局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座專(zhuān)家講座

局部麻醉藥Localanesthetics局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第1頁(yè)局部麻醉藥簡(jiǎn)稱(chēng)為局麻藥局麻藥是指能完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒條件下，使相關(guān)神經(jīng)支配部位出現(xiàn)暫時(shí)、可逆性感覺(jué)喪失藥品。全麻藥與局麻藥區(qū)分；鎮(zhèn)痛藥與局麻藥區(qū)分。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第2頁(yè)理想局麻藥條件理化性質(zhì)穩(wěn)定，易長(zhǎng)久保留易溶于水，局部刺激性小。起效快，局部作用強(qiáng)。對(duì)皮膚粘膜穿透力強(qiáng)，可用于表面麻醉。不易被吸收入血，毒性小。不易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。無(wú)快速耐藥性。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第3頁(yè)構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：芳香基中間鏈氨基團(tuán)

芳香基團(tuán)：是局麻藥親脂疏水主要結(jié)構(gòu)中間鏈長(zhǎng)約60-90nm由脂鍵或酰胺鍵組成，決定局麻藥代謝路徑，影響其作用強(qiáng)度。氨基團(tuán)：親水疏脂性，影響藥品分子解離度。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第4頁(yè)分類(lèi)酯類(lèi)普魯卡因丁卡因氯普魯卡因酰胺類(lèi)：利多卡因布比卡因羅哌卡因短效普魯卡因氯普魯卡因中效利多卡因長(zhǎng)期有效丁卡因布比卡因

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第5頁(yè)局麻藥理化性質(zhì)見(jiàn)P95表6-1脂溶性與阻滯效能正相關(guān)解離常數(shù)與顯效時(shí)間蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間正相關(guān)局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第6頁(yè)作用機(jī)制局麻藥作用機(jī)制是：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì)Na+通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第7頁(yè)局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流？鈣離子學(xué)說(shuō)膜膨脹學(xué)說(shuō)受體學(xué)說(shuō)局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流？局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第8頁(yè)局麻藥在體內(nèi)以?xún)煞N形式存在，而兩種形式存在受PH影響。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第9頁(yè)局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第10頁(yè)1.局麻作用局麻藥在治療量(低濃度)時(shí)，能選擇性阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺(jué)和痛覺(jué)均消失，產(chǎn)生麻醉作用。藥理作用局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第11頁(yè)麻醉作用具備條件濃度足夠大必須有充分時(shí)間有足夠神經(jīng)長(zhǎng)軸與局麻藥直接接觸（1cm)局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第12頁(yè)(2)高濃度(大劑量)局麻藥對(duì)各類(lèi)神經(jīng)纖維都有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；另外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌都有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要作用。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第13頁(yè)(3)局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維作用是：提升神經(jīng)纖維興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺(jué)和感覺(jué)全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第14頁(yè)(4)神經(jīng)纖維種類(lèi)對(duì)局麻藥作用影響。局麻藥對(duì)不一樣種類(lèi)神經(jīng)纖維有不一樣選擇性和敏感性。粗神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥敏感性低，所需劑量大，相反細(xì)神經(jīng)纖維或無(wú)髓鞘包裹神經(jīng)纖維，局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第15頁(yè)對(duì)局麻藥敏感性高，所需劑量小，因?yàn)榧?xì)神經(jīng)纖維，表面積小，藥品易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹神經(jīng)纖維，藥品滲透慢，所需要?jiǎng)┝看?。交感、副交感?duì)局麻藥敏感性高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性低。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第16頁(yè)在混合神經(jīng)中，依據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)作用次序是：痛覺(jué)冷覺(jué)溫覺(jué)觸覺(jué)壓覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第17頁(yè)[吸收作用]局麻藥所需要作用是局部作用，不希望藥品吸收，假如局麻藥從給藥部位吸收進(jìn)入血循環(huán)，稱(chēng)吸收作用。吸收作用可引發(fā)全身反應(yīng)，這實(shí)際上是局麻藥不良反應(yīng)。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第18頁(yè)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 局麻藥對(duì)中樞作用是先興奮，后抑制。表現(xiàn)為眩暈、驚慌不安、多言、震顫、神志錯(cuò)亂、驚厥等興奮癥狀。中樞過(guò)分興奮后轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷，呼吸衰竭而死亡。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第19頁(yè)

這是因?yàn)榫致樗帉?duì)中樞抑制性神經(jīng)元抑制作用比興奮性神經(jīng)元強(qiáng)，藥品首選對(duì)大腦皮層抑制性神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，使得皮層下中樞脫抑制而出現(xiàn)興奮。可用地西泮靜脈注射，加強(qiáng)大腦皮層邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)抑制作用，可預(yù)防驚厥發(fā)生。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第20頁(yè)2.心血管系統(tǒng) 抑制心臟，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，抑制心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流，降低心肌興奮性，心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長(zhǎng)。 擴(kuò)張小動(dòng)脈，血壓下降。 局麻藥直接注射到血管內(nèi)可引發(fā)心室顫動(dòng)而死亡。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第21頁(yè)抗炎作用以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)。用局麻藥切口浸潤(rùn)能抑制損傷組織神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)和經(jīng)過(guò)阻滯軸突反射和交感神經(jīng)傳出而減輕神經(jīng)源性炎癥。臨床研究表明用局麻藥施行神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)能減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛藥用量。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第22頁(yè)利多卡因含有顯著地抑制中性粒細(xì)胞參加炎癥反應(yīng)多個(gè)步驟作用，包含抑制中性粒細(xì)胞趨化游走、超氧陰離子和炎性介質(zhì)釋放及粘附分子表示等局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第23頁(yè)影響局麻藥效能原因

1)劑量

劑量大小可影響局麻藥潛伏期、阻滯深度和時(shí)效。劑量增加可使?jié)摲诳s短，阻滯深度和時(shí)效也增加。臨床常采取增加濃度來(lái)到達(dá)適當(dāng)阻滯深度。比如用布比卡因行硬膜外阻滯時(shí)假如容量不變。而濃度由0.125%增至0.5%，結(jié)果潛伏期顯著縮短，鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)，時(shí)效也延長(zhǎng)。在采取任何形成局麻(包含神經(jīng)阻滯)時(shí)，劑量可為最具決定性原因。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第24頁(yè)2)溶液中加血管收縮劑

局麻藥中加適量腎上腺素可使阻滯深度和時(shí)效增加?？赡芘c降低血液吸收，增加抵達(dá)神經(jīng)細(xì)胞膜藥量相關(guān)。局部浸潤(rùn)、周?chē)窠?jīng)阻滯時(shí)腎上腺素濃度以1：20萬(wàn)(5μg/ml)為宜，即20ml局麻藥中加1:1000腎上腺素0.1ml即可。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第25頁(yè)3)pH值慣用局麻藥制劑均為能溶于水復(fù)合鹽。在其水溶液中存在已離解陽(yáng)離子(bh+)和未離解堿基(b)兩種形式：

R≡N+H+→R≡NH+

該反應(yīng)式方向取決于H+濃度。在平衡狀態(tài)時(shí)，可見(jiàn)，pH值改變可改變堿基和陽(yáng)離子濃度百分比。堿基濃度增加，局麻作用增加。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第26頁(yè)

局麻藥碳酸化局麻藥碳酸化即以改變局麻藥溶液ph值以縮短潛伏期和增加麻醉強(qiáng)度辦法。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第27頁(yè)4)注藥部位因?yàn)樯眢w各部位神經(jīng)、血管組織結(jié)構(gòu)各異，所以在不一樣部位應(yīng)用局麻藥時(shí)，其效果也可不一樣。比如蛛網(wǎng)膜下腔用藥劑量最小但藥效最強(qiáng)，臂叢阻滯則劑量要求較大，起效亦較遲緩。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第28頁(yè)5)局麻藥混合應(yīng)用混合應(yīng)用局麻藥其目標(biāo)在于利用不一樣藥品優(yōu)缺點(diǎn)相互賠償，以期取得很好臨床效果。普通都以起效快短效局麻藥與起效慢長(zhǎng)期有效局麻藥適用，比如利多卡因與丁卡因適用于硬膜外阻滯已屬慣用方法。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第29頁(yè)6）快速耐藥性：重復(fù)應(yīng)用，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時(shí)效縮短，阻滯范圍減小。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第30頁(yè)體內(nèi)過(guò)程1吸收

注藥部位、劑量、是否加用血管收縮藥及藥品本身特征是決定局麻藥吸收速率主要原因。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第31頁(yè)各部位注藥后血藥濃度按以下次序依次遞減：肋間>骶管>硬膜外>臂叢>蛛網(wǎng)膜下腔>皮下浸潤(rùn)。同一部位注藥時(shí)，該部位循環(huán)情況也可影響其吸收速率。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第32頁(yè)分布

局部注入局麻藥在體內(nèi)分布取決于各藥理化性質(zhì)，各組織器官血流量等。短效藥二室效應(yīng)。長(zhǎng)期有效藥三室效應(yīng)。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第33頁(yè)代謝和排泄

局麻藥代謝路徑和排泄與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相關(guān)酯類(lèi)局麻藥主要經(jīng)過(guò)血漿假性膽堿酯酶水解，代謝產(chǎn)物對(duì)氨苯甲酸由腎臟排泄；二乙氨基乙醇大部分深入分解代謝，最終隨尿排出。也有小部分以原形排出。酰胺類(lèi)局麻藥主要經(jīng)過(guò)肝臟微粒體混合功效氧化酶和酰胺酶進(jìn)行代謝，代謝過(guò)程比較復(fù)雜，代謝速率也慢。該類(lèi)局麻藥在肝內(nèi)代謝速率各不相同，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，僅少許以原形隨尿排出。利多卡因還有小部分可經(jīng)過(guò)膽汁排泄。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第34頁(yè)不良反應(yīng)與防治

毒性反應(yīng)：血液中局麻藥濃度到達(dá)或超出足以引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種興奮或抑制臨床癥狀時(shí)，稱(chēng)毒性反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：先興奮，后抑制。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為多。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第35頁(yè)不良反應(yīng)與防治預(yù)防毒性反應(yīng)辦法預(yù)防

1）使用局麻藥安全劑量；2）加入血管收縮藥，延緩局麻藥吸收；3）防止血管內(nèi)給藥；4）警覺(jué)毒性反應(yīng)先兆；5)麻醉前盡可能糾正病人病理狀態(tài)。術(shù)中防止缺氧和二氧化碳蓄積。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第36頁(yè)毒性反應(yīng)治療

①輕度中毒時(shí)停用局麻藥，同時(shí)吸氧，加強(qiáng)通氣。②中度中毒：病人煩躁不安，主訴頭痛，視物含糊，惡心，嘔吐、顏面肌肉震顫及血壓升高，脈徐緩并伴有缺氧癥狀，除停藥吸氧外，可靜注小量地西泮(5~10mg)。③重度中毒：病人出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐，應(yīng)靜注地西泮10mg，或用2.5%硫噴妥鈉2~3靜注，以控制抽搐。保持呼吸道通暢及吸氧，必要時(shí)可靜注琥珀膽堿及行氣管插管以控制呼吸。④注意循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)體溫，同時(shí)糾正酸堿平衡給水、電解質(zhì)紊亂。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第37頁(yè)不良反應(yīng)與防治高敏反應(yīng)接收小劑量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)者稱(chēng)高敏反應(yīng)。其特點(diǎn)是劑量與癥狀極不相當(dāng)，且臨床表現(xiàn)多較急劇，除普通毒性反應(yīng)癥狀與體征外，也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制及循環(huán)虛脫。高敏反應(yīng)常與病人病理生理情況及周?chē)h(huán)境影響相關(guān)，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過(guò)高等都是促成高敏反應(yīng)原因。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第38頁(yè)不良反應(yīng)與防治特異質(zhì)反應(yīng)極小劑量局麻藥即引發(fā)嚴(yán)重毒性反應(yīng)者，稱(chēng)特異質(zhì)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為驚厥、喘息、驚慌感甚至循環(huán)虛脫。有報(bào)道一例用2%普魯卡因作一皮丘即引發(fā)嚴(yán)重發(fā)紺和驚厥。特異質(zhì)反應(yīng)罕見(jiàn)，但與變態(tài)反應(yīng)不一樣，沒(méi)有一個(gè)致敏過(guò)程，主要是因?yàn)椴∪梭w質(zhì)特異性所致。凡對(duì)某種局麻藥有特異反應(yīng)者，均不應(yīng)再用此藥，亦應(yīng)防止使用同類(lèi)局麻藥。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第39頁(yè)不良反應(yīng)與防治變態(tài)反應(yīng)又稱(chēng)過(guò)敏反應(yīng)。系指病人以往曾用過(guò)某種局麻藥而無(wú)不良反應(yīng)，當(dāng)再次用此藥時(shí)卻發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)?；瘜W(xué)合成局麻藥都是低分子物質(zhì)，并不足成為抗原或半抗原，不致引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，臨床上偶有可疑變態(tài)反應(yīng)報(bào)道，以普魯卡因?yàn)槎嘁?jiàn)。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第40頁(yè)癥狀：輕者僅見(jiàn)皮膚斑疹或血管性水腫。重者表現(xiàn)為呼吸道粘膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至發(fā)生肺水腫及循環(huán)虛脫，以至危及生命。治療首先應(yīng)中止使用局麻藥，確保呼吸道通暢并進(jìn)行氧治療。維持循環(huán)穩(wěn)定主要靠補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加用血管加壓藥。激素應(yīng)用十分主要，應(yīng)早用且用量宜大?？菇M胺藥在預(yù)防組胺釋放方面有作用。

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第41頁(yè)不良反應(yīng)與防治局部組織損傷神經(jīng)毒性截癱。外周神經(jīng)麻痹。與局麻藥濃度相關(guān)。注藥部位,是否加入血管收縮藥。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第42頁(yè)[慣用局麻藥]普魯卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點(diǎn)：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第43頁(yè)2.慣用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30~45分鐘。靜脈全身麻醉。3.本品毒性小，安全范圍大。因?yàn)槠蒸斂ㄒ蜻M(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第44頁(yè)5.與琥珀膽堿適用，會(huì)增加琥珀膽堿毒性。因兩藥品經(jīng)血漿AchE代謝，含有競(jìng)爭(zhēng)血漿AchE作用。4.防止與磺胺藥品合并應(yīng)用，因代謝物PABA能反抗磺胺藥品抗菌作用。6.過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏時(shí)發(fā)生休克，用藥前皮試。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第45頁(yè)丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）特點(diǎn)：1.作用快、強(qiáng)、持久，用藥后1~3分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)10倍，可維持2~3小時(shí)。局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第46頁(yè)2.粘膜穿透力強(qiáng)，慣用于表面麻醉，也可用于神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤(rùn)麻醉。3.本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯