嗜酸細(xì)胞性食管炎

嗜酸細(xì)胞性食管炎

2023ACG臨床指南介紹

第1頁嗜酸性食管炎（EosinophilicEsophagitis，EoE）于1978年初次報(bào)道，是一種相對(duì)新疾病，許多臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏足夠結(jié)識(shí)，易于漏診和誤診。本文簡(jiǎn)要介紹美國(guó)胃腸病學(xué)院2023年刊登嗜酸性食管炎診治指南關(guān)鍵推薦意見，以期引發(fā)對(duì)該病重視。第2頁流行病學(xué)不一樣年紀(jì)組均可發(fā)病，青少年及小朋友好發(fā)，男性多于女性。近年來，EoE患病率及發(fā)病率都有所提升，多于夏末及秋季診斷，也許與空氣中過敏原有關(guān)。在過去60年里，EoE發(fā)病率提升與內(nèi)鏡檢查數(shù)量相平行，因此，患病率提升是該病發(fā)病率真實(shí)反應(yīng)。第3頁病因病因尚未完全明確。流行病學(xué)調(diào)查顯示，70％EoE患者有變態(tài)反應(yīng)性疾病，如哮喘、食物過敏、過敏性鼻炎、濕疹等，目前觀點(diǎn)是多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子共同介導(dǎo)造成了EoE發(fā)生。第4頁概念嗜酸性食管炎（eosinophilicesophagitis，EoE）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特性慢性食管炎癥。共識(shí)：食管嗜酸細(xì)胞增多，即食管鱗狀上皮發(fā)覺嗜酸細(xì)胞，屬于異常，應(yīng)尋找其原因。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：中）第5頁臨床體現(xiàn)EoE臨床癥狀復(fù)雜多樣，不一樣年紀(jì)段患者臨床體現(xiàn)有所差異。嬰兒EoE可體現(xiàn)為培育困難及發(fā)育遲緩等非消化道特異性癥狀及胸痛、腹瀉等。小朋友EoE體現(xiàn)多種多樣，大部分患者可出現(xiàn)反流樣癥狀(燒心、反酸)、嘔吐、腹痛、吞咽困難及食物嵌頓，并且這些體現(xiàn)伴隨年紀(jì)增加而愈加常見，反流樣癥狀、胸痛、腹痛較少見，成人最常見臨床體現(xiàn)是間歇性吞咽梗阻及食物嵌頓，有研究表白50％食物嵌頓是由于EoE所致。（進(jìn)食梗阻）有些患者主要體現(xiàn)為腹瀉及體重減輕。第6頁并發(fā)癥常見并發(fā)癥包括食管狹窄、繼發(fā)性胃食管反流病(GERD)、感染和食管穿孔。食管狹窄多是長(zhǎng)期食管炎癥造成纖維化，成人多見；EoE引發(fā)食管下端括約肌功能失調(diào)，造成繼發(fā)酸反流，引發(fā)GERD；霉菌性感染多見于使用局部激素治療后，但也可自發(fā)于EoE；由于進(jìn)食梗阻，食物嵌塞引發(fā)強(qiáng)烈干嘔造成食管自發(fā)破裂，內(nèi)鏡診治也可造成醫(yī)源性穿孔。第7頁輔助檢查-內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是發(fā)覺EoE主要伎倆，EoE內(nèi)鏡下體現(xiàn)多樣，主要包括：(1)黏膜水腫質(zhì)脆、紙樣黏膜和線樣縫隙；(2)白色點(diǎn)狀滲出或斑塊(嗜酸細(xì)胞微膿腫)；(3)同心環(huán)；(4)食管狹窄。

共識(shí)：EoE診斷必須經(jīng)食管活檢；所有疑診病人均應(yīng)在食管近端和遠(yuǎn)端各取2-4塊括檢標(biāo)本。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：低）第8頁超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡發(fā)覺EoE患者食管縱行肌功能異常，而環(huán)形肌收縮和對(duì)照組相比是正常．這也許能夠解釋成人患者吞咽困難癥狀產(chǎn)生原因第9頁胃鏡遠(yuǎn)端食管中段食管第10頁線樣縫隙第11頁黏膜同心環(huán)第12頁白色點(diǎn)狀滲出、斑塊第13頁紙樣黏膜第14頁輔助檢查-組織學(xué)檢查EoE患者食管壁可見大量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)(≥15個(gè)／高倍鏡視野)。由于內(nèi)鏡下體現(xiàn)正常者也可存在組織學(xué)異常，因此多處食管黏膜活檢能減少漏診率。同步選用食管近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)端活檢顯著增加檢出率。第15頁病理 Report:“Squamousmucosawitherosion,basalhyperplasia,increasedpapillaeheight,intercellularedema,andover60eosinophilsperHPF.Thisisconsistentwitheosinophilicesophagitis.”第16頁輔助檢查食管功能檢查：24h食管測(cè)壓檢測(cè)可發(fā)覺部分患者出現(xiàn)非特異性蠕動(dòng)異常、無效蠕動(dòng)、高幅收縮等．與吞咽困難有關(guān)。24hpH監(jiān)測(cè)正常或?qū)Υ髣┝縋PI治療無效．從而排除GERD也許。過敏原檢測(cè)：過敏原是EoE發(fā)病主要誘因，找出過敏原并避免接觸十分主要。目前，主要使用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)和皮膚斑貼試驗(yàn)(APT)。第17頁EoE診斷標(biāo)準(zhǔn)EoE診斷時(shí)必須同步考慮臨床和病理。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管功能紊亂有關(guān)癥狀；（2）食管活檢顯示以嗜酸性粒細(xì)胞為主炎癥，其特性是嗜酸性粒細(xì)胞≥15/HPF；（3）黏膜嗜酸性粒細(xì)胞增多局限于食管，PPI試驗(yàn)治療后連續(xù)存在；（4）除外食管嗜酸性粒細(xì)胞增多繼發(fā)原因（見表1）；（5）治療（飲食剔除、局部皮質(zhì)激素）有效支持診斷，但非必需。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：低）第18頁第19頁食管嗜酸細(xì)胞增多有關(guān)疾病嗜酸性胃腸病、PPI-反應(yīng)性食管嗜酸細(xì)胞增多癥、乳糜瀉、克羅恩病、感染、高嗜酸細(xì)胞綜合征、賁門失弛緩癥、藥品過敏、血管炎、天皰瘡、結(jié)締組織病、移植物抗宿主病。初診時(shí)，對(duì)所有伴有胃或小腸癥狀或內(nèi)鏡異常小朋友和成人，應(yīng)于胃竇和／或十二指腸活檢以除外食管嗜酸細(xì)胞增多其他原因。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：低）第20頁診斷挑戰(zhàn)PPI-反應(yīng)性食管嗜酸細(xì)胞增多癥（PPI-REE）和GERDPPI-REE診斷根據(jù)患者食管癥狀和組織學(xué)發(fā)覺食管嗜酸細(xì)胞增多，PPI治療有癥狀和組織學(xué)改善。目前以為此癥不一樣于EoE，也不一定是GERD體現(xiàn)。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第21頁為除外PPI-REE，可疑EoE患者應(yīng)給予2個(gè)月PPI治療，并內(nèi)鏡活檢隨訪。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：低）臨床、內(nèi)鏡和/或組織學(xué)對(duì)PPI有反應(yīng)并不能確定胃食管反流是食管嗜酸細(xì)胞增多原因。為確定反流是否與食管嗜酸細(xì)胞增多有關(guān)，推薦常規(guī)進(jìn)行GERD其他評(píng)價(jià)，包括連續(xù)pH監(jiān)測(cè)。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第22頁第23頁治療--EoE治療終點(diǎn)EoE治療終點(diǎn)包括臨床癥狀和食管嗜酸性炎癥改善。雖然癥狀和病理學(xué)完全緩和是抱負(fù)終點(diǎn)，但接收一定程度癥狀和組織學(xué)緩和是臨床實(shí)踐中更為實(shí)際和實(shí)用目標(biāo)。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第24頁癥狀是EoE治療反應(yīng)主要參數(shù)，但不能單獨(dú)作為疾病活動(dòng)和治療反應(yīng)可靠指標(biāo)，由于代償飲食和生活方式原因可掩蓋癥狀，以及食管狹窄也許對(duì)藥品治療無效。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：中）第25頁治療—激素局部類固醇（如氟替卡松fluticasone或布地奈德budesonide，吞咽而不是吸入，初始療程8周）是EoE一線藥品治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：高）假如局部類固醇無效，或在需要迅速改善癥狀患者，強(qiáng)松可用于治療EoE。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第26頁局部類固醇治療沒有癥狀和組織學(xué)改善患者，延長(zhǎng)局部類固醇療程、加大局部類固醇劑量、全身應(yīng)用類固醇、飲食剔除或食管擴(kuò)張也許獲益。支持肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑和白三烯抑制劑資料較少，生物治療仍處于試驗(yàn)階段。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第27頁治療-PPI在診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到，PPI抑酸治療無臨床病理學(xué)上緩和食管嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可考慮診斷EoE。對(duì)于已確診EoE患者，出現(xiàn)反流癥狀，可給予PPI緩和癥狀。目前不提議將PPI作為治療首選藥品。第28頁飲食治療飲食剔除可作為小朋友和成人EoE初始治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：中）。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化需求和現(xiàn)有資源，決定采取一種飲食剔除措施（要素飲食、經(jīng)驗(yàn)或靶向食物剔除）。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：中）第29頁應(yīng)邀請(qǐng)變態(tài)反應(yīng)專家會(huì)診以發(fā)覺和治療食管外遺傳性過敏癥、幫助治療EoE、幫助指導(dǎo)要素飲食和飲食剔除。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）臨床改善和內(nèi)鏡食管活檢是評(píng)價(jià)飲食治療反應(yīng)指標(biāo)。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第30頁內(nèi)鏡治療食管擴(kuò)張，作為保守措施，對(duì)有癥狀食管狹窄藥品和飲食治療后癥狀連續(xù)存在患者是一種有效治療；癥狀嚴(yán)重食管狹窄患者可作為初始治療。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：中）應(yīng)充足通知患者EoE食管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，包括擴(kuò)張后胸痛（發(fā)生率可高達(dá)75%）、出血和食管穿孔。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：中）第31頁預(yù)后--EoE自然史有關(guān)EoE自然史知識(shí)非常有限。由于本病慢性特性，應(yīng)通知患者停頓治療后癥狀復(fù)發(fā)也許性很大。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：中）維持治療維持治療總體目標(biāo)是減輕癥狀和避免EoE并發(fā)癥，保持生活質(zhì)量，減少長(zhǎng)期治療副作用。（推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)等級(jí)：低）第32頁所有患者應(yīng)考慮用吞咽局部皮質(zhì)類固醇和／或飲食限