腸梗阻導(dǎo)管臨床應(yīng)用王海申

腸梗阻導(dǎo)管臨床應(yīng)用磁縣人民醫(yī)院王海申第1頁腸梗阻腸梗阻是外科常見急腹癥（定義：腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受阻，體現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排便及排氣停頓等）腸梗阻種類繁多，病因復(fù)雜（60%由黏連引發(fā)）第2頁病因分類

按病因：機(jī)械性、動力性、血運(yùn)障礙性按腸管缺血程度：單純性、絞窄性按位置：高位、低位按程度：完全性、不完全性按發(fā)病時間長短：急性、慢性第3頁不一樣部位梗阻特性小腸梗阻：80%為機(jī)械性腸梗阻，其中85%為黏連性腸梗阻。大腸梗阻：基本上均為機(jī)械性梗阻，其中85%為癌癥引發(fā)第4頁腸梗阻病理生理變化解剖及功能性變化體液及電解質(zhì)丟失腸壁循環(huán)障礙、壞死、繼發(fā)感染毒血癥、休克、死亡第5頁全身性病理生理變化1、體液喪失：水電解質(zhì)、酸堿失衡（正常消化液約8000ml）高位性梗阻→嘔吐→低鉀、低氯性堿中毒低位性梗阻→潴留于第三組織間隙→低鉀、低氯性酸中毒2、感染和休克：局部細(xì)菌繁殖→腹腔感染→腹膜炎3、休克：失水、血容量下降、感染、低血容性、中毒性休克→死亡4、呼吸循環(huán)變化：腹脹→呼吸功能下降/下腔回流下降→心肺功能障礙

第6頁腸梗阻治療保守：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，防治感染和中毒手術(shù)：保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療新思緒→腸梗阻導(dǎo)管第7頁腸梗阻導(dǎo)管第8頁導(dǎo)管全長3米，常用規(guī)格有16Fr和18Fr。親水性導(dǎo)絲有3.5米和4.5米兩種選擇，0.045”(1.14mm)。腸梗阻導(dǎo)管一種基本主要構(gòu)造就是有了誘導(dǎo)子或稱前導(dǎo)子，起到重錘作用，使導(dǎo)管通過幽門變得容易。前導(dǎo)子由六個小鋼球連接組成，富于柔軟性，雖然遇到腸彎曲和皺襞也容易滑脫。前導(dǎo)子后方設(shè)置前端側(cè)孔，可對球索前腸肛門側(cè)內(nèi)容物進(jìn)行吸引排除：球索后方管身上設(shè)置了多種吸引側(cè)孔，可吸引球囊后側(cè)腸內(nèi)容物。第9頁經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管各端口功能介紹第10頁水囊注水閥給前水囊注蒸餾水處，也可使用注射用水，純凈水。嚴(yán)禁用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結(jié)晶化也許藥液。注意：水囊內(nèi)液體每七天更換一次；注水、抽水時注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，避免閥門關(guān)閉不良。提議注水量為10~15ml,最大容量為30ml。管前端標(biāo)注英文F.BALL第11頁補(bǔ)氣口

加快引流速度，避免腸壁損傷，嚴(yán)禁對此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化也許藥液，也許形成堵塞，造成減壓吸引效率減少或無法引流。

管前端標(biāo)注英文VENT。第12頁后氣囊閥當(dāng)需要造影時，給后氣囊注入空氣，避免造影劑反流引發(fā)圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。提議注氣量為30?40ml，最大容量為60ml。管前端標(biāo)注英文B.BALL，。第13頁第14頁吸引管接口導(dǎo)管罝入完成，由此處通過負(fù)壓吸引器引流。第15頁有關(guān)三通連接使用如圖所示第16頁經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管第17頁經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管鉗道對應(yīng)擴(kuò)張管8Fr，外徑2.7mm狹窄部擴(kuò)張管26Fr，外徑8.6mm對應(yīng)結(jié)腸內(nèi)視鏡鉗道內(nèi)徑2.8mm以上，全長1700mm下列經(jīng)肛門減壓導(dǎo)管22R外徑7.3mm全長1200mm，前端設(shè)有4個側(cè)孔第18頁第19頁水囊注水閥給水囊注蒸餾水處，也可使用注射用水，純凈水。嚴(yán)禁用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結(jié)晶化也許藥液。注意：水囊內(nèi)液體每七天更換一次；注水、抽水時注射器務(wù)必要旋轉(zhuǎn)半圈，避免閥門關(guān)閉不良。一次注水量為30ml，最大容量為60ml。管前端標(biāo)注英文BALL。第20頁補(bǔ)氣口加快引流速度，避免腸壁損傷，嚴(yán)禁對此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化也許藥液，也許形成堵塞，造成減壓吸引效率減少或無法引流，管前端標(biāo)注英文VENT。第21頁吸引管接口導(dǎo)管罝入完成，由此處通過負(fù)壓吸引器引流。第22頁洗凈排液便利2腔導(dǎo)管（Y型）接頭如上圖所示：能夠接引流管接口進(jìn)行腸管內(nèi)沖洗。第23頁腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥和禁忌癥

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥：適應(yīng)于單純性粘連腸梗阻。尤其是術(shù)后早期腸梗阻，在歐洲也被作為腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥。絞窄性腸梗阻雖然不適用腸梗阻導(dǎo)管，但對輕度粘連引發(fā)扭轉(zhuǎn)以及腸內(nèi)容物增加造成腸管擴(kuò)張形成局部循環(huán)不良等，也有通過減壓得到緩和實(shí)例。第24頁腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥和禁忌癥經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管禁忌癥：1、一般而言腸梗阻導(dǎo)管需要病人本身腸道續(xù)動帶動導(dǎo)管下行，因此腸蠕動減慢或消失病人為相對禁忌。2、有血管栓塞等血行性障礙病人是腸梗阻導(dǎo)管絕對禁忌。絞窄性腸梗阻也不推薦適用腸梗阻導(dǎo)管而應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)。第25頁經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管臨床應(yīng)用1、可用于術(shù)前及術(shù)后腸管減壓。大多數(shù)單純粘連性腸梗阻病人留罝導(dǎo)管5?7日梗阻解除后可拔管出院。2、針對術(shù)后容易引發(fā)粘連性腸梗阻病例，可在外科手術(shù)中作為腸道內(nèi)支架（腸排列）導(dǎo)管，在術(shù)后數(shù)日至3、4周腸管走行穩(wěn)定為止期間內(nèi)進(jìn)行留置。3、用于小腸深部造影檢查，便于醫(yī)生深入制定治療方案。4、晚期腫瘤性梗阻病人應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管能夠進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)音養(yǎng)、藥品灌注治療等。第26頁經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥和禁忌癥經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥針對大腸癌性梗阻，術(shù)前進(jìn)行腸管減壓、改善腸管擴(kuò)張經(jīng)肛門插入法也得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管最適應(yīng)于左側(cè)大腸癌性梗阻。第27頁經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥和禁忌癥經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管禁忌癥：完全性梗阻病人第28頁第29頁手術(shù)操作術(shù)前腹部平片或CT第30頁術(shù)前準(zhǔn)備利多卡因凝膠：用于鼻腔麻醉，涂于導(dǎo)管前端表面可使插管愈加順滑。石蠟油：腸梗阻導(dǎo)管插拔導(dǎo)絲時作為潤滑劑使用。注射器、滅菌蒸餾水：注入造影劑可對消化道造影，向腸梗阻導(dǎo)管球囊注入無菌蒸餾水15?20ML，行至擴(kuò)張腸管后，通過腸梗阻導(dǎo)管對腸內(nèi)容物進(jìn)行吸引。第31頁術(shù)前準(zhǔn)備造影劑：用于診斷造影檢查腸梗阻導(dǎo)管插入部位腸道彎曲、閉塞情況，具有剌激腸蠕動作用，對腸梗阻導(dǎo)管向腸管深處引入有促進(jìn)效果。

復(fù)方泛影葡胺：常用為76%，具有避免黏連，脫水、消腫等作用，還能夠促進(jìn)腸液分泌，與瀉藥有相同作用。

第32頁術(shù)前準(zhǔn)備紗布、手紙、塑料袋、紙巾：腸梗阻嚴(yán)重時經(jīng)常會發(fā)生嘔吐。為了應(yīng)付插入過程中嘔吐，有必要準(zhǔn)備以上物品。其他所需要一般物品。聽診器、血壓計等。第33頁操作步驟1先用胃管充足吸出胃內(nèi)物質(zhì)。2將腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)腔加滿滅菌蒸餾水。自帶導(dǎo)絲用水沖洗。3病人口咽部利多卡因凝膠麻醉，并將利多卡因軟劑適量涂抹于腸梗阻導(dǎo)管前端部分。4從鼻腔下入經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管至胃中。第34頁用腸梗阻自帶導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔進(jìn)入食管、胃第35頁示意圖第36頁第37頁經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，也可以讓病人口服造影劑，顯示胃腔及走行，目看幽門口位置，操作導(dǎo)管通過幽門。第38頁技巧：透視狀態(tài)下，左前斜位狀態(tài)使導(dǎo)管頭端朝向胃大彎側(cè)，再囑病人轉(zhuǎn)向右側(cè)位，使導(dǎo)管頭端導(dǎo)引子朝向幽門，導(dǎo)絲先行，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入幽門后跟進(jìn)導(dǎo)管。第39頁導(dǎo)絲與導(dǎo)管交替送導(dǎo)管至十二指腸內(nèi)第40頁技巧：腸梗阻導(dǎo)管前端通過幽門后，將導(dǎo)絲由腸梗阻導(dǎo)管中回抽5cm左右，然后將導(dǎo)管向前送入5cm，反復(fù)此過程，將腸梗阻導(dǎo)管盡也許插入第41頁導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸后，繼續(xù)向前，超出屈氏韌帶。一般導(dǎo)管頭端從十二指腸升段向下推送基本能夠進(jìn)入空腸上段，能夠打點(diǎn)造影劑證明。第42頁前球囊注入15-20ml蒸餾水，整個置入過程結(jié)束。拔除導(dǎo)絲后，能夠繼續(xù)向胃內(nèi)送入導(dǎo)管，使其在胃內(nèi)呈松弛狀態(tài)。第43頁提醒點(diǎn)實(shí)時造影劑顯影觀測球囊一定是注入蒸餾水，避免使用鹽水等替他液體，由于容易堵管，不利于后續(xù)操作。鼻腔外固定導(dǎo)管時，要預(yù)留放松一段導(dǎo)管，由于導(dǎo)管會伴隨腸蠕動下行，進(jìn)去越多效果越好。第44頁提醒點(diǎn)導(dǎo)絲前端也許會從腸梗阻導(dǎo)管側(cè)孔處探出。必須按照邊透視邊進(jìn)行手法施行。插入困難時，要停頓使用并進(jìn)行合適處罝。在胃內(nèi)假如腸梗阻導(dǎo)管形成圓圈狀，不要向前部用力，會使插入愈加困難。能夠在透視下確認(rèn)形成圓圈狀后，要向外拔腸梗阻導(dǎo)管直至圓圈狀消失為止，再一次小心插入，可較容易通過幽門。第45頁提醒點(diǎn)腸梗阻導(dǎo)管通過幽門時，一定要確認(rèn)導(dǎo)絲能否由導(dǎo)管中拔出。假如插入過深至十二指腸內(nèi)部時，有也許會造成導(dǎo)絲無法拔出。假如出現(xiàn)導(dǎo)絲無法由腸梗阻導(dǎo)管中拔出情況，要將腸梗阻導(dǎo)管前端部位引回到幽門附近時再另行拔出。第46頁技術(shù)技巧進(jìn)鼻腔時由于個體差異，有些患者鼻腔不一定好進(jìn)，能夠換一側(cè)進(jìn)入，假如都不好進(jìn)，千萬不要用暴力進(jìn)入，會損傷鼻粘膜，嚴(yán)重者會引發(fā)鼻出血，能夠先進(jìn)一根泥鰍導(dǎo)絲，然后將導(dǎo)絲尾部從腸梗阻導(dǎo)管側(cè)孔引出，引導(dǎo)導(dǎo)管下行。第47頁技術(shù)技巧胃形態(tài)各異，有時導(dǎo)管會在胃底盤圈，能夠通過變換患者體位，或通過球管角度調(diào)整尋找一種合適角度及方向再進(jìn)行操作。有時幽門難以通過，能夠先用一根交換導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過幽門，再利用交換導(dǎo)絲引導(dǎo)通過幽門，當(dāng)然導(dǎo)絲也要從導(dǎo)管頭端側(cè)孔出來。第48頁技術(shù)技巧有時導(dǎo)管不能下行，能夠通過補(bǔ)氣孔補(bǔ)點(diǎn)空氣，放置負(fù)壓吸引造成導(dǎo)管貼附在腸壁上，或者前球囊蒸餾水抽出來一段，讓球囊變小。第49頁技術(shù)技巧統(tǒng)計每天引流量，超出每天500ml,要注意透視觀測一下導(dǎo)管位置和梗阻情況是否好轉(zhuǎn)。第50頁腸梗阻導(dǎo)管置入后效果圖最佳效果果是導(dǎo)管從肛門排出第51頁說明消化道從上到下所有通了，這個時候能夠把腸梗阻導(dǎo)管從尾端剪斷，從肛門內(nèi)遲緩拉出。第52頁提醒：常規(guī)使用交換導(dǎo)絲+椎動脈導(dǎo)管，擔(dān)心不夠長尚有斑馬導(dǎo)絲，迅速通過幽門，再交換進(jìn)腸梗阻導(dǎo)管效果更加好，簡單方便。上述操作對介入同仁來說：不要太簡單呦第53頁鼻翼處導(dǎo)管固定辦法在鼻腔外預(yù)留10~20cm松緩彎曲長度，將導(dǎo)管固定在臉頰部，導(dǎo)管由于腸蠕動向深處前行，當(dāng)面頰部松緩彎曲消失時，再次做10~20cm松緩彎曲，將導(dǎo)管重新固定第54頁腸梗阻導(dǎo)管觀測與護(hù)理導(dǎo)管通過幽門后，一般達(dá)到腸梗阻部位需要1~2天時間A、要數(shù)次觀測由鼻腔到導(dǎo)管固定處導(dǎo)管長度，保持一定余量。B、置管后患者腹痛、腹脹緩和情況；C、腹圍縮小程度：每天測量腹圍（平臍水平腹部周徑），以置管前為100%，置管后腹圍與之對比；第55頁腸梗阻導(dǎo)管觀測與護(hù)理D、觀測統(tǒng)計減壓導(dǎo)管液體出入量及判斷導(dǎo)管有沒有堵塞。注意：引流量=引出量-沖洗量。E、臨床醫(yī)生注意必要時觀測腹部平片X線變化。第56頁罝管后飲食在腸梗阻期間首先要禁食。大多數(shù)文獻(xiàn)報道一般情況下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹脹癥狀顯著緩和。所有患者自72h起可進(jìn)食少許流質(zhì)飲食并逐漸加量（少食多餐），同步口服腸道抗生素。罝管5-6d后基本能夠停頓靜脈輸液，恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)。第57頁罝管后導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔也許由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞。留置過程中請注意確認(rèn)內(nèi)腔狀態(tài)，假如發(fā)生堵塞，用微溫水洗凈內(nèi)腔。排液流出不好時，可注入適量生理鹽水、蒸餾水或一般水沖洗，以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。第58頁罝管后導(dǎo)管沖洗（文獻(xiàn)）浙江腫瘤醫(yī)院護(hù)理文獻(xiàn)報道：經(jīng)引流管接口注入中藥或營養(yǎng)液前后分別用50ml溫開水沖洗，以保持導(dǎo)管通暢，注入完成后關(guān)閉負(fù)壓引流，1h~2h后開通。負(fù)壓吸引間歇期間每4-6小時能夠給予液體石蠟、橄欖油、香油等其他潤滑腸道，有助腸管通暢藥品。第59頁負(fù)壓吸引辦法與胃管吸引辦法基本相同。導(dǎo)管由于腸轄動運(yùn)動被帶往梗阻部位期間，可使用吸引器或手動進(jìn)行間歇吸引或者連續(xù)低壓吸引。要適時確認(rèn)導(dǎo)管處于開通狀態(tài)。腸梗阻導(dǎo)管因蠕動運(yùn)動向內(nèi)深入期間，請不要固定。吸引期間，統(tǒng)計沖洗量和吸引量，計算引流量。日本九田守人報道采取吸引4分鐘、休止4分鐘間歇性吸引更有效。第60頁負(fù)壓吸引辦法低壓連續(xù)吸引時合適吸引壓力為：-980Pa~-2450Pa(-10~-25cm水柱)。注意：目前醫(yī)院一次性負(fù)壓引流器壓力多為>1600Pa，完全滿足壓力要求。第61頁負(fù)壓吸引時間減壓時間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定。日本相對較長：永田澈等《腸梗阻保守治療》使用腸梗阻導(dǎo)管留罝期間最長20日，平均2周左右。根據(jù)其他研究報告，國內(nèi)大多提倡3日至1周為留罝界限期間，尤其對全身狀態(tài)不良，有高度壓痛、腹痛癥狀，有懷疑為腹膜炎情況病人。第62頁導(dǎo)管堵塞判斷A、排液流出不好時，注入適呈生理鹽水、蒸餾水或一般水以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。要注意過度負(fù)壓吸引容易造成腸黏膜被吸引到導(dǎo)管側(cè)孔上，產(chǎn)生腸套疊、出血也許。第63頁導(dǎo)管堵塞判斷B、對導(dǎo)管進(jìn)行擠壓也是良好辦法，先擠壓住導(dǎo)管管身某處，然后數(shù)次擠壓導(dǎo)管接近患者處，會在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，雖然前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重情況下也會被解除。C、釆用從后向前纏繞擠壓導(dǎo)管方式也較方便。第64頁拔管條件及辦法對于單純粘連性腸梗阻病例，采取鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3d內(nèi)即可起效,梗阻癥狀得到緩和或解除。腸梗阻癥狀改善后，對腹部透視照片氣體圖像消失后也不要立即拔管。導(dǎo)管夾閉，透視癥狀沒有惡化情況下，開始飲水，再次通過透視觀測假如癥狀沒有惡化，即能夠拔管。一般在吸引呈不大于二十四小時200至300毫升下列時能夠考慮拔管。第65頁拔管條件及辦法正常情況下前水囊在達(dá)到引流位置時要放掉部分水，導(dǎo)管拔去時，要常規(guī)試抽凈前水囊。拔管過程中盡呈邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強(qiáng)負(fù)壓下拔管是非常主要，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。假如懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上時候可反向注入少許空氣解除吸附。第66頁置管后中期轉(zhuǎn)手術(shù)指征假如導(dǎo)管無法前行，腸管擴(kuò)張沒有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管插入后4?5天排液呈大于500ml。需通過CT再次確認(rèn)，絞窄呈像或腹水呈增加或腸壁肥厚呈像惡化時，應(yīng)不失時機(jī)地采取緊急手術(shù)。通過一周沒有得到改善時要考慮進(jìn)行手術(shù)。假如有改善傾向時，可再觀測留置導(dǎo)管一周，可避免手術(shù)。第67頁其他使用注意事項A、注意：導(dǎo)管是憑借蠕動運(yùn)動運(yùn)輸?shù)焦Ｗ璨课唬c管不蠕動引流效果不佳。促進(jìn)腸管蠕動運(yùn)動辦法可有：腹部熱敷法、灌腸直腸導(dǎo)管排氣、合適使用腸蠕動動力藥品、高壓氧氣療法（2.5?3.5個大氣壓高壓氧氣環(huán)境下60?90分鐘，可壓縮腸管內(nèi)氣體，改善循環(huán)動態(tài)，引發(fā)脫氮作用使腸梗阻得以改善）。第68頁其他使用注意事項B、注意：術(shù)后早期腸梗阻與一般粘連性腸梗阻相比適合長時問（3周?4周）腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行吸引減壓療法。C、注意：定期交換氣囊內(nèi)蒸餾水，插入腸阻導(dǎo)管后，請定期（一周一次左右）定星交換氣囊內(nèi)滅菌蒸餾水，交換時，將氣囊內(nèi)滅菌蒸餾水所有抽出，按指定呈再次注入以擴(kuò)張氣囊。且留置過程中注意管理氣囊狀態(tài)。第69頁其他使用注意事項C1、注意：根據(jù)每日出入水量補(bǔ)足液體，維護(hù)水電解質(zhì)平衡。D、