慢性腎臟疾病的防治策略

慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略第1頁內(nèi)容序言CKD定義與分期CKD流行病學特點CKD防治總體標準CKD基礎治療怎樣延緩CKD進展CKD高血壓防治標準與辦法CKD蛋白尿防治標準與辦法CVD防治標準與辦法CKD-MBD防治標準與辦法CKD氧化應激防治標準與辦法CVD貧血防治標準與辦法CKD血液凈化治療慢性腎臟疾病的防治策略第2頁慢性腎病，一個全球性挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國，挪威CKD患病率%Lancet;375:1296–309慢性腎臟疾病的防治策略第3頁中國面臨挑戰(zhàn)?CopyrightFreseniusKabiAGCKD高患病率ZhangL,Wang,F,etal.慢性腎臟疾病的防治策略第4頁中國面臨挑戰(zhàn)2.CKD低認知度

許多患者在CKD終末期才首次確診

一些患者甚至需要急診透析3.患者與政府背負沉重經(jīng)濟負擔中國HD年平均費用約100,000RMB

如全部ESRD患者均實現(xiàn)HD,預計醫(yī)療費用將超出1000億!4.器官短缺超出100萬ESRD患者在等候腎移植去年僅施行5200例腎移植手術?CopyrightFreseniusKabiAG慢性腎臟疾病的防治策略第5頁世界腎臟病日口號——保護腎臟，挽救心臟ProtectYourKidneysSaveyourheart.慢性腎臟疾病的防治策略第6頁CKD定義與分期1慢性腎臟疾病的防治策略第7頁慢性腎臟疾病定義標準1.腎臟損傷》3月,可有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:

病理學檢驗異常腎損傷指標:包含血、尿成份異?；蛴跋駥W檢驗異常2.GRF<60ml/min/1.73m2》3月,有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟疾病的防治策略第8頁CKD分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴重下降腎損傷、GFR正常或亢進

腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降

腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼MAmJKidneyDis39:S1–S246,

慢性腎臟疾病的防治策略第9頁對CKD分期方法提議分期腎臟損害特征GFR水平（ml/min）防治目標與方法1腎損害伴GFR正?；蛏摺?0CKD診治，延緩癥狀，延緩CKD進展2腎損害伴GFR輕度降低60-89評定、延緩CKD進展，降低心血管（CVD）病患危險3GFR中度降低30-59減慢CKD進展，評定、治療并發(fā)癥3A45-593B30-444GFR重度降低15-29綜合治療；透析前準備5ESRD(腎衰竭)<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替換治療透析治療相對指征為GFR8-10ml/min,絕對指征為GFR<6ml/min,但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適度提前GFR10-15ml/min,慢性腎臟疾病的防治策略第10頁CKD流行病學調(diào)查2慢性腎臟疾病的防治策略第11頁年全世界范圍內(nèi)ESRD發(fā)病率和患病率發(fā)病率>250/百萬人口臺灣、美國、上?；疾÷?gt;1600/百萬人口臺灣、日本、美國慢性腎臟疾病的防治策略第12頁我國CKD流調(diào)：患病率地域例數(shù)白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)備注北京石景山0723106.205.000.8011.30北京城郊08139259.201.703.5013.00廣州城區(qū)0722136.206.501.6010.10廣州郊區(qū)0961016.603.203.8012.10上海城區(qū)0825956.305.801.2011.80鄭州城區(qū)0818555.781.598.1913.57慢性腎臟疾病的防治策略第13頁我國CKD流調(diào)：患病率地域例數(shù)白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)備注浙江農(nóng)村07101110.403.001.4013.50云南版納0855668.062.894.0112.53新疆墨玉0915524.501.40未檢測5.40內(nèi)蒙呼倫1045227.172.752.6412.95西藏城鎮(zhèn)11128916.202.103.9019.10慢性腎臟疾病的防治策略第14頁0.011001010.1Annualmortality(%)25–3445–5465–74

8535–4455–6475–84MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneralpopulationAge(years)并發(fā)CVD死亡率高LeveyAS,etal.AJKD.1998,32:853-905沉重經(jīng)濟負擔：

透析財政超出全部腫瘤之和慢性腎臟疾病的防治策略第15頁我國腎衰病人替換治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒：中國透析登記。年全國腎臟病會議慢性腎臟疾病的防治策略第16頁CKD成為世界醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題患病率高CVD發(fā)生率高死亡率高知曉率低防治率低合并CVD認知率低CKD防治慢性腎臟疾病的防治策略第17頁年創(chuàng)建腎臟疾病衛(wèi)教防治計劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部(DHHS)美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學會(NIDDK)（面對社會公眾）慢性腎臟疾病的防治策略第18頁CKD防治總體標準3慢性腎臟疾病的防治策略第19頁慢性腎病治療現(xiàn)實狀況I期GFR>90ml/minV期GFR<15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89治療未治療慢性腎臟疾病的防治策略第20頁CKD

死亡并發(fā)癥CKD危險原因篩查降低CKD危險原因CKD篩查診療和治療合并癥，減慢發(fā)展預計進展治療并發(fā)癥準備RRT透析或腎移植治療正常人群危險性增加腎衰竭損傷GFR年

K/DOQI教授組提出CKD進展模式圖慢性腎臟疾病的防治策略第21頁慢性腎臟病一體化防治策略與目標CKD各期干預標準：CKD0期：CKD篩選、降低CKD危險原因CKD1期：診療和治療CKD原發(fā)?。恢委熀喜Y；延緩CKD進展速率、降低CVD發(fā)生CKD2期：1期治療＋評定CKD進展；CKD3期：2期治療＋評定和治療并發(fā)癥CKD4期：評定CKD進展、治療并發(fā)癥，評定和準備腎臟替換治療CKD5期：腎臟替換治療慢性腎臟疾病的防治策略第22頁CKD治療重點1、控制原發(fā)病2、防止或糾正可逆原因3、延緩CKD進展4、防治并發(fā)征5、透析準備和適時透析或腎臟移植CKD基礎治療慢性腎臟疾病的防治策略第23頁CKD基礎治療4慢性腎臟疾病的防治策略第24頁基礎病治療所謂基礎病-病因治療，是指消除或控制引發(fā)腎損害原因（如糖尿病、高血壓病、本身免疫病等），實際上，這也是初級預防主要辦法之一；針對各種類型早中期腎臟疾病（如各種腎小球疾病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等）進行治療，以延緩、遏止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。慢性腎臟疾病的防治策略第25頁CKD病因USRDS:糖尿病、高血壓(>2/3)腎小球疾?。?lt;10%）北京、廣州、上海（）：腎小球疾?。?/2±）高血壓、糖尿病北京（）：糖尿病>腎小球疾病慢性腎臟疾病的防治策略第26頁基礎?。ㄔl(fā)?。﹤€體化治療假如對血肌酐水平升高（主要是輕中度升高）原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者，就認為“沒治”了，或只用一些“保腎”、“排毒”藥品，就認為“該上都上了”。這么方案“到位”了嗎？顯然沒有。實際上，上述患者中許多人經(jīng)過皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑治療，可使病情得到顯著緩解，甚至使腎功效損害逆轉(zhuǎn)。關鍵在于，怎樣依據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功效水平情況，并結(jié)合腎臟病理類型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。慢性腎臟疾病的防治策略第27頁

可逆原因 可逆原因

糖尿病高血壓 小管－間質(zhì)病變動脈粥樣硬化 蛋白尿本身免疫病 泌尿系解剖異常高脂血癥 尿毒癥毒素腎結(jié)石高凝狀態(tài)貧血攝入腎毒性物質(zhì)Hcy升高感染情緒低落

CVD其它：吸煙，酗酒肥胖慢性腎病進展危險原因--可逆原因慢性腎臟疾病的防治策略第28頁CKD高危原因年紀若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖和心血管疾病其它原因：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病毒感染、腎毒性藥品使用（中國：非甾體抗炎藥、含馬兜鈴酸中藥）慢性腎臟疾病的防治策略第29頁怎樣延緩CKD進展5慢性腎臟疾病的防治策略第30頁CKD治療重點

嚴格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護殘余腎功效

飲食及其它（中藥，吸附劑等）1、控制原發(fā)病2、防止或糾正可逆原因3、延緩CKD進展4、防治并發(fā)征5、透析準備和適時透析慢性腎臟疾病的防治策略第31頁延緩CKD進展

嚴格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護殘余腎功效

飲食及其它（中藥，吸附劑等）慢性腎臟疾病的防治策略第32頁CKD高血壓防治標準與辦法6慢性腎臟疾病的防治策略第33頁高血壓流行病學資料全球超出10億高血壓患者，中國1.6億美國英國西班牙德國印度城市中國成都％CKD3期以后50-75％存在高血壓，超出50％死于CVD慢性腎臟疾病的防治策略第34頁中國CKD患者血壓控制情況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達標值：140mmHg舒張壓達標值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Wang,

etal.ClinicaChimicaActa387()128–132.n=115n=145n=946n=333n=445慢性腎臟疾病的防治策略第35頁CKD概念分期與高血壓關系高血壓合并GFR下降GFR有腎損傷無腎損傷

(ml/min/1.73m2)有高血壓無高血壓有高血壓無高血壓≥9011高血壓正常

60-9022GFR下降

30-60333315-304444≤155555K/DOQICKD高血壓與降壓藥品臨床實踐指南慢性腎臟疾病的防治策略第36頁GFR越低高血壓發(fā)生率越高K/DOQICKD高血壓與降壓藥品臨床實踐指南慢性腎臟疾病的防治策略第37頁高血壓既是CKD始動原因又是CKD進展原因K/DOQICKD高血壓與降壓藥品臨床實踐指南慢性腎臟疾病的防治策略第38頁合理控制高血壓50％-75％慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病危險原因K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓GFR高血壓腎衰慢性腎臟疾病的防治策略第39頁CKD高血壓處理降壓治療目標生活方式調(diào)整藥品治療慢性腎臟疾病的防治策略第40頁降壓治療目標降低血壓延緩CKD進展降低CVD發(fā)生危險降低蛋白尿K/DOQICKD高血壓與降壓藥品臨床實踐指南慢性腎臟疾病的防治策略第41頁高血壓患者生活方式調(diào)整

ESC/ESH高血壓處理指南推薦

改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，詳細辦法應包含：戒煙減肥(及維持體重，BMI<25kg/m2)降低酒精過量攝入體育鍛煉降低鹽攝入增加水果和蔬菜攝入，降低飽和脂肪酸以及總脂肪攝入慢性腎臟疾病的防治策略第42頁限鹽限鹽能降低正常及1期高血壓限鹽能增強其它降壓藥作用ESC/ESH推薦<3.8g/d,<5g/d更輕易被接收“耗鹽性”腎病不應限鹽慢性腎臟疾病的防治策略第43頁降壓藥品選擇標準

——ESC/ESH高血壓處理指南推薦降壓治療主要獲益在于降壓本身不一樣靶器官保護需求藥品藥代學特點藥品副作用個體化慢性腎臟疾病的防治策略第44頁三大指南均要求嚴格控制血壓JNC7ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥品指南降壓目標值？保護腎臟關鍵在于降低系統(tǒng)血壓慢性腎臟疾病的防治策略第45頁明確ESRD患者降壓治療目標和藥品選擇版《中國高血壓防治指南》

版《中國高血壓防治指南》對腎臟透析患者，應親密監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140／90mmHg?？捎免}通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。CCB在ESRD降壓治療中占有主要地位慢性腎臟疾病的防治策略第46頁全球腎臟病預后組織（KDIGO）將于近期

推出血壓管理新指南該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制<140/90mmHg，尿蛋白陽性時，提議可將血壓控制<130/80mmHg。慢性腎臟疾病的防治策略第47頁降壓治療目標值一直在變但降壓治療關鍵目標不變慢性腎臟疾病的防治策略第48頁從熱點研究回歸指南ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal()28,1462–1536.ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合基礎慢性腎臟疾病的防治策略第49頁ESH-ESCGuidelinesACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑

α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal()28,1462–1536.年ESC/ESH對年指南再評價

CCB不可或缺地位再次得到鞏固ACE抑制劑利尿劑鈣通道阻滯劑ARBreappraisedofESC/ESHguidelinereappraisalofESC/ESHguideline慢性腎臟疾病的防治策略第50頁腎實質(zhì)性高血壓降壓方案ACEI/ARB達標：維持用藥，每2w復查未達標（Scr1.5mg）加用噻嗪類利尿劑（Scr1.5mg）加用襻利尿劑未達標加用長期有效CCB

達標2w2w未達標加大ACEI/ARB用量達標未達標達標基礎心率

85分加用

-B基礎心率

85分加大CCB用量或加其它亞類CCB未達標加阻斷劑或其它慢性腎臟疾病的防治策略第51頁藥品治療：首選CCB，聯(lián)適用藥ACEI/ARB應忌用或慎用介入治療:氣囊擴張，放置支架手術治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)慢性腎臟疾病的防治策略第52頁CKD蛋白尿防治標準與辦法6慢性腎臟疾病的防治策略第53頁蛋白尿是CKD診療標準是CKD進展原因是CVD危險原因是判斷干預療效指標慢性腎臟疾病的防治策略第54頁白蛋白尿是CKD進展原因K/DOQICKD高血壓與降壓藥品臨床實踐指南慢性腎臟疾病的防治策略第55頁蛋白尿和高血壓對2型糖尿病

病人預后影響WangSL,etal.DiabetesCare.1996;19:305-312.-P-H-P+H+P-H+P+H標化死亡率-P-H男性-P+H+P-H+P+H女性05001,000慢性腎臟疾病的防治策略第56頁白蛋白尿與SBP對ESRD進展

有協(xié)同作用,且比SBP更主要<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/g)基線收縮壓水平(mmHg)HazardRatio15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520慢性腎臟疾病的防治策略第57頁慢性腎臟疾病的防治策略第58頁白蛋白尿是CVD危險原因PREVENDstudyCirculation106:1777-1782,

慢性腎臟疾病的防治策略第59頁控制蛋白尿蛋白尿不但反應腎小球損傷，而且是一個獨立致腎臟病進展主要原因。任何能夠使蛋白尿降低治療干預都有利于減慢腎臟病進展。

Jafaretal.KI,.慢性腎臟疾病的防治策略第60頁正常蛋白尿和病理性蛋白尿判斷標準項目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或白蛋白尿尿蛋白半定量<30mg/dl>30mg/dl24h尿蛋白定量<300mg>300mg尿蛋白/尿肌酐比率(ACR)<200mg/g>200mg/g24h尿白蛋白定量<30mg30-300mg>300mg尿白蛋白排泄率（UAE）<20g/min20-200ug/min>200ug/min慢性腎臟疾病的防治策略第61頁白蛋白尿是CKD進展原因白蛋白尿是CVD危險原因Circulation106:1777-1782,慢性腎臟疾病的防治策略第62頁蛋白尿?qū)δI小球MC毒性作用

－－－以LDL為例LDL可經(jīng)過c-fos,c-jun致MC增殖；LDL可誘導PDGF↑,MCP-1↑,ECM合成增加，致腎小球炎癥反應和硬化；LDL可在腎臟內(nèi)氧化修飾為ox-LDL對MC毒性作用更強。慢性腎臟疾病的防治策略第63頁蛋白尿膜攻擊復合物炎性脂蛋白血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白腎小管-間質(zhì)氧自由基直接損傷趨化因子蛋白轉(zhuǎn)運負荷趨化因子↑

NO↑

TGF↑腎小管間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)δI小管影響慢性腎臟疾病的防治策略第64頁蛋白尿治療辦法低蛋白飲食;使用ACEI、ARB及二者聯(lián)合使用;使用選擇性非甾體類消炎藥。

動物試驗證實，COX-2對5/6腎大個別切除動物試驗中COX-2可顯著抑制尿蛋白，從而到達減輕腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化等作用。中醫(yī)中藥慢性腎臟疾病的防治策略第65頁保護殘余腎功效慢性腎臟疾病的防治策略第66頁CVD防治標準與辦法7慢性腎臟疾病的防治策略第67頁CKD治療重點1、控制原發(fā)病2、防止或糾正可逆原因3、延緩CKD進展4、防治并發(fā)征：降低心血管并發(fā)癥5、透析準備和適時透析控制高血壓ACEI/ARB控制高血糖控制代謝異常，減輕體重調(diào)脂治療CKD患者高同型半胱氨酸與CVD控制微炎癥降低血管鈣化

慢性腎臟疾病的防治策略第68頁CKD患者CVD類型動脈血管疾病:動脈粥樣硬化和小動脈硬化；心肌疾病:左心室肥厚(LVH)

和左心室擴張。兩類均可造成缺血性心臟病、慢性心衰、腦血管病變和外周血管病變慢性腎臟疾病的防治策略第69頁慢性腎臟疾病的防治策略第70頁慢性腎臟疾病的防治策略第71頁CKD患者各期CVD發(fā)生率慢性腎臟疾病的防治策略第72頁

HighincidenceofCVDinpredialysispatientsJungersetal.NDT1997;12:2597-2602*CVD:心血管病變慢性腎臟疾病的防治策略第73頁早中期CKD患者CVD患病率

肌酐去除率左心室充盈異常

>50ml/min

27%

25-50ml/min

31%<25ml/min

45%慢性腎臟疾病的防治策略第74頁終末期腎病CVD患病率很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，CVD已經(jīng)發(fā)生。有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中40%患有冠心病。僅15%患者經(jīng)超聲心動圖檢驗證實左室結(jié)構(gòu)和功效正常。CVD占終末期腎臟疾病40-50%，終末期腎臟病患者CVD死亡率是普通人群15倍。慢性腎臟疾病的防治策略第75頁長久透析患者CVD患病率早在20世紀80年代，法國人London和Fabiani就發(fā)覺有38%血透患者出現(xiàn)左室擴張，20%血透病人出現(xiàn)收縮功效障礙，血透十年后，左室肥厚患病率為75%，射血分數(shù)低者為52%。1986-1987年，美國有52%血透病人合并心衰，1990年上升為55%，而同期缺血性心臟病患病率則從48%增至52%。慢性腎臟疾病的防治策略第76頁透析患者CVD發(fā)病率

(不一樣年代)慢性腎臟疾病的防治策略第77頁透析患者CVD發(fā)病率

(不一樣臨床類型)（1）慢性腎臟疾病的防治策略第78頁透析病人心血管病患病率

加拿大多中心縱向研究

1993-1994年，11個中心882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。其中心絞痛、心梗、心衰、周圍血管病患病率分別為：21%、18%、35%、16%。慢性腎臟疾病的防治策略第79頁透析患者心血管并發(fā)癥(n=1093)

IncidenceofCardiovascularComplications34.1%n=37324.1%n=26312.4%n=1358.1%n=893.7%n=401.7%n=190.2%n=2慢性腎臟疾病的防治策略第80頁CKD患者充血性心衰患病情況一項研究觀察了151例CKD患者，發(fā)覺126例（83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占85.7%，出現(xiàn)左室收縮功效障礙者（如左室射血分數(shù)≤40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高膽固醇血癥，50%伴高血壓。造成充血性心衰主要原因為缺血性心臟病（78.6%），高血壓（10.3%），心臟瓣膜?。?.1%），自發(fā)性心肌病（4%）。慢性腎臟疾病的防治策略第81頁腎衰竭患者并發(fā)CVD高死亡率美國國家腎臟基金會工作組匯報：腎衰竭患者CVD死亡率極高,透析病人合并CVD年死亡率比普通人群高得多。NKFTaskForceReport：透析病人更易患CVD。透析者約二分之一死于CVD，1/3則因并發(fā)CVD而住院治療。在腎臟病各個階段，CVD都是病人首要死因。在包含11000人參加高血壓檢測和隨訪（HDFP）中一項輔助分析發(fā)覺，血肌酐≥1.7mg/dl病人有58%死于CVD。BritishRegionalHeartStudy：對7690名男性、14年追蹤調(diào)查發(fā)覺血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限患者有50%以上死于CVD。慢性腎臟疾病的防治策略第82頁美國血透患者CVD年死亡率（9.5%），

為普通人群（0.27%）35倍NKFTaskForceonCardiovascularDisease.AmJKidneyDisease,1998,32:S112.(1994-1996)

慢性腎臟疾病的防治策略第83頁Survivalofpatientsstartingdialysis,comparingthosewithnormalechocardiogram,concentricleftventricular(LV)hypertrophy,LVdilatation,andsystolicdysfunctionatbaseline.--ParfreyPS,FoleyRN,HarnettJD,etal:Outcomeandriskfactorsforleftventriculardisordersinchronicuremia.NephrolDialTransplant11:1280,1996,慢性腎臟疾病的防治策略第84頁Cardio-cerebralCausesofDeath

inCRFPatients

HeartFailure43.3%Cerebro-vascularAccident20.2%Arrhy-thmia17.8%Pericar-ditis3.4%CardiacInfarction1.9%Others6.3%慢性腎臟疾病的防治策略第85頁慢性腎臟疾病的防治策略第86頁

CKD患者CVD防治對策：

早期診療、早期干預早期明確并糾正患CVD危險原因，有可能降低CVD發(fā)生及其死亡率，從而改進終末期腎病患者預后。終末期腎病患者預期壽命依然有限，其過早死亡最主要原因是CVD過早發(fā)生。即使腎功效僅輕度受損，其患CVD危險也將增加許多病人在開始透析時已存在明確心血管并發(fā)癥。早期診療CKD有利于在其出現(xiàn)不可逆性CVD前及時糾正其危險原因，從而最大程度地發(fā)揮這些干預辦法作用。慢性腎臟疾病的防治策略第87頁CKD患者CVD防治對策

糾正已知CVD危險原因?qū)嵤┙】瞪罘绞浇逃缃錈?、加強體力活動、減輕精神壓力、對CVD進行篩查，尤其是有CVD家族史者。糾正已知CVD危險原因，預防CKD相關CVD進展。治療CVD親密相關疾?。焊哐獕?、糖尿病、脂質(zhì)異常、貧血等其它：酌情進行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)整血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功效亢進，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替換治療。慢性腎臟疾病的防治策略第88頁CKD患者CVD防治對策調(diào)整甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同時應用維生素D類似物來反抗鈣化防御。降低尿毒癥毒素蓄積抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道吸收，加強中分子毒素去除臨床研究。將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人血壓宜控制在140/90左右，不宜過低。慢性腎臟疾病的防治策略第89頁CKD患者CVD防治對策降低和抑制炎癥：采取組織相容性好透析膜，水。應用維生素C、維生素E、自由基去除劑。改進營養(yǎng)情況：預防血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-肉堿、脂肪、尿素氮等水平過低。應用他汀類調(diào)脂藥、ACE抑制劑、阿司匹林等。

慢性腎臟疾病的防治策略第90頁CKD患者CVD防治對策

---補充“血管保護因子”

應用BMP-7治療：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒癥動物血管鈣化。應用胎球蛋白-A（FetuinA)：應用基質(zhì)GLA蛋白：其它：

EPO，脂聯(lián)素，VEGF-A（？）慢性腎臟疾病的防治策略第91頁CKD-MBD防治標準與辦法8慢性腎臟疾病的防治策略第92頁

越來越多證據(jù)顯示血管鈣化與ESRD病人CVD發(fā)生率高、死亡率高相關

KidneyIntJunSuppl;(85):S119-121慢性腎臟疾病的防治策略第93頁CKD-MBD定義

CKD時礦物質(zhì)和骨代謝異常引發(fā)全身性（系統(tǒng)性）疾病，含有以下一個或一個以上表現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度異常血管或其它軟組織鈣化

ThesecondKDIGOControversiesConferenceSeptember15-17,慢性腎臟疾病的防治策略第94頁防治鈣磷代謝紊亂血管鈣化與CKD患者存活率慢性腎臟疾病的防治策略第95頁血管鈣化及腎性骨病治療方法治療方法主要作用評價低磷飲食個別降低血磷基礎方法磷結(jié)合劑－鈣劑降低血磷、iPTH、Ca×P，個別補鈣個別患者可伴發(fā)高鈣血癥活性維生素D

降低iPTH作用較強，升高血鈣、血磷、Ca×P有時伴發(fā)高鈣血癥、Ca×P升高鈣敏感受體激動劑

降低iPTH、Ca×P、血鈣、血磷

可伴發(fā)低血鈣、低血磷、低iPTH；臨床經(jīng)驗尚少人工重組骨形成蛋白-7rHuBMP-7

降低血磷、Ca×P，iPTH，對無力型骨病、血管鈣化有效臨床經(jīng)驗尚缺乏慢性腎臟疾病的防治策略第96頁CKD氧化應激防治標準與辦法9慢性腎臟疾病的防治策略第97頁控制氧化應激與微炎癥狀態(tài)慢性腎臟疾病的防治策略第98頁慢性腎臟疾病的防治策略第99頁CKD氧化應激治療一口服抗氧化分子維生素E（保護LDL顆粒不被氧化）

ACEI（增加抗氧化活性〕AmJKidneyDis1999;34:445

鹽酸氨胍（抑制AGE形成）

他汀類（HMG輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時含有抗氧化能力）

CurrOpinLipidol1999;10:543慢性腎臟疾病的防治策略第100頁CKD氧化應激治療二、血液凈化技術改進

高通量生物相容性膜

維生素E包被透析膜

使用1年后顯著降低抗OX－LDL水平

Circulation;101:1002

降低主動脈鈣化指數(shù)

KidneyInt1999;56:s126慢性腎臟疾病的防治策略第101頁CKD微炎癥治療應用他汀類藥品使用ACEI/ARB類藥品維生素E提升透析液質(zhì)量，改進透析膜