手術(shù)-肱骨近端骨折A2型髓內(nèi)釘固定術(shù)

..正確的進(jìn)釘點(diǎn)：適當(dāng)和準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)是關(guān)鍵的。一個不正確的進(jìn)釘點(diǎn)會造成干骺端骨折復(fù)位不良。骨折的初步復(fù)位可以有助于識別髓釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)?？耸厢?撬棒〞技術(shù)〔如圖〕或是通過肩袖插入的縫合有助于復(fù)位。干骺端骨折的復(fù)位：如果進(jìn)釘點(diǎn)選擇正確，插入髓釘可以幫助骨折復(fù)位。保護(hù)腋神經(jīng)：在置入較短的肱骨髓釘遠(yuǎn)端螺釘時有可能損傷腋神經(jīng)。骨質(zhì)的螺釘通道需要鈍性別離至骨頭，如有必要，可用手指觸摸來檢查。標(biāo)記出螺釘置入的危險區(qū)域，在肩峰邊緣已下5-7cm圍。建議使用前外側(cè)切口。根據(jù)骨折類型來延長切口。單獨(dú)的小的穿刺切口可被用于A2型骨折，在B、C型骨折有可能需要延長前外側(cè)切口〔最長到6cm〕。進(jìn)釘點(diǎn)的選取：髓釘插入點(diǎn)在肱骨干的軸線上，位于肱骨頭骨與軟骨的交界處。不超過大結(jié)節(jié)的外側(cè)。因此，必須要劈開岡上肌。進(jìn)釘點(diǎn)較大結(jié)節(jié)的中心稍向前。請注意：正確的進(jìn)釘點(diǎn)要取決于髓釘?shù)念愋秃推湓O(shè)計(jì)特點(diǎn)。在正確的進(jìn)釘點(diǎn)插入克氏針，利用透視機(jī)進(jìn)展檢查。肱骨開道：建議使用空心錐對肱骨近端開道。這個錐子可以沿著先前插入的導(dǎo)針，進(jìn)入到髓腔近端。危險：如果肱骨頭處于外展外旋位，進(jìn)釘點(diǎn)就會隱藏在肩峰下方，這種情況常見于翻畸形骨折。在開道之前，應(yīng)先對肱骨頭進(jìn)展復(fù)位。如使用撬棒技術(shù)〔如圖〕。另外，也可以在肩袖置入縫線，以便于控制肱骨頭。安裝髓釘于插入手柄：髓釘必須與手柄正確連接。如果應(yīng)用帶角度的髓釘〔如圖〕，需要明確髓釘彎曲的方向。插入髓釘及骨折復(fù)位：輕微旋轉(zhuǎn)移動髓釘插入干骺端骨折線。在透視機(jī)監(jiān)視下通過骨折區(qū)域，保證髓釘正確的進(jìn)入遠(yuǎn)端骨折塊。確認(rèn)髓釘近端尾部埋在肱骨頭外表以下，釘子尾部不能突出于肱骨頭外表。應(yīng)用C型臂來檢查髓釘在骨質(zhì)的下方。圖示的髓釘有一個橫向的螺旋葉片。建議的深度是，這個螺旋葉片應(yīng)在肱骨頭的中下1/3處。依據(jù)所選的肱骨髓釘，為其制定不同的術(shù)前方案以選擇適宜的鎖定裝置。螺旋刀片/螺釘正確方向:導(dǎo)向器安裝以后，沿著肱骨頭的后傾軸線旋轉(zhuǎn)約25°〔肱骨頭軸線是相對于遠(yuǎn)端髁的連線，向后約25°?！?，以鎖定螺旋刀片。螺旋刀片應(yīng)被安置在肱骨頭中下1/3處，稍低于中線安裝導(dǎo)向器及套筒:將導(dǎo)向器安裝在手柄上。檢查后傾角度是否正確。在皮膚上做一與瞄準(zhǔn)器相對應(yīng)的切口，鈍性別離肌肉至骨質(zhì)，并插入套筒。置入導(dǎo)針:再次檢查后傾角度后，移除中間的套筒，鉆入導(dǎo)針至肱骨頭側(cè)皮質(zhì)。導(dǎo)針的位置可以動過透視機(jī)檢查。請小心不要穿破肱骨頭，否那么螺旋刀片可能過長。刀片長度確實(shí)定:利用測深尺來確定螺旋刀片的長度。外側(cè)皮質(zhì)開道:用適當(dāng)?shù)目招你@在外側(cè)皮質(zhì)開道。置入螺旋刀片將螺旋刀片連接在T型扳手上，并沿著導(dǎo)針進(jìn)入。將T型扳手與瞄準(zhǔn)器相平行。使螺旋刀片預(yù)置在適宜角度，以穿過髓釘?shù)尼斂住］p柔的敲擊T型手柄，將螺旋刀片插至適宜深度。此時手柄將旋轉(zhuǎn)90°。應(yīng)用透視機(jī)監(jiān)測螺旋刀片的深度。如果需要的話，在距離其預(yù)定位置差時，暫停旋轉(zhuǎn)，在螺旋刀片尾端預(yù)置縫線。檢查螺旋刀片的位置應(yīng)用透視機(jī)檢查刀片的位置危險：二頭肌腱不要被固定如果選擇的髓針的鎖定有可能經(jīng)過結(jié)節(jié)間溝，小心不能碰到二頭肌腱。鉆孔及決定鎖定螺釘長度遠(yuǎn)端鎖定，插入兩件式套管式組合〔瞄準(zhǔn)器〕。通過適當(dāng)?shù)姆胖锰坠?，鉆透肱骨雙側(cè)皮質(zhì)，直到鉆頭剛通過側(cè)皮質(zhì)，在鉆頭上讀出深度。另外，也可以應(yīng)用測深尺。通過套筒置入鎖釘。建議應(yīng)用兩枚鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松病人。提示：做一個足夠大的切口，以允許觸摸到腋神經(jīng)。置入尾帽尾帽可以防止軟組織堵塞髓釘部的螺