ada糖尿病診療專題知識講座

ada糖尿病診療專題知識講座ada糖尿病診療專題知識講座第1頁

糖尿病是一個慢性疾病，醫(yī)務工作者需要對糖尿病患者進行連續(xù)護理、自我管理教育和支持，才能到達預防急性并發(fā)癥和降低長久并發(fā)癥風險目標。不過，糖尿病護理是復雜，除了控制血糖還有很多問題需要處理。大量證據表明有一系列干預辦法能夠改進糖尿病結局。為了對所提供治療方法、治療目標和評定治療效果方法進行澄清編碼，美國糖尿病協會（ADA）制訂了一套分級系統(tǒng)（表1），證據分級在每一條提議后會以A、B、C、E列出。ada糖尿病診療專題知識講座第2頁附注：A1C診試驗是應用一個經過國家糖化血紅蛋白標準化計劃（NGSP）授權方法測定。年ADA指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診療標準之一。當前在我國不推薦在我國采取HbA1C診療糖尿病。ada糖尿病診療專題知識講座第3頁一、分類及診療A、分類共有四種：1型糖尿病(β細胞顯著降低或消失造成胰島素顯著下降或絕對缺乏)2型糖尿病(胰島素抵抗背景下胰島素分泌缺點)其它特殊類型，比如，β細胞功效遺傳缺點，胰島素作用遺傳缺點，胰島素外分泌妊娠糖尿病(人妊娠期間明確診療糖尿病)ada糖尿病診療專題知識講座第4頁

有些患者因同時含有1型和2型特點而無法進行明確歸類。（比如：被診療為2型糖尿病患者可能也會出現酮癥酸中毒）所以依據

年中國2型糖尿病防治指南：

假如對于診療有任何不確定時，可先做一個暫時型分類，用于指導治療。然后依據對治療初始反應再重新評定和分型。血清C肽和GAD抗體及其它與1型糖尿病相關本身免疫標識物檢測有利于判別診療，但不能作為建立診療必要證據。ada糖尿病診療專題知識講座第5頁B.糖尿病診療

多年來，糖尿病診療都是以血糖（PG）為標準，包含空腹血糖（FPG）和口服75g葡糖糖耐量試驗（OGTT）2hPG。（見表2）同一患者進行2中不一樣試驗，假如只有其中一個試驗結果在診療界值以上，那么應重復進行該試驗進行確診。對于重復檢測時現兩種不一樣情況時，測試結果往往靠近診療閾值。醫(yī)務人員可進行隨訪，并在3~6個月后重復檢測。ada糖尿病診療專題知識講座第6頁C.糖尿病風險增加（糖尿病前期）分類IFG和IGT被稱為糖尿病前期，這類人群血糖水平未到達糖尿病診療標準但高于正常水平，包含空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）我國當前定義（IFG）為：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。IGT定義為：OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L。這類本身不應該被視為臨床實體，而應視為糖尿病和心血管疾病高危原因。ada糖尿病診療專題知識講座第7頁

二、無癥狀糖尿病患者檢測超重或肥胖（BMI≥25kg/m2），有最少一項其它危險原因（見表4）無癥狀成人，不論年紀，都應考慮進行2型糖尿病篩查和未來糖尿病發(fā)生風險評定。對于沒有這些危險原因者應在45歲開始進行糖尿病篩查（B）假如檢測結果正常，應最少每隔3年重復檢測。（E）2型糖尿病篩查和未來糖尿病風險評定內容包含：A1C、FPG和75gOGTT2hPG。（B）ada糖尿病診療專題知識講座第8頁

A.成人2型糖尿病和2型糖尿病風險篩查正常測血糖簡單測試進行篩查。血糖負荷連續(xù)時間是提醒預后一個主要指標。對于任何年紀BMI≥25kg/m2、且最少有一個其它危險原因個體都應考慮做糖尿病篩查。45歲及以上人群即使無其它危險原因，也應進行糖尿病篩查。無癥狀成人糖尿病篩查標準見表4，檢測時間間隔暫定為3年。ada糖尿病診療專題知識講座第9頁

B.兒童2型糖尿病篩查

即使對于兒童青少年這個總體而言，糖尿病患者比較少，不過在過去十年中，青少年2型糖尿病發(fā)病率急劇上升，尤其是在少數種族青少年人群。和成年糖尿病篩查提議一樣，存在高危原因或有遠期糖尿病發(fā)生風險兒童和青少年應在醫(yī)院進行糖尿病篩查。篩查提議見表5.ada糖尿病診療專題知識講座第10頁

表5無癥狀兒童2型糖尿病篩查

標準超重(BMI大于同一年紀和性別組第85百分位數，身高標準體重大于第85百分位數，或體重大于身高對應理想體重120%)加以下危險原因中任意2個：一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史易感民族/種族(如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、美國亞籍人、太平洋島國居民)有胰島素抵抗體征，或存在胰島素抵抗相關疾病(如，黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥、孕齡出生體重小)篩查起始年紀：10歲或青春期開始(如青春期開始較早)篩查頻率：每年3次ada糖尿病診療專題知識講座第11頁

C.1型糖尿病篩查通常表現為糖尿病急性癥狀，血糖顯著升高。檢測胰島細胞本身抗體能夠確定1型糖尿病危險個體ada糖尿病診療專題知識講座第12頁

三、妊娠期糖尿病（GDM）檢驗與診療GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)覺任何程度糖耐量異常。不過在首次產前檢驗時發(fā)覺有糖尿病婦女，應明確診療為糖尿病，而不是GDM。2型糖尿病危險原因見表4，篩查方法為2型糖尿病診療標準見表2

全部未被確診婦女在孕24~28周都需進行75gOGTT試驗。當前GDM篩查和診療標準，詳細見表6.ada糖尿病診療專題知識講座第13頁對于那些有危險原因孕婦，首次產前檢驗進行2型糖尿病篩查時，采取2型糖尿病診療標準。（B）對于之前未發(fā)覺糖尿病婦女，妊娠24~28周時進行妊娠糖尿?。℅DM）篩查，使用75gOGTT2h試驗，診療切點見表6。（B）對于GDM婦女，產后6~12周進行2型糖尿病篩查，使用除A1C以外檢測方法。（E）曾被確診有GDM婦女，應在產后進行終生糖尿病或糖尿病前期篩查，頻率為最少每3年1次。（B）、曾被確診有GDM婦女，假如發(fā)覺有糖尿病前期，為了預防2型糖尿病發(fā)生，應該接收生活方式干預或二甲雙胍治療。（A）ada糖尿病診療專題知識講座第14頁

年中國2型糖尿病防治指南：全部妊娠婦女應在24~28周采取以下兩種方法之一測定血糖。一步法：進行75gOGTT檢測，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2個以上時間點高于上述標準可確診。兩步法：先行50gOGTT進行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者進行75gOGTTada糖尿病診療專題知識講座第15頁

四、預防/延遲2型糖尿病對于IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，應進行有效連續(xù)干預計劃以到達減輕體重7%、增加體力活動（每七天最少有150分鐘中等強度運動，如步行）。隨訪咨詢應該隊取得成功很主要。（B）考慮到糖尿病預防潛在成本效益，這些計劃所產生費用應由三方支付。（B）IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，尤其是BMI＞35kg/m2、年紀＜60歲、曾經被確診為GDM人，可考慮使用二甲雙胍來預防2型糖尿病。（A）對于那些糖尿病前期人群，提議進行糖尿病篩查，最少每年1次。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第16頁五、糖尿病治療A.初步評定B.糖尿病管理C.血糖控制ada糖尿病診療專題知識講座第17頁一個完整糖尿病醫(yī)療評定應包含：1.糖尿病分型2.檢驗存在糖尿病并發(fā)癥，對已明確糖尿病診療患者進行治療相關回顧3.幫助制訂管理計劃以及為連續(xù)治療提供基礎。關注糖尿病患者整體治療相關原因，有利于確保健康管理團體為患者提供最正確管理。A.初步評定ada糖尿病診療專題知識講座第18頁B.糖尿病管理糖尿病患者應接收一個醫(yī)療團體管理，這么團體包含：醫(yī)生、護師、醫(yī)生助理、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、有糖尿病治療經驗精神教授。糖尿病管理計劃應能在患者及其家人、醫(yī)生及醫(yī)療團體其它組員之間起到幫助治療紐帶作用。ada糖尿病診療專題知識講座第19頁C.血糖控制1.評定

有兩項辦法能夠用來評定血糖控制管理計劃有效性，包含：①自我血糖監(jiān)測（SMBG）或組織間液血糖濃度監(jiān)測②A1C檢測2.成人血糖控制目標ada糖尿病診療專題知識講座第20頁

《中國2型糖尿病防治指南》：開始自我血糖監(jiān)測前應由醫(yī)師或護士對糖尿病患者進行監(jiān)測技術和監(jiān)測方法指導，包含怎樣測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率和怎樣統(tǒng)計監(jiān)測結果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應檢驗1~2次患者自我血糖監(jiān)測技術和校準血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結果與A1C或臨床情況不符時。自我血糖監(jiān)測時間點：①餐前血糖監(jiān)測，②餐后血糖監(jiān)測，③睡前血糖監(jiān)測，④夜間血糖監(jiān)測，⑤出現低血糖癥狀或懷疑低血糖時應及時監(jiān)測血糖，⑥猛烈運動前后宜監(jiān)測血糖。ada糖尿病診療專題知識講座第21頁b.A1C對于那些血糖達標并血糖控制穩(wěn)定患者，每年最少監(jiān)測2次A1C。（E）對于那些治療方案改變或血糖未達標患者，A1C檢測應每3個月1次。（E）為了能夠更加快調整改療方案，可使用POCA1C（床旁A1C）檢測。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第22頁《中國2型糖尿病防治辦法》：標準A1C檢測方法正常范圍內為4%~6%，在治療之初提議每3個月檢測1次，一旦到達治療目標可每3~6個月檢驗一次。對于患有貧血和血紅蛋白可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖控制。ada糖尿病診療專題知識講座第23頁A1C檢測也有一定不足。必須知曉紅細胞更新（溶血、失血）和異常血紅蛋白對A1C檢測影響，尤其在與患者而臨床情況不一致時。A1C監(jiān)測不能反應血糖穩(wěn)定和低血糖事件。

SMBG聯合A1C檢測是全方面評定血糖控制情況最好方法，A1C也能夠用來評定血糖儀數據準確性或作為SMBG補充檢測工具。

A1C水平和平均血糖水平之間關系見表8.ada糖尿病診療專題知識講座第24頁

表8A1C水平和平均血糖水平之間關系

A1C（%）平均血糖mmol/L67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5ada糖尿病診療專題知識講座第25頁

2.成人血糖控制目標降低A1C至7%左右或以下，可降低糖尿病患者微血管并發(fā)癥。（B）一些患者達標是無嚴重低血糖或其它不良影響，提議更嚴格A1C目標值。（C）不太嚴格A1C目標值可能適合以下患者：既往有嚴重低血糖史，預期壽命短，進展性微血管或大血管并發(fā)癥，廣泛伴發(fā)癥，即使經過DSME、適當血糖監(jiān)測、各種降糖路徑后血糖仍不能達標長病程糖尿病患者。（B）ada糖尿病診療專題知識講座第26頁

《中國2型糖尿病防治指南》：普通情況下，HbA1c控制目標應＜7%。不過血糖控制目標應個體化。①病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖情況下，應HbA1c水平盡可能靠近正常水平。②兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命短及合并心血管疾病或嚴重急、慢性疾病等患者血糖控制目標適當放寬。要防止所以出現并發(fā)癥和高血糖③在調整改療方案時，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者開啟臨床治療或需要調整改療方案主要判斷標準。血糖控制應依據自我血糖監(jiān)測結果以及HbA1c水平綜合判斷。ada糖尿病診療專題知識講座第27頁

針對許多非妊娠成人血糖控制目標見表9，這些提議以A1C為血糖控制基礎目標，A1C是并發(fā)癥主要指標關于妊娠糖尿病患者血糖控制目標，第五次國際妊娠期糖尿病工作會議指南提出孕婦毛細血管血糖控制目標為：餐前血糖：≤5.3mmol/L同時到達以下倆條之一：餐后1小時血糖：≤7.8mmol/L餐后2小時血糖：≤6.7mmol/Lada糖尿病診療專題知識講座第28頁

針對1型或2型糖尿病患者妊娠，最近一項共識申明提議了以下血糖控制最正確目標（在不增加低血糖發(fā)生風險前提下）：餐前、睡前和夜間血糖值在3.3~5.4mmol/L餐后血糖峰值在5.4~7.1mmol/LA1C＜6.0%ada糖尿病診療專題知識講座第29頁D.治療方法1.1型糖尿病治療

DCCT試驗清楚地表明，胰島素強化治療（每日最少3次胰島素注射、連續(xù)皮下胰島素輸注/CSII治療或胰島素泵治療）是改進血糖和臨床結局主要組成個別。2.2型糖尿病治療ada糖尿病診療專題知識講座第30頁1型糖尿病治療提議包含：使用劑量不一樣胰島素注射（天天3~4次基礎和餐食胰島素注射）或CSII治療餐食胰島素劑量和碳水化合物攝入量、餐前血糖水平和預期體力活動相匹配對于許多患者（尤其是低血糖頻發(fā)者），應使用胰島素類似物。ada糖尿病診療專題知識講座第31頁

2型糖尿病治療一旦被確診，如無二甲雙胍禁忌，應馬上開始生活方式干預聯合二甲雙胍治療。（A）對于新診患者，假如有顯著癥狀和/或血糖（或A1C）偏高，考慮使用胰島素治療。（E）假如非胰島素治療已到達藥品最大耐受劑量，而A1C在3~6個月內未達標或保持，應增加第二種口服制劑（GLP—1受體激動劑）或胰島素。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第32頁

教授共識申明給出2型糖尿病高血糖管理提議，關鍵點包含：1).2型糖尿病一旦被確診應馬上開始生活干預（MNT和運動）聯合二甲雙胍治療2).下一步治療是增加藥品（包含早期使用胰島素治療）。管理目標是到達并保持提議血糖水平（如，A1C＜7%）。假如A1C未達標，應在原治療方案基礎上增加另外一類降糖藥。為了指導個體化治療，ADA與EASD（歐洲糖尿病研究學會）聯合公布了2型糖尿病患者用藥類別和組合。詳細參加表10

ada糖尿病診療專題知識講座第33頁

E.醫(yī)學營養(yǎng)治療基礎提議能量平衡、超重和肥胖糖尿病一級預防糖尿病管理（宏量營養(yǎng)素）其它營養(yǎng)提議ada糖尿病診療專題知識講座第34頁

基礎提議對于糖尿病前期或糖尿病患者，為了達標，必要時應接收MNT（醫(yī)學營養(yǎng)治療），最好由專業(yè)熟悉糖尿病MNT注冊營養(yǎng)師來完成。（A）因為MNT能降低醫(yī)療費用和改進預后（B），應被醫(yī)?；蚱渌谌街Ц稒C構覆蓋。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第35頁

能量平衡、超重和肥胖對于全部糖尿病或有糖尿病風險人群，假如超重或肥胖應進行減肥。（A）減肥方法包含：低碳水化合物飲食、低脂低熱量飲食和地中海飲食。這些方法可能在短期內（最多2年）有效。（A）對于選擇低碳水化合物飲食患者，應監(jiān)測血脂、腎功效和蛋白質攝入量（腎病患者），依據需要調整降糖方案。（E）體力活動和行為矯正是減肥計劃主要組成個別，有利于維持減肥后體重。（B）ada糖尿病診療專題知識講座第36頁

糖尿病一級預防對于2型糖尿病高危人群，以生活方式干預為重點方案應包含：適度減肥（降低原體重7%）和定時進行體力活動（150分鐘/周），以及膳食干預（包含低熱量和低脂飲食），生活方式干預可降低糖尿病發(fā)生風險。（A）對于2型糖尿病危險人群，應勉勵到達美國農業(yè)部（USDA）所提議膳食纖維攝入量（14g膳食纖維/1000千卡）以及膳食中應含有全谷物類食物（占碳水化合物攝入量二分之一）。（B）對于2型糖尿病危險人群，提議降低含糖飲料攝入。（B）ada糖尿病診療專題知識講座第37頁

宏量營養(yǎng)素為了配合糖尿病患者治療目標和個人喜好，碳水化合物、蛋白質和脂肪百分比能夠有所調整。（C）不論是采取碳水化合物計算法、交換份法或依據經驗預計，監(jiān)測碳水化合物攝入量對于實現血糖控制依然很關鍵。（B）飽和脂肪攝入量應小于總熱量7%。（B）降低反式脂肪攝入量可降低LDL—C密度和升高HDL—C（A），所以反式脂肪酸攝入量反應減至最低。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第38頁

其它營養(yǎng)提議假如成人糖尿病患者飲酒，應適量（成年女性天天最多1份，成年男性天天最多2份），同時應采取額外預防辦法來預防低血糖。（E）因為缺乏有效性和長久安全性證據，不提議常規(guī)補充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素。（A）為了到達全部微量營養(yǎng)素每日推薦量（RDA）/膳食參考攝入量（DRI），個體化膳食計劃應包含對食物選擇優(yōu)化。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第39頁F.糖尿病自我管理糖尿病患者自確診之日起需要按照糖尿病自我教育國家標準接收DSME。（B）DSME關鍵是有效地自我管理和改進生活質量，所以應將其作為治療一個別進行評定和監(jiān)測。（C）DSME應關注心理問題，因為良好情緒狀態(tài)有利于糖尿病結局。（C）因為DSME能夠節(jié)約成本和改進糖尿病結局（B），所以應將起納入第三方付款范圍。（E）ada糖尿病診療專題知識講座第40頁

G.體力活動提議進行最少150分鐘/周中等強度有氧運動（到達最大心率50%~70%），每七天最少運動3天，最多連續(xù)2天不進行運動。（A）在沒有禁忌癥情況下，應勉勵2型糖尿病患者進行力量訓練，每七天最少兩次。（A）ada糖尿病診療專題知識講座第41頁

H.心理和社會學評定和護理把心理和社會情況評定作為糖尿病管理一個別是合理。（E）心理社會學篩查和隨訪應包含但不限于：對疾病態(tài)度，對醫(yī)療管理和結局預期，情感/情緒，整體和與糖尿病相關生活質量，資源（經濟、社會和情感），精神病史。（E）心理社會問題篩查包含自我管理不佳時會產生抑郁和糖尿病相關痛苦、焦慮、進食失調和認知功效障礙。（C）ada糖尿病診療專題知識講座第42頁J.并發(fā)疾病時任何造成血糖惡化病情都需要更頻繁檢測血糖和血尿酮體。假如出現伴有酮癥、嘔吐或意識含糊，應馬上與護理溝通，必須確?；颊咦銐蛞后w和熱量攝入。住院糖尿病患者應由糖尿病管理教授進行治療。ada糖尿病診療專題知識講座第43頁K.低血糖葡萄糖（15~20g）是低血糖發(fā)作而患者仍有意識時首選，含有其它形式葡萄糖碳水化合物也可用。假如治理15min后SMBG結果顯示仍存在低血糖，重復上述治療。SMBG顯示血糖恢復正常，為了預防低血糖發(fā)生，患者應增加一次正餐或零食。全部含有發(fā)生嚴重低血糖危險原因患者都應備有胰高血糖素，且看護或家人應會注射。對于有過無癥狀性血糖或發(fā)生過最少1次嚴重低血糖患者，為了防止低血糖復發(fā)，應放寬血糖控制目標。ada糖尿病診療專題知識講座第44頁

L.減肥手術BMI＞35Kg/m2且有2型糖尿病人群中，生活方式和藥品治療難以控制糖尿病或相關并發(fā)癥時，減肥手術應是治療選擇之一。（B）行減肥手術2型糖尿病患者需終生接收生活方式指導和醫(yī)療監(jiān)測。（B）即使小規(guī)模試驗顯示，減肥手術對BMI在30~35Kg/m22型糖尿病患者血糖控制有益，不過當前沒有足夠證據支持BMI＜35Kg/m2患者行減肥手術。（E）在2型糖尿病患者，應進行設計良好、針對減肥手術長久益處、成本效益好和風險試驗與生活方式以及藥品治療成對比