瑞替普酶治療急性大面積肺栓塞的血流動力學(xué)研究

瑞替普酶治療急性大面積肺栓塞的血流動力學(xué)研究

肺炎塞現(xiàn)在是第三種導(dǎo)致死亡的心血管疾病。它具有“三死一低”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高、診斷錯誤和誤診率高。如果不治療30%的死亡率降低到8%，則可以通過正確的治療來降低。溶栓藥物用于溶解或減少血栓,從而使血流動力學(xué)和氣體交換正常化。在對鏈激酶、尿激酶及雙倍劑量瑞替普酶治療急性心?；颊叩呐R床研究中,瑞替普酶能顯著地提高冠狀動脈開通率1對象和方法1.1肺動脈造影表現(xiàn)回顧性分析2008年11月~2013年10月于泰安市中心醫(yī)院診治的大面積肺栓塞患者。入選標(biāo)準(zhǔn):在1周內(nèi)有暈厥、暈厥前癥狀或明顯呼吸困難等癥狀,平均肺動脈壓增加超過25mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺動脈造影顯示至少有一個分支或幾個肺葉動脈出現(xiàn)閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):14d內(nèi)有活動性出血,2個月內(nèi)有顱內(nèi)出血或顱、脊柱手術(shù),2周內(nèi)有分娩史、大手術(shù)、外傷史、胃腸道出血、不能壓迫部位的血管穿刺史,有感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎疾病、出血性疾病及血小板計數(shù)<100×101.2單次靜推瑞替普酶溶栓治療藥品:瑞替普酶,通用名重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(商品名瑞通立),粉劑,18mg/支,山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。儀器:SIEMENSArtisZeeFloor血管造影系統(tǒng),Philips7500超聲心動圖儀。單劑量組為單次靜推瑞替普酶溶栓治療,即將注射用瑞替普酶18mg溶于10ml生理鹽水后,經(jīng)靜脈推注且時間大于2min;雙倍劑量組采用瑞替普酶36mg分兩次靜推(每次18mg),兩次間隔0.5h。兩組患者在初次給予瑞替普酶18mg靜推后,均采用立即皮下注射低分子肝素鈉5000U,每12h1次,同時服用華法林鈉,兩者重疊5d,送檢凝血系統(tǒng),依照國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林鈉用量,使INR維持在2~3,連續(xù)服用華法林鈉1年。1.3研究終點(diǎn)及方法溶栓開始前送檢血常規(guī)、肝腎功、凝血系統(tǒng)、D-二聚體、腦鈉尿肽及肌鈣蛋白。溶栓前及溶栓結(jié)束后(雙倍劑量組為末次溶栓結(jié)束后)0.5、1、1.5、2、4、6、12和24h分別通過留置豬尾導(dǎo)管測定右心血流動力學(xué)參數(shù),并進(jìn)行動脈血?dú)夥治龊椭行撵o脈氧飽和度測定。以測定的動靜脈差異決定總肺阻力變量和心臟指數(shù)變量。研究終點(diǎn)為溶栓治療后24h內(nèi)患者總肺阻力、肺動脈平均壓、心臟指數(shù)的變化,以及心率、收縮壓、舒張壓及呼吸頻率的變化。安全性終點(diǎn)為出血等不良事件。1.4分組t檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計量資料用ue0af±s表示,組內(nèi)對比采用配對t檢驗(yàn),組間比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示,組間比較用χ2結(jié)果2.1兩組之間的基本數(shù)據(jù)兩組患者的基礎(chǔ)情況如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺栓塞病程、生命體征、基線血流動力學(xué)特征和總肺阻力平均值方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。2.2兩組間總肺阻力和心臟指數(shù)比較溶栓治療后兩組患者的總肺阻力與肺動脈平均壓均進(jìn)行性下降,心臟指數(shù)進(jìn)行性上升。其中總肺阻力在溶栓后1h較基線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01與P<0.05),肺動脈平均壓與心臟指數(shù)在溶栓后4h較基線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但相同時刻兩組間總肺阻力、肺動脈平均壓與心臟指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。兩組患者溶栓治療后心率逐漸下降,在呼吸頻率、動脈血氧飽和度、收縮壓和舒張壓方面均沒有顯著變化,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。2.3溶栓對患者的安全性單劑量組24例患者中的9例(38%)和雙倍劑量組15例患者中的12例(80%)至少出現(xiàn)過1次不良事件。單劑量組的不良事件發(fā)生率顯著低于雙倍劑量組(P<0.05)。最頻繁的不良事件為血尿(導(dǎo)尿管處出血),單劑量組中的2例(8%)患者和雙倍劑量組中的8例(53%)患者出現(xiàn)了出血現(xiàn)象。單劑量組的出血發(fā)生率顯著低于雙倍劑量組(P<0.05)。單倍劑量組中的1例出血和雙倍劑量組中的3例為嚴(yán)重出血。研究中有4例需要輸血治療的病例均在雙倍劑量組。溶栓24h內(nèi)共有3例患者死亡,其中2例在單倍劑量組,1例在雙倍劑量組。其中1例為溶栓后病情加劇死亡,另2例為惡性腫瘤并發(fā)兩側(cè)肺動脈栓塞的患者,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3急性大面積肺栓塞的并發(fā)癥本研究旨在評價實(shí)施溶栓治療后最初幾小時內(nèi)患者早期血流動力學(xué)的變化。肺動脈動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),肺動脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測,從PAC所得到的參數(shù)在評價血流動力學(xué)方面比一般臨床評價更為精確,其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。高總肺阻力、高肺動脈壓和低心臟指數(shù)對大部分急性大面積肺栓塞患者提示預(yù)后不良。肺動脈平均壓能夠大約估算肺栓塞的嚴(yán)重程度,肺栓塞時其急劇升高,當(dāng)右心室無法代償時,會導(dǎo)致右心衰竭。肺動脈平均壓適用于評估肺栓塞的嚴(yán)重程度及監(jiān)護(hù)治療,特別是當(dāng)同時考慮右心功能不全時為了提高患者存活率及功能恢復(fù),急性大面積肺栓塞治療的一個主要目的是在治療的早期過程中改善血流動力學(xué)的紊亂。能夠迅速降低總肺阻力的溶栓療法對于急性大面積肺栓塞患者可能會迅速改善臨床血流動力學(xué)并降低早期死亡率本研究利用有創(chuàng)監(jiān)測初步證實(shí),瑞替普酶適于救治急性大面積肺栓塞,單次靜推瑞替普酶18mg,并即刻予以低分子肝素鈉5000U皮下注射,每12h1次,同時