醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座

前言在總結(jié)前兩年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部決定年繼續(xù)在全國(guó)范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)督察。不停提升醫(yī)療服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，保障人民群眾健康。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第1頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量萬里行

活動(dòng)范圍和主題活動(dòng)范圍：全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院?；顒?dòng)主題：“連續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第2頁(yè)指導(dǎo)思想緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和抗菌藥品專題整改活動(dòng)，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第3頁(yè)活動(dòng)內(nèi)容重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、醫(yī)院管理年活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第4頁(yè)活動(dòng)目標(biāo)活動(dòng)目標(biāo)是提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，友好醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第5頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)今年醫(yī)療質(zhì)量萬里行將圍繞16個(gè)方面展開重點(diǎn)督察（其中三個(gè)是專題督察）。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第6頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)繼續(xù)開展多層次多形式宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。--加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)；--加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)；--開展形式多樣宣傳報(bào)道活動(dòng)，發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體作用。加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號(hào)販子打擊力度。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第7頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)深入加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不停提升醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提升患者滿意度。--主動(dòng)推進(jìn)志愿者服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系友好。--將改進(jìn)人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)；--落實(shí)便民、利民辦法，經(jīng)過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷檢驗(yàn)結(jié)果查詢服務(wù)等。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第8頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)繼續(xù)落實(shí)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理方法（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。--規(guī)范各醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)和管理，主動(dòng)促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展（網(wǎng)絡(luò)）；--醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；--開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作；--按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與評(píng)定。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第9頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢驗(yàn)、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。--嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)關(guān)鍵制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；--開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作；--定時(shí)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書寫行為；醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第10頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)--規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷臨床應(yīng)用；--加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門建設(shè)和管理；--按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。--全方面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，推進(jìn)內(nèi)部民主管理決議。--依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息匯報(bào)系統(tǒng)”通知》按要求上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第11頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)深入加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理質(zhì)量。--落實(shí)《護(hù)士條例》，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士正當(dāng)權(quán)益，協(xié)議制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；--細(xì)化分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家眷或者家眷自聘護(hù)工負(fù)擔(dān)患者生活護(hù)理局面。--改革護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理；每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超出8個(gè)。建立護(hù)士績(jī)效考評(píng)制度，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。加大經(jīng)費(fèi)投入，提升護(hù)士待遇。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第12頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)加強(qiáng)細(xì)胞治療技術(shù)管理；省級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)轄區(qū)開展心血管介入和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施準(zhǔn)入管理，指導(dǎo)、監(jiān)督；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)任人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，建立相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第13頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制訂本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照要求對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并經(jīng)過后，方可授予對(duì)應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制訂和完善醫(yī)療技術(shù)損壞處置預(yù)案并組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第14頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)落實(shí)實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，主動(dòng)推進(jìn)臨床合理用藥。成立本機(jī)構(gòu)藥事管理組織，完善管理制度并認(rèn)真落實(shí)。制訂本機(jī)構(gòu)處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)定工作，促進(jìn)臨床合理用藥。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)給予干預(yù)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第15頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)建立抗菌藥品分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥品處方權(quán)限，切實(shí)推進(jìn)抗菌藥品合理應(yīng)用工作。以控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第16頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)搜集和上報(bào)工作。建立健全毒、麻等特殊藥品安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。建立臨床藥師制，有明確臨床藥師崗位職責(zé)，明確責(zé)任和任務(wù)，并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第17頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)深入加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)步驟安全管理，保障醫(yī)療安全。落實(shí)“病人安全目標(biāo)”；做好手術(shù)安全核查工作；落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)步驟安全核查工作；確保醫(yī)療美容安全。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第18頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)落實(shí)落實(shí)《醫(yī)院感染管理方法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)步驟醫(yī)院感染控制工作。完善醫(yī)院感染管理組織，職責(zé)明確，合理配置專兼職人員。制訂并落實(shí)符合本院實(shí)際相關(guān)規(guī)章制度。主動(dòng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息匯報(bào)制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)覺、及時(shí)處理。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第19頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染防控。加強(qiáng)血液透析室管理。組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控辦法符合規(guī)范要求。加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)步驟醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第20頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥品合理使用等各項(xiàng)工作辦法，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提升醫(yī)院感染防控水平。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第21頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)依據(jù)《病原微生物試驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)要求，對(duì)試驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全方面檢驗(yàn)，重點(diǎn)檢驗(yàn)制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第22頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)深入規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁止非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定血站。設(shè)置臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)工作。臨床科室依據(jù)實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)定。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第23頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置輸血科（血庫(kù)）并合理配置技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；輸血科應(yīng)該建立質(zhì)量管理體系，制訂血液貯備計(jì)劃，確保合理有效庫(kù)存，做好臨床用血儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。建立科學(xué)有效輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第24頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定時(shí)排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防辦法，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)期有效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第25頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足人員，規(guī)范管理程序和操作程序。加強(qiáng)安全生產(chǎn)主要設(shè)施、裝備、設(shè)備日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用具配置和安全使用。確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道通暢，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功效正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料行為。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第26頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全意識(shí)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第27頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)落實(shí)落實(shí)《放射診療管理要求》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，深入做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)防護(hù)管理工作。

衛(wèi)生行政部門做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序；做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作；醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第28頁(yè)檢驗(yàn)重點(diǎn)建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定時(shí)檢測(cè)工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該配置并合理使用放射防護(hù)用具、自主檢測(cè)設(shè)備。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第29頁(yè)專題檢驗(yàn)繼續(xù)開展全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)血液安全專題督導(dǎo)檢驗(yàn)活動(dòng)。開展全國(guó)《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)和示范病歷解析巡講活動(dòng)。開展全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品專題整改活動(dòng)。上述三項(xiàng)活動(dòng)方案由衛(wèi)生部醫(yī)政司另行下發(fā)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第30頁(yè)三好一滿意督察活動(dòng)范圍全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制等其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠參考本方案。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第31頁(yè)指導(dǎo)思想

落實(shí)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民，以“三好一滿意”活動(dòng)為平臺(tái)，將“三好一滿意”活動(dòng)與公立醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、糾正行業(yè)不正之風(fēng)、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、平安醫(yī)院建設(shè)和行風(fēng)評(píng)議等活動(dòng)緊密結(jié)合，不停提升服務(wù)水平，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第32頁(yè)主要目標(biāo)

經(jīng)過“三好一滿意”活動(dòng)，到達(dá)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”目標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第33頁(yè)服務(wù)好改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不停提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。服務(wù)態(tài)度熱情周到服務(wù)行為文明規(guī)范服務(wù)流程科學(xué)合理服務(wù)辦法便民利民服務(wù)環(huán)境舒適安全服務(wù)信息公開透明醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第34頁(yè)質(zhì)量好加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第35頁(yè)醫(yī)德好加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)厲行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。愛崗敬業(yè)，遵紀(jì)遵法，廉潔行醫(yī)，果斷抵制商業(yè)賄賂等行業(yè)不正之風(fēng)；尊重患者權(quán)利，關(guān)愛患者，因病施治，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制教育，完善和落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范，認(rèn)真開展醫(yī)德考評(píng)，果斷查處損害群眾利益突出問題，嚴(yán)厲行業(yè)紀(jì)律。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第36頁(yè)群眾滿意深入開展行風(fēng)評(píng)議，主動(dòng)主動(dòng)接收社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。衛(wèi)生行業(yè)形象連續(xù)提升，人民群眾感受不停改進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增加得到有效控制，社會(huì)滿意度有較大幅度提升。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第37頁(yè)活動(dòng)重點(diǎn)處理問題宗旨意識(shí)和群眾觀念問題服務(wù)意識(shí)和方便群眾問題質(zhì)量意識(shí)和確保安全問題廉潔意識(shí)和行業(yè)形象問題醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第38頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)步驟動(dòng)員布署（年4月）：省級(jí)衛(wèi)生行政部門依據(jù)活動(dòng)要求進(jìn)行布署。組織實(shí)施（年5月—10月）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查；省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)不少于40家各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)、檢驗(yàn)；10月開始，衛(wèi)生部統(tǒng)一組織對(duì)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)上每個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）檢驗(yàn)不少于10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中三級(jí)醫(yī)院不少于3家，二級(jí)醫(yī)院不少于5家，民營(yíng)醫(yī)院不少于2家。檢驗(yàn)結(jié)果在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)?？偨Y(jié)交流（年11月-12月）醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第39頁(yè)三好一滿意活動(dòng)步驟和安排活動(dòng)總體分為3個(gè)步驟：學(xué)習(xí)宣傳步驟；查找問題步驟；整改提升步驟。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第40頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任；抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合；糾建并舉，重視實(shí)效；加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氣氛；加強(qiáng)督導(dǎo)，報(bào)送信息；建立長(zhǎng)期有效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第41頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，克服松懈情緒

連續(xù)三年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展主要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作詳細(xì)表達(dá)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全方面開展“三好一滿意”活動(dòng)主要組成部分。全方面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”活動(dòng)目標(biāo)，要按照分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理標(biāo)準(zhǔn)，明確專門組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，精心組織，周密安排，把本單位活動(dòng)開展情況與單位責(zé)任人績(jī)效考評(píng)、綜合目標(biāo)考評(píng)和評(píng)優(yōu)評(píng)先工作充分結(jié)合，層層落實(shí)責(zé)任制。切實(shí)把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”活動(dòng)抓實(shí)、抓細(xì)、抓出成效。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第42頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合按照抓大醫(yī)院、帶全系統(tǒng)工作思緒，重點(diǎn)抓好大型公立醫(yī)院，尤其是省、部屬公立醫(yī)院，帶動(dòng)全系統(tǒng)“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第43頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求糾建并舉，重視實(shí)效各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位要堅(jiān)持糾建并舉、重在建設(shè)、重視實(shí)效標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地深入查找人民群眾不方便、不放心、不滿意問題。對(duì)存在問題，要制訂有效辦法，全方面整改提升。把活動(dòng)作為自我教育、自我改進(jìn)、自我提升有效伎倆。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第44頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氣氛高度重視輿論宣傳工作，加大宣傳報(bào)道力度，充分利用報(bào)刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等各種媒體形式，大力宣傳“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)和意義，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意先進(jìn)經(jīng)典，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氣氛，為在全國(guó)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第45頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求加強(qiáng)督導(dǎo)，報(bào)送信息采取行政檢驗(yàn)與教授檢驗(yàn)相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式，加強(qiáng)日常檢驗(yàn)和集中督導(dǎo)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門將活動(dòng)進(jìn)展情況和主要活動(dòng)及時(shí)報(bào)送衛(wèi)生部。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第46頁(yè)兩個(gè)活動(dòng)工作要求建立長(zhǎng)期有效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不停完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化常態(tài)管理軌道，逐步形成連續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全長(zhǎng)期有效工作機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第47頁(yè)北京市活動(dòng)安排下發(fā)通知?jiǎng)訂T會(huì)制訂檢驗(yàn)內(nèi)容和督察方案督導(dǎo)員培訓(xùn)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第48頁(yè)北京市督查安排北京市將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”督察內(nèi)容合并一起檢驗(yàn)，定于8月份為檢驗(yàn)階段。共檢驗(yàn)20家醫(yī)院，回頭看20家；檢驗(yàn)20家中，其中10家3級(jí)醫(yī)院，7家2級(jí)醫(yī)院，3家民營(yíng)醫(yī)院；每組檢驗(yàn)組員及聯(lián)絡(luò)員25人左右；每家檢驗(yàn)時(shí)間為1天。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第49頁(yè)檢驗(yàn)流程當(dāng)日檢驗(yàn)前，由市衛(wèi)生局介紹督導(dǎo)檢驗(yàn)人員和督察檢驗(yàn)流程。臨床組教授參加醫(yī)院1—2個(gè)科室早交班；被檢驗(yàn)單位提供相關(guān)資料；在對(duì)口專業(yè)相關(guān)人員率領(lǐng)下，實(shí)施實(shí)地督導(dǎo)檢驗(yàn)。被檢驗(yàn)醫(yī)院匯報(bào)該院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意”活動(dòng)開展情況，時(shí)間不超出20分鐘；各專業(yè)組反饋醫(yī)院檢驗(yàn)情況，包含工作亮點(diǎn)、存在問題和整改提議等。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第50頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)流程進(jìn)入手術(shù)市、ICU、新生兒病房、內(nèi)鏡室進(jìn)行實(shí)地檢驗(yàn)（北京將血透室納入血透質(zhì)控中心檢驗(yàn)）；到醫(yī)院感染管理科查看相關(guān)資料；進(jìn)入北京醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)查看監(jiān)測(cè)資料；匯總督察結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第51頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配置專職人員；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理方法》要求。（15分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合本院實(shí)際制訂醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并表達(dá)連續(xù)改進(jìn)。不符合要求，不得分。醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確，未設(shè)置，不得分；配置專兼職人員能滿足開展工作需要（每250張床位配置1人），不符合要求，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第52頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)該有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，減1分；工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)辦法，能表達(dá)連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一處不符合要求，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第53頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)該開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并依據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)覺問題制訂有效改進(jìn)辦法，未開展，減1分；醫(yī)院感染匯報(bào)應(yīng)該符合《醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)及處置管理規(guī)范》或《北京市醫(yī)院感染暴發(fā)控制方案》相關(guān)要求，不合格，減1分；醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第54頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考評(píng)2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌控制辦法，其中包含怎樣發(fā)覺（診療）、匯報(bào)、抗菌藥品合理應(yīng)用、消毒辦法、接觸隔離辦法、手衛(wèi)生辦法等，一項(xiàng)未到達(dá)耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，減1分。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第55頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容

醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥品使用情況等與相關(guān)部門溝通、反饋。不符合要求，不得分。抽查年1月1日—6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢驗(yàn)有沒有相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)，一項(xiàng)不符合要求，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第56頁(yè)醫(yī)院感染檢驗(yàn)內(nèi)容檢驗(yàn)醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、匯報(bào)與處置總結(jié)。無對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)，不得分（如無相關(guān)統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考評(píng)醫(yī)院感染部門匯報(bào)與處置能力）。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第57頁(yè)手術(shù)室檢驗(yàn)內(nèi)容手術(shù)器械、用具清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（8分）現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)無菌手術(shù)器械包（骨科包、產(chǎn)科包和腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1）醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第58頁(yè)手術(shù)室檢驗(yàn)內(nèi)容觀察器械包大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，鏡子關(guān)節(jié)部位有沒有污垢不符合要求，每個(gè)減1分；查看包內(nèi)全部器械清洗情況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)減1分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)該符合相關(guān)要求，不符合要求，減1分。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第59頁(yè)手術(shù)室檢驗(yàn)內(nèi)容

不能提供手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測(cè)手術(shù)感染例數(shù)及感染率，不得分。手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（年上六個(gè)月）不能提供不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第60頁(yè)手術(shù)室檢驗(yàn)內(nèi)容手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率。（年上六個(gè)月）不能提供不得分。重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用物品使用及處理是否符合要求。一個(gè)物品不合格，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第61頁(yè)內(nèi)鏡檢驗(yàn)內(nèi)容內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規(guī)范（8分）胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)該符合相關(guān)規(guī)范要求，一處不符合要求，減2分；現(xiàn)場(chǎng)查看手工清洗消毒流程，不符合要求，減2分；檢驗(yàn)活檢鉗滅菌，不合格，減2分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第62頁(yè)內(nèi)鏡檢驗(yàn)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查看清洗消毒人員防護(hù)用具與使用方法。一項(xiàng)不正確，不得分。查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本。無登記本，不得分；雖有登記本，但統(tǒng)計(jì)不規(guī)范，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第63頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容新生兒病房醫(yī)院感染管理，環(huán)境整齊、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（16分）醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第64頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容

檢驗(yàn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和預(yù)防控制辦法。無制度和辦法，不得分。不能提供新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（年上六個(gè)月），不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第65頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容新生兒病室應(yīng)該對(duì)有感染高危原因新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，采取針對(duì)性辦法，防止造成醫(yī)院感染。不符合要求，不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第66頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容

有專門高危新生兒搶救區(qū)域，對(duì)患含有傳輸可能感染性疾病、有多重耐藥菌感染新生兒應(yīng)該采取隔離辦法并作標(biāo)識(shí)。查看1個(gè)新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。新生兒病室應(yīng)該嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，建立嚴(yán)格探視制度；患感染性疾病者禁止入室。不符合要求，不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第67頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容病房應(yīng)該設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格，減1分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不符合要求，減1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品清洗與消毒，不合格，減0.5分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第68頁(yè)新生兒室檢驗(yàn)內(nèi)容有適當(dāng)手衛(wèi)生設(shè)施包含病房入口處有洗手設(shè)施，不符合要求，減1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員操作后手衛(wèi)生，每發(fā)覺1人不合格，減0.5分。了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況，有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，有連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法。沒有對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)和改進(jìn)辦法，不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第69頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，器械用具使用管理情況，對(duì)特殊感染病人感染控制辦法等符合要求。（17分）醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第70頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容無醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和預(yù)防控制辦法，不得分。不能提供重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率（年上六個(gè)月），不得分。抽查呼吸機(jī)使用管理，呼吸機(jī)濕化裝置及管路清洗消毒。一項(xiàng)不合格，減1分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第71頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制辦法了解情況。1人不掌握或掌握不清，減1分。

醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第72頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容檢驗(yàn)上季度耐藥菌感染情況；抽查發(fā)燒、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例消毒隔離情況。如現(xiàn)場(chǎng)無感染病人，隨機(jī)考評(píng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染病人隔離辦法是否符合要求。不符合要求，不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第73頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員探訪，確需探訪，應(yīng)該穿隔離衣并遵照相關(guān)要求。不符合要求，不得分。不能提供重癥監(jiān)護(hù)病房留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（年上六個(gè)月），不得分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察專家講座第74頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房督察內(nèi)容具備足夠非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置。不合格，減1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員操作后手衛(wèi)生。1人手衛(wèi)生不合格，減0.5分。醫(yī)療質(zhì)量萬里行