國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理專家講座

國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作規(guī)范

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第1頁高血壓概念高血壓是一個以動脈血壓連續(xù)升高為特征進行性心血管損害疾病;是最常見慢性?。皇切哪X血管病最主要危險原因經(jīng)非同日（普通間隔1-2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第2頁全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當年全國預計患病率。各次調(diào)查高血壓診療標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；年同1991年。

:為年紀標化患病率。診療標準統(tǒng)一采取1979-80年標準，標準人口統(tǒng)一采取1964年全國人口，對象均為15歲以上年紀。

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第3頁中國慢性病及其危險原因匯報（）我國高血壓防治形勢非常嚴峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且伴隨年紀在升高。不到1/3高血壓患者知道自己患有高血壓。全部高血壓患者中只有不到1/4患者進行藥品治療，只有不到1/10患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第4頁國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第5頁高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考評指標

六、附件篩查隨訪評定分類干預健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第6頁一、服務對象我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布2千萬人9千萬人9千萬人基層醫(yī)生是防治高血壓主力軍國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第7頁二、服務內(nèi)容篩查隨訪評定分類干預健康體檢國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第8頁（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測血壓

小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)覺SBP≥140和/或DBP≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預約其復查。對已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診提議高危人群每六個月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務人員生活方式指導

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第9頁測量血壓檢驗有沒有危險情況

測量血壓并評定是否存在危急情況，如出現(xiàn)SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意識改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2.若雙側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。若SBP<180mmHg而且DBP<110mmHg，繼續(xù)以下步驟

>35歲小區(qū)居民無危及生命情況有意識改變嗎？是否有以下危險情況？不需轉(zhuǎn)診馬上轉(zhuǎn)診既往無原發(fā)性高血壓復查、有必要時轉(zhuǎn)診已確診為原發(fā)性高血壓問詢基本信息,癥狀體征，臨床癥狀，生活方式,輔助檢驗國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第10頁高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復查國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第11頁（二）隨訪評定

小區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供最少4次面對面隨訪

測量血壓并評定是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第12頁對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥品不良反應、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者預約下一次隨訪時間(三)分類干預對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥品不良反應患者結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品,2周內(nèi)隨訪對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況對全部患者進行有針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進目標并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應馬上就診國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第13頁（四）健康體檢小區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪相結合，體檢內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗，對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷詳細內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第14頁《城鎮(zhèn)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第15頁高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第16頁高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，方便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，全部患者血壓還可深入降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引發(fā)關注。在治療高血壓同時，干預患者檢驗出來全部危險因素，并適當處理病人同時存在各種臨床情況。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第17頁雙向轉(zhuǎn)診標準

轉(zhuǎn)診標準確保患者安全和有效治療盡可能減輕患者經(jīng)濟負擔最大程度發(fā)揮小區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自優(yōu)勢和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（小區(qū)衛(wèi)生服務機構轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）患者就診時病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥品不良反應沒有改進有新并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向小區(qū)衛(wèi)生服務機構）

診療明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第18頁三、服務要求

高血壓患者健康管理應由醫(yī)生負責，與門診服務結合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)絡，確保管理連續(xù)性。

隨訪包含預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室經(jīng)過當?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第19頁服務要求

有條件地域，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理發(fā)揮中醫(yī)藥特色和作用，主動應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務

加強宣傳，使更多患者和居民愿意接收服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者健康檔案國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第20頁小區(qū)高血壓防治管理流程圖《中國高血壓防治指南基層版》小區(qū)人群高血壓篩查檢驗評定危險原因靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥品治療最少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥品治療最少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）馬上開始藥品治療最少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者檢出診療評定開始非藥品治療開始藥品治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回有條件地域應開展！國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第21頁四、考評指標

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第22頁五、組織和實施

衛(wèi)生行政部門：負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務工作組織領導和管理；制訂相關工作計劃并組織實施；落實基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；協(xié)調(diào)處理工作中問題；組織開展督導、考評和評價。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第23頁

疾病預防控制機構：

負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務技術指導工作，詳細包含：制訂相關工作規(guī)范或技術方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展業(yè)務培訓和技術指導；定時匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報。幫助衛(wèi)生行政部門開展考評評定，按時完成評定匯報。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第24頁

醫(yī)療機構（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高血壓患者健康管理服務給予技術指導和業(yè)務培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉(zhuǎn)診機制：接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉(zhuǎn)診患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按要求搜集、管理和上報患者發(fā)覺和隨訪管理信息；參加轄區(qū)高血壓管理工作督導、質(zhì)控和效果評價國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第25頁小區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導，并提議其每六個月最少測量一次血壓；組織對轄區(qū)已確診原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評定和分類干預，有條件地域應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全方面健康體檢；國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第26頁小區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機構、小區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）上下互助雙向轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定病例轉(zhuǎn)回所屬小區(qū)管理；結合當?shù)赜蛐^(qū)診療和門診服務等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開展當?shù)赜蚋哐獕悍乐沃R和健康管理服務宣傳工作，使更多患者和居民愿意接收服務；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、匯報制度，定時匯總上報轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓健康管理第27頁小區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）對小區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對小區(qū)高危人群開展生活方式指導，并提議其每六個月最少測量一次血壓；對小