω-3=2.5:1抑炎和致炎作用處于平衡狀態(tài)個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第37頁脂肪乳穩(wěn)定性個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第38頁微量營養(yǎng)素電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種維生素：水溶性9種脂溶性4種個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第39頁不可或缺關(guān)注：電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量-2500ml。電解質(zhì)日需要：電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第40頁不可或缺關(guān)注：維生素▲調(diào)整物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功效方面發(fā)揮主要作用水溶性維生素（9種）每日一瓶脂溶性維生素（4種）每日一支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第41頁復(fù)方制劑：維生素B13.0mg維生素B23.6mg煙酰胺40mg維生素B64.0mg泛酸15mg生物素60μg葉酸0.4mg維生素B125.0μg甘氨酸300mg乙二胺四乙酸二鈉0.5mg對羥基苯甲酸甲酯0.5mg水溶性維生素（水樂維他）?：Soluvit?NWater-solubleVitaminforInjection維生素C應(yīng)該避光輸注，遇光變性后維生素C可變?yōu)辄S色甚至鐵銹色，不可再輸注。個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第42頁脂溶性維生素缺乏癥成份生理作用缺乏癥每日靜脈基本需要量Vit.A維持上皮細(xì)胞及視覺正常功效夜盲、不可逆性角膜改變（失明）、皮膚和粘膜角質(zhì)化1mgVit.D維持鈣和磷正常水平、牙齒骨骼生長佝僂病、骨軟化和骨質(zhì)疏松癥5μgVit.E抗氧化性、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整性紅細(xì)胞壞死、貧血、腦軟化10mgVit.K參加凝血酶原和其它凝血因子合成凝血時間延長、出血傾向、出血0.15mg生理作用、缺乏癥及基本需要量：個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第43頁脂溶性維生素注射液（成人）?：Fat-solubleVitaminInjection（Ⅱ）

（維他利匹特）?Vitalipid?NAdult復(fù)方制劑，其組分為：每10ml維生素A0.99mg維生素D25μg維生素E9.1mg維生素K10.15mg注射用大豆油1g注射用卵磷脂0.12g甘油（無水）0.22g注射用水加至10ml氫氧化鈉調(diào)PH值：約為8使用方法用量：成人和11歲以上兒童一日10ml在無菌條件下，加入脂肪乳注射液500ml內(nèi)，并在24小時內(nèi)用完。禁忌：與香豆素類抗凝藥適用注意事項(xiàng)：1.必須稀釋后靜脈滴注2.用前1小時內(nèi)配置，24小時內(nèi)用完。個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第44頁不可或缺關(guān)注：微量元素酶催化活性蛋白質(zhì)合成及其功效穩(wěn)定性神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運(yùn)動營養(yǎng)物質(zhì)代謝微量元素為機(jī)體正常代謝和功效活動所必須個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第45頁微量元素缺乏癥成份生理作用缺乏癥銅骨骼生長、血紅蛋白合成、免疫防御貧血、中性粒細(xì)胞降低、骨骼畸形鐵血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素系統(tǒng)成份貧血錳能量和脂肪代謝厭食、惡心、嘔吐鋅牙齒和骨骼生長、牙齒護(hù)理脫發(fā)和皮損、免疫缺點(diǎn)氟牙齒和骨骼生長、牙齒護(hù)理齲齒和骨質(zhì)疏松抵抗力減弱碘甲狀腺素合成甲狀腺功效減退硒抗氧化營養(yǎng)素、甲狀腺功效、免疫功效心肌病、骨骼肌病、指甲異常、大紅細(xì)胞癥、腫瘤風(fēng)險↑個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第46頁安達(dá)美?；Addamel?N滲透壓1900mOsm/kg·H2O復(fù)方制劑：氯化鉻（CrCl3·6H2O）53.3μg氯化銅（CuCL2·2H2O）3.4mg氯化鐵（FeCL3·6H2O）5.4mg氯化錳（MnCL2·4H2O）0.99mg鉬酸鈉（Na2MoO4·2H2O）48.5μg亞硒酸鈉（Na2SeO3·5H2O）105μg氯化鋅（ZnCL2）13.6mg碘化鉀（KI）166μg氟化鈉（NaF）2.1mg山梨醇（C6H14O6）3.0g個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第47頁磷生理作用1.參加骨質(zhì)形成2.以磷脂形式參加細(xì)胞膜組成3.參加機(jī)體能量代謝關(guān)鍵反應(yīng)：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷與許多代謝中酶活性相關(guān)5.凝血：凝血過程幾個主要步驟皆須在磷脂表面進(jìn)行個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第48頁低磷血癥臨床和生化改變1.神經(jīng)系統(tǒng)---腦電圖廣泛異常，傳導(dǎo)速度減慢等2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)---呼吸衰竭，心臟收縮壓減低，舒張壓增高3.血液系統(tǒng)---紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板功效障礙、溶血

白細(xì)胞趨化性、吞噬作用降低50%4.骨骼系統(tǒng)---骨質(zhì)吸收增加、骨痛、骨軟化等5.物質(zhì)代謝---異常葡萄糖代謝如糖耐量下降6.酸堿平衡---輕度酸中毒、尿酸化作用損害ZalmanSetalHypophosphatemaMedClinNAm1981.65（2）：393張興亞等全靜脈營養(yǎng)并發(fā)低磷血癥11例臨床分析中華外科雜志1985.20（4）：196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient.SurGynobste1981;148(3):448個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第49頁影響“全合一”制劑穩(wěn)定性原因袋子質(zhì)量PVC、EVA2.葡萄糖性質(zhì)，葡萄糖溶液（PH3.5-5.0）

標(biāo)準(zhǔn)上：濃度越高，越不穩(wěn)定！3.電解質(zhì)對脂肪乳劑穩(wěn)定性影響脂肪乳穩(wěn)定性取決于乳粒間靜電力

多價陽離子增多會造成乳粒間靜電斥力消失、乳粒聚集。是在兩個乳粒之間形成電橋作用，直接造成乳粒融合。4.光線

維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸光分解

維生素A、K、C光穩(wěn)定性差個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第50頁影響“全合一”制劑穩(wěn)定性原因5.溫度、PH影響：Kleinberge研究：電鏡下觀察22℃儲備脂肪滴出現(xiàn)破壞，4℃儲備脂肪滴1-2月后脂肪粒出現(xiàn)破壞國內(nèi)研究室溫32℃儲備48小時后PH值有改變，12小時有顆粒崩解。4℃儲備48小時后PH無改變David研究：MCT/LCT配置30小時穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時和12小時，出現(xiàn)藥理學(xué)不穩(wěn)定。MCT/LCT氧化更加快，不損壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，會更廣泛用于臨床FatPH值7-8之間，可降低水解影響個性化腸外營養(yǎng)配方的制專家講座第51頁配方內(nèi)加入陽離子量Na100mmol/L；K50mmol/L總陽離子<150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引發(fā)沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷鈉+2V甘

VTPNK+