不倒翁品管圈案例教學(xué)課件

一、圈的組織1一、圈的組織1

成員及分工2成二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機(jī)、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；3二、圈徽寓意不倒翁圈3三、主題選定備注：以評價法進(jìn)行主題評價，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題4三、主題選定備注：以評價法進(jìn)行主題評價，共9人參與選題過程，本期活動主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。5本期活動主題5選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室而言，增加團(tuán)隊凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實際動手操作能力。6選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人四、不倒翁圈活動計劃擬定表

7四、不倒翁圈活動計劃擬定表

7五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估表進(jìn)行評估評估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前8五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估查檢數(shù)據(jù)匯總表9查檢數(shù)據(jù)匯總表9改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●10改-20.00%00.00%-------40.00%60.分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因為護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識。11分析：11六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改善的幅度為53%12六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值13目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值13七、解析：特征性要因分析14七、解析：特征性要因分析14要因圈選

15要因圈選15八、對策擬定

16八、對策擬定16DPCA九、對策實施17DPCA九、對策實施171818

DPCA九、對策實施19DPCA九、對策實施19DPCA20DPCA20

DPCA21DPCA21222223232424十、成果確認(rèn)查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)2525

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。26分析：260.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)270.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)27

無形成果28無形成果28十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高危患者《Morse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進(jìn)流程。29十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化一跌倒/墜床管理小組制度標(biāo)準(zhǔn)化二跌倒風(fēng)險評估制度30十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化三跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)化四跌倒/墜床事件處理流程31十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化五跌倒/墜床管理流程圖標(biāo)準(zhǔn)化六Morse跌倒評分表32十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化七預(yù)防跌倒/墜床告知書標(biāo)準(zhǔn)化八住院患者預(yù)防跌倒宣教表33十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化九易致跌倒高危風(fēng)險用藥評估及跌倒發(fā)生時間表標(biāo)準(zhǔn)化十住院患者跌倒事件報告分析表34十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y

檢討與改進(jìn)35檢討與改進(jìn)35病房管理

目標(biāo)管理法36病房管理36病房管理個案追蹤法37病房管理