房室肥大心肌缺血

房室肥大心肌缺血房室肥大心肌缺血第1頁(yè)1.心房肥大atrialhypertrophy

正常竇性心律時(shí)，每個(gè)QRS波前都有一個(gè)P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波能夠雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12房室肥大心肌缺血第2頁(yè)心房肥大示意圖房室肥大心肌缺血第3頁(yè)①右心房肥大

rightatrialhypertrophy②左心房肥大

leftatrialhypertrophy③雙心房肥大

biatrialhypertrophy房室肥大心肌缺血第4頁(yè)右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱(chēng)為肺型P波。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病和一些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

房室肥大心肌缺血第5頁(yè)左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增寬，時(shí)間≥0.11sec；常伴有顯著切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見(jiàn)于二尖瓣病變，稱(chēng)為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回房室肥大心肌缺血第6頁(yè)雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時(shí)間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回房室肥大心肌缺血第7頁(yè)2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy房室肥大心肌缺血第8頁(yè)心室肥大示意圖房室肥大心肌缺血第9頁(yè)（一）左心室肥大房室肥大心肌缺血第10頁(yè)左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第11頁(yè)左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第12頁(yè)左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第13頁(yè)（二）右心室肥大房室肥大心肌缺血第14頁(yè)左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第15頁(yè)右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6房室肥大心肌缺血第16頁(yè)右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重癥可 ＞1.2mV） ③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見(jiàn) 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第17頁(yè)右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第18頁(yè)右心室肥大rightventricularhypertrophy（５）一些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，可引發(fā)嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5房室肥大心肌缺血第19頁(yè)雙側(cè)心室肥大biventricularhypertrophy

（1）相互抵消電壓正常化

QRS波群電壓正常，僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變。（2）僅顯示一側(cè)心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)。右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大。（3）分別展現(xiàn)左心室及右心室肥大表現(xiàn)?，F(xiàn)有左室高電壓，又有右室高電壓（如RV5+SV1≥4.0mv，同時(shí)RV1≥1.0mv）。V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第20頁(yè)*右房擴(kuò)充房室肥大心肌缺血第21頁(yè)*左房擴(kuò)充房室肥大心肌缺血第22頁(yè)*左心室肥大1房室肥大心肌缺血第23頁(yè)*左心室肥大2房室肥大心肌缺血第24頁(yè)*右室肥厚1房室肥大心肌缺血第25頁(yè)*右室肥厚2房室肥大心肌缺血第26頁(yè)（四）心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction房室肥大心肌缺血第27頁(yè)

絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)，除臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性改變及其演變規(guī)律是確定診療和預(yù)計(jì)病情主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，伴隨時(shí)間推移在心電圖上可先后出現(xiàn)對(duì)應(yīng)心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血程度是不一樣，也可在不一樣部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。房室肥大心肌缺血第28頁(yè)（四）心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction冠狀循環(huán)coronarycirculation正常與異常冠狀動(dòng)脈造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography心肌缺血myocardialischemia心肌損傷myocardialinjury心肌梗死m(xù)yocardialinfarction房室肥大心肌缺血第29頁(yè)冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）房室肥大心肌缺血第30頁(yè)冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支房室肥大心肌缺血第31頁(yè)冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)

coronarycirculationandrelatedECGleads房室肥大心肌缺血第32頁(yè)心肌缺血myocardialischemia

當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量改變。在正常情況下，心室復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類(lèi)型心電圖改變。房室肥大心肌缺血第33頁(yè)心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

因?yàn)槿毖獋€(gè)別心肌復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最終心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡心電向量存在，使心內(nèi)膜個(gè)別心肌復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致，高聳對(duì)稱(chēng)性T波。缺血區(qū)房室肥大心肌缺血第34頁(yè)透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

因?yàn)樾募?fù)極次序逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反，對(duì)稱(chēng)性T波。缺血區(qū)房室肥大心肌缺血第35頁(yè)心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對(duì)稱(chēng)性高聳房室肥大心肌缺血第36頁(yè)心外膜下心肌缺血

T波對(duì)稱(chēng)性倒置房室肥大心肌缺血第37頁(yè)心肌缺血myocardialischemia

心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段改變或T波和ST段同時(shí)改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移ST段與R波夾角>90o①②③J房室肥大心肌缺血第38頁(yè)缺血臨床意義經(jīng)典心肌缺血（勞累型心絞痛），暫時(shí)性ST段壓低≥0.1mV和或T波倒置冠心病呈連續(xù)性ST段下移≥0.05mV和或T波低平或倒置。變異型心絞痛，暫時(shí)性ST段抬高，T波高聳房室肥大心肌缺血第39頁(yè)心肌缺血myocardialischemia

上述ST－T波改變只是非特異性心肌復(fù)極異常共同表現(xiàn)，亦可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂和藥品影響，應(yīng)依據(jù)臨床給予判別診療。房室肥大心肌缺血第40頁(yè)心肌損傷myocardialinjury

伴隨缺血時(shí)間深入延長(zhǎng)，缺血程度深入加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)對(duì)應(yīng)改變。心電圖特征主要為ST段偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高②。①②房室肥大心肌缺血第41頁(yè)四類(lèi)缺血心電圖區(qū)分冠心病勞累性心絞痛變異性心絞痛超急性期心梗（ST段抬高型）臨床表現(xiàn)心功效降低活動(dòng)時(shí)胸口劇痛服藥后緩解不定時(shí)胸口劇痛服藥后緩解胸口猛烈疼痛服藥后不能緩解ST-T改變ST下移（冠心病下移≥0.05，心絞痛下移＞0.1）T波地平或倒置抬高，T波高聳后期長(zhǎng)久存在發(fā)作后正常發(fā)作后正常發(fā)展到急性期房室肥大心肌缺血第42頁(yè)心內(nèi)膜下心肌缺血房室肥大心肌缺血第43頁(yè)勞累型心絞痛

房室肥大心肌缺血第44頁(yè)變異性心絞痛

房室肥大心肌缺血第45頁(yè)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

更深入缺血可造成心肌細(xì)胞變性、壞死，并影響其一系列修復(fù)過(guò)程。壞死心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量降低或消失。房室肥大心肌缺血第46頁(yè)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量原來(lái)就偏小導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來(lái)呈負(fù)向波Q導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec房室肥大心肌缺血第47頁(yè)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死演變過(guò)程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死定位localizationofmyocardialinfarction房室肥大心肌缺血第48頁(yè)心肌梗塞基礎(chǔ)圖形

1．壞死性改變病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。2．損傷性改變ST段弓背向上抬高3．缺血性改變T波倒置或高直

房室肥大心肌缺血第49頁(yè)急性缺血損傷壞死表現(xiàn)房室肥大心肌缺血第50頁(yè)心肌梗死演變過(guò)程

inprocessofmyocardialinfarction

改變曲線R波S－T段急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形房室肥大心肌缺血第51頁(yè)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)經(jīng)典心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠診療依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診療心肌梗死可靠性就較大。房室肥大心肌缺血第52頁(yè)心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

心肌梗死除含有特征性圖形改變外，其圖形演變亦含有一定特異性和規(guī)律性，所以必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，親密隨訪觀察。心肌梗死依據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類(lèi)。房室肥大心肌缺血第53頁(yè)Q波型心肌梗死圖形演變過(guò)程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）房室肥大心肌缺血第54頁(yè)Q波型心肌梗死Q-waveinfarction急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction房室肥大心肌缺血第55頁(yè)急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波改變，提醒有廣泛前壁心肌梗死。房室肥大心肌缺血第56頁(yè)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第57頁(yè)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第58頁(yè)急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第59頁(yè)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第60頁(yè)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第61頁(yè)急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第62頁(yè)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第63頁(yè)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第64頁(yè)急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第65頁(yè)非Q波型心肌梗死圖形演變過(guò)程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱(chēng)負(fù)向T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)房室肥大心肌缺血第66頁(yè)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第67頁(yè)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第68頁(yè)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第69頁(yè)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第70頁(yè)非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第71頁(yè)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第72頁(yè)心肌梗死定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死發(fā)生部位多與冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位定位判斷。房室肥大心肌缺血第73頁(yè)心肌梗塞定位診療依據(jù)上述心肌梗塞基礎(chǔ)圖形出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)確定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前間壁:V1、V2、V33.側(cè)壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3