外科新理念損傷控制

一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程損傷控制性手術(shù)是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)一個(gè)新理念。最早于1983年由美國(guó)學(xué)者Sone提出。現(xiàn)在，歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治標(biāo)準(zhǔn)。它不一樣于常規(guī)手術(shù)，也不一樣于普通急診手術(shù)。

外科新理念損傷控制第1頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程其實(shí)質(zhì)就是對(duì)危重創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)：采取簡(jiǎn)單有效而損傷較小應(yīng)搶救命手術(shù)處理致命性損傷；外科新理念損傷控制第2頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程經(jīng)深入復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其關(guān)鍵是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。外科新理念損傷控制第3頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程損傷控制性手術(shù)理念起源能夠追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)初Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷主要治療辦法。外科新理念損傷控制第4頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1955年以后，伴隨外科技術(shù)進(jìn)步，加之文件報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。外科新理念損傷控制第5頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐步取得認(rèn)可，并在一些嚴(yán)格適應(yīng)癥病人中取得很好效果。Feliciano等在1981年采取該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血病人，存活率達(dá)90%。外科新理念損傷控制第6頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1983年Stone等指出，在大出血病人，凝血功效障礙是預(yù)后不佳主要原因，此時(shí)應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功效障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。外科新理念損傷控制第7頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1993年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)創(chuàng)傷治療小組制訂了腹部貫通傷病人“損傷控制”操作規(guī)范，包含控制出血后快速結(jié)束手術(shù)，連續(xù)主動(dòng)ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文件中“損傷控制性手術(shù)”首次報(bào)道。外科新理念損傷控制第8頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1997年，Rotondo等對(duì)過(guò)去20年來(lái)采取“損傷控制”標(biāo)準(zhǔn)治療肝損傷文件進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；外科新理念損傷控制第9頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程二者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。因?yàn)榧韧R床實(shí)踐中，這群極危重病人存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其標(biāo)準(zhǔn)仍逐步取得認(rèn)可。外科新理念損傷控制第10頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了深入深化。Gawande于年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中實(shí)際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重下肢，處理?yè)p破腸管外置造口，對(duì)其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國(guó)美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運(yùn)返回美國(guó)。外科新理念損傷控制第11頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程傷后36h，傷員達(dá)美國(guó)WalterReed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他取得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念結(jié)果。外科新理念損傷控制第12頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程所以，“損傷控制”能夠了解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展；又控制手術(shù)本身帶來(lái)?yè)p傷，保留傷員生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。外科新理念損傷控制第13頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變基礎(chǔ)是大量失血，所以Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”概念，即病人生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終造成機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變，是了解損傷控制性手術(shù)基礎(chǔ)。外科新理念損傷控制第14頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

外科新理念損傷控制第15頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變1、低溫

因?yàn)槭軗p機(jī)體產(chǎn)能降低，開(kāi)腹后大量熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生輕易忽略手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等步驟，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。

外科新理念損傷控制第16頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變體溫過(guò)底將造成：（1）全身細(xì)胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量降低；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧釋放；

外科新理念損傷控制第17頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變（5）影響凝血功效。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。外科新理念損傷控制第18頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人體溫丟失，發(fā)覺(jué)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)體溫丟失量最少為4.6℃。故他們認(rèn)為快速終止剖腹手術(shù)主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功效。外科新理念損傷控制第19頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變2、凝血障礙

各種原因均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人凝血功效，尤其是體溫過(guò)低病人，機(jī)體凝血過(guò)程各步驟都受到不良影響。37℃時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)凝血功效測(cè)定，不能反應(yīng)低溫病人實(shí)際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長(zhǎng)。外科新理念損傷控制第20頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變研究發(fā)覺(jué)，低溫時(shí)血漿中血栓素水平降低。對(duì)溫度敏感絲氨酸脂酶活性降低，血小板功效障礙及內(nèi)皮功效異常，從而影響凝血功效；低溫對(duì)纖容過(guò)程亦有一定影響。另外，大量輸血、輸液后稀釋反應(yīng)引發(fā)血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子降低，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。外科新理念損傷控制第21頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變3、代謝性酸中毒

嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛組織間滲液造成全身組織發(fā)生嚴(yán)重且連續(xù)低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無(wú)氧狀態(tài)過(guò)渡，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物造成代謝性酸中毒。這種“細(xì)胞供養(yǎng)不足（cellhypoxia）與“細(xì)胞氧合不良（celldysoxia）”不一樣，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細(xì)胞水平微循環(huán)氧分流不足，沒(méi)有足夠氧供以維持有氧代謝。當(dāng)前普遍采取乳酸去除率作為復(fù)蘇成功指標(biāo)。外科新理念損傷控制第22頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷病理生理改變研究證實(shí)，在出血性休克病人，血乳酸去除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)后指標(biāo)。Abramson資料顯示，假如病人能夠在24小時(shí)內(nèi)去除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)去除存活率僅為14％。在過(guò)去5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超出600例損傷病人中均顯示乳酸去除率可作為極有價(jià)值預(yù)后指標(biāo)。外科新理念損傷控制第23頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證

大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人生理潛能臨近或到達(dá)極限時(shí)，才須采取損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證確實(shí)定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人損傷及生理情況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施。所以，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)關(guān)鍵。

外科新理念損傷控制第24頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證公認(rèn)適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征：（1）凝血障礙（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無(wú)生還希望）。（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。

外科新理念損傷控制第25頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（1）凝血障礙

臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血，試驗(yàn)室檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)血小板數(shù)量降低、功效受損，凝血酶降低，部分促凝血酶原激活時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)（>60s），凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)（>19s），出血時(shí)間（BT）延長(zhǎng)，凝血因子Ⅴ、Ⅷ降低，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）。

外科新理念損傷控制第26頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無(wú)生還希望）。體溫不升相關(guān)原因有很多，但開(kāi)腹手術(shù)中熱量丟失是最主要原因。低體溫引發(fā)心律失常、心輸出量降低、呼吸抑制、神志含糊和凝血障礙，極易造成MODS。

外科新理念損傷控制第27頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身組織連續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因，堿缺乏（BD）≥12～15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡敏感標(biāo)準(zhǔn)。上述3種原因相互影響，形成惡性循環(huán)，給傷員生命帶來(lái)巨大威脅。所以若要等到上述3項(xiàng)都到達(dá)極限指標(biāo)再?zèng)Q定采取損傷控制策略經(jīng)常為時(shí)已晚。當(dāng)有一項(xiàng)顯著異常即應(yīng)高度警覺(jué)，在手術(shù)前就要末雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開(kāi)腹在“見(jiàn)機(jī)行事”。外科新理念損傷控制第28頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證致命三聯(lián)征即使意義重大，但臨床決議過(guò)程卻要復(fù)雜得多，還要考慮很多原因。多數(shù)作者認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征某一二項(xiàng)，同時(shí)存在以下情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)：（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透?jìng)饪菩吕砟顡p傷控制第29頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（5）并發(fā)多臟器傷嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理次序；（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；外科新理念損傷控制第30頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開(kāi)放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；外科新理念損傷控制第31頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證（14）傷情嚴(yán)重且預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥1ml及或輸血量≥5000ml。類似指標(biāo)還能夠舉出一些，主要是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決議，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無(wú)力回天。外科新理念損傷控制第32頁(yè)四、損傷控制策略實(shí)施方法以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個(gè)階段。1、初步復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、有效控制出血可采取方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門(mén)靜脈）、側(cè)壁修補(bǔ)、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）。外科新理念損傷控制第33頁(yè)四、損傷控制策略實(shí)施方法控制污染可對(duì)破裂腸管進(jìn)行快速修補(bǔ)（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合，置管引流?？焖訇P(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開(kāi)3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。外科新理念損傷控制第34頁(yè)四、損傷控制策略實(shí)施方法2、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是：（1）恢復(fù)組織灌注；（2）充分呼吸支持，糾正低血氧癥；（3）復(fù)溫；（4）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥品、堿性藥品）；（5）糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。外科新理念損傷控制第35頁(yè)四、損傷控制策略