門(mén)靜脈高壓癥患者護(hù)理

門(mén)靜脈高壓癥患者護(hù)理第1頁(yè)解剖生理概要

門(mén)靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成門(mén)靜脈血流量占肝血流量75%其中約20%血液來(lái)自脾臟肝動(dòng)脈血占全肝血流量25%第2頁(yè)門(mén)靜脈與腔靜脈之間存在有四個(gè)交通支

胃底、食管下段交通支

直腸下段、肛管交通支

前腹壁交通支

腹膜后交通支

第3頁(yè)概述門(mén)靜脈高壓癥是指門(mén)靜脈血流回流受阻、血液淤滯、門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引發(fā)脾大及脾功能亢進(jìn)、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等臨床綜合征。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O第4頁(yè)門(mén)靜脈高壓癥主要病因：

前型門(mén)靜脈高壓癥內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥后型門(mén)靜脈高壓癥肝炎后肝硬化血吸蟲(chóng)病肝硬化第5頁(yè)病理生理：肝炎后肝硬化引發(fā)門(mén)靜脈高壓癥，有兩方面病理變化。肝小葉內(nèi)肝竇受壓，造成門(mén)靜脈血流受阻，隨之門(mén)靜脈壓力增高肝小葉間動(dòng)、靜脈交通支開(kāi)放，肝動(dòng)脈血流直接反注入小分支，使門(mén)靜脈壓力增加。第6頁(yè)門(mén)靜脈高壓形成后引發(fā)病理變化為：脾腫大，久之出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)消化器官淤血，突出體現(xiàn)為：門(mén)-腔靜脈交通支開(kāi)放。第7頁(yè)腹腔積液--腹水原因：

門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管濾過(guò)壓增加，造成大量淋巴液漏入腹腔。

肝硬化引發(fā)低蛋白血癥，使血漿膠體滲入壓下降。肝功能不全時(shí)，醛固酮和血管升壓素蓄積，腎小管對(duì)鈉、水再吸取，引發(fā)鈉和水潴留。第8頁(yè)護(hù)理評(píng)定健康史：

理解患者生活習(xí)慣，有沒(méi)有長(zhǎng)期酗酒史

評(píng)定患者有沒(méi)有乙型肝炎、血吸蟲(chóng)病史第9頁(yè)身心情況：

脾腫大--脾臟充血腫大，程度不一，可達(dá)臍下。

脾功能亢進(jìn)--紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板不一樣程度下降。第10頁(yè)嘔血或黑糞：食管、胃底靜脈曲張、破裂，突發(fā)生急性大出血。

肝功能損害，凝血功能障礙，脾功能亢進(jìn)引發(fā)血小板減少，出血不易自止，造成出血性休克。肝組織嚴(yán)重缺血、缺氧誘發(fā)肝衰竭而死亡第11頁(yè)腹腔積液：(腹水)

大出血后，常引發(fā)或加劇腹水

患者體現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降第12頁(yè)肝病體現(xiàn)：肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房

發(fā)育、睪丸萎縮等。第13頁(yè)心理狀態(tài)：焦慮不安、悲觀失望--慢性疾病

擔(dān)心、恐懼--突然大出血第14頁(yè)輔助檢查：

食管吞鋇X線檢查--曲張靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀變化。

B超--確定有沒(méi)有肝硬化、脾腫大和腹水，理解門(mén)靜脈直徑及血流方向。內(nèi)鏡檢查--直接觀測(cè)食管、胃底靜脈曲張情況，明確出血部位及原因。

血常規(guī)檢查--全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降顯著。血生化檢查--血清蛋白減少而球蛋白升高，清、球蛋白百分比倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。第15頁(yè)治療重點(diǎn)病人以內(nèi)科治療為主食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重脾腫大或伴顯著脾功能亢進(jìn)、肝硬化引發(fā)頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。第16頁(yè)門(mén)靜脈高壓癥：主要措施是預(yù)防和控制食管--胃底曲張靜脈破裂出血。

主要包括：抗休克、藥品止血、三腔兩囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)。

第17頁(yè)手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效性、合理性和安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)。

對(duì)于沒(méi)有黃疸和顯著腹水患者，若發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)、短時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療。第18頁(yè)斷流術(shù)：

手術(shù)--阻斷門(mén)--奇靜脈間反常血流，以達(dá)成止血目標(biāo)。

辦法：脾切除后賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)

食管下端橫斷術(shù)第19頁(yè)門(mén)腔靜脈分流術(shù)：選擇肝門(mén)靜脈系和腔靜脈系主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高肝門(mén)靜脈血分流入腔靜脈，從而減少門(mén)靜脈壓力，預(yù)防出血。非選擇性門(mén)體分流術(shù)

選擇性門(mén)體分流術(shù)第20頁(yè)其他手術(shù)：嚴(yán)重脾腫大--單純脾切除術(shù)頑固性腹水--腹水-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

肝移植--替代了病肝，又使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。第21頁(yè)主要護(hù)理問(wèn)題食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足突然大量出血--肝功能受損害、循環(huán)血量不足和引發(fā)低蛋白血癥并發(fā)癥--出血、肝性腦病、感染及血栓形成第22頁(yè)護(hù)理措施術(shù)前及非手術(shù)患者護(hù)理一般護(hù)理注意充足休息，減少肝代謝率，有助于增加肝血流量，保護(hù)肝功能。飲食護(hù)理--低脂、高熱量、高維生素飲食，限制（尤其是分流術(shù)后）蛋白質(zhì)攝入，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。用藥護(hù)理：補(bǔ)液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡抗生素預(yù)防感染，使用護(hù)肝藥品。用藥期間注意觀測(cè)藥品療效和毒副作用。心理護(hù)理：

護(hù)理人員要積極應(yīng)對(duì)患者擔(dān)心恐懼心理，避免出血加重，必要時(shí)給予鎮(zhèn)定劑。

病情觀測(cè)：

密切觀測(cè)患者生命體征、腹部癥狀和體征，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并幫助處理第23頁(yè)食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血護(hù)理：迅速建立靜脈通道，迅速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。

精確及時(shí)應(yīng)用止血藥，必要時(shí)應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。

注意觀測(cè)患者有沒(méi)有意識(shí)障礙、皮下出血斑、黃疸或加重，有沒(méi)有呼吸深大或呼氣帶異味。口服非腸道吸取殺菌藥品，減少腸道細(xì)菌，使用緩瀉劑或灌腸，刺激排泄，使氨產(chǎn)生和吸取減少，預(yù)防肝性腦病。避免使腹腔內(nèi)壓突然升高原因第24頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理：

插管期間密切觀測(cè)生命體征變化，有沒(méi)有繼續(xù)出血情況。定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持有效壓力。注意三腔管有沒(méi)有漏氣及滑出，避免氣囊阻塞。

患者頭側(cè)臥，避免吸入性肺炎或窒息。

12h/放氣/一次，20-30分鐘/次，先放食管氣囊、再放胃氣囊氣體三腔管壓迫一般以3-5天為宜，在放氣狀態(tài)下觀測(cè)二十四小時(shí)，無(wú)出血方可拔管。拔管時(shí)先放松牽引，抽凈氣體，患者口服液狀石蠟20m1，隨后慢慢將管拔出。第25頁(yè)術(shù)后護(hù)理分流術(shù)后護(hù)理：--術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位--術(shù)后臥床1周，做好對(duì)應(yīng)生活護(hù)理--避免腹內(nèi)壓增高原因，保持排便排尿通暢--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予

合適抬高患肢。第26頁(yè)病情觀測(cè):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者有沒(méi)有神志變化和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生腹腔內(nèi)出血肝性腦病腸系膜血栓形成

傷口感染第27頁(yè)飲食護(hù)理：

腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，飲食逐漸由流質(zhì)改為半流質(zhì)或普食，對(duì)分流術(shù)后患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以減少肝性腦病發(fā)生，忌食粗糙和過(guò)熱食物。第28頁(yè)預(yù)防脾切除術(shù)后靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥品。

術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超出600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間變化。第29頁(yè)預(yù)防感染--術(shù)前2日使用廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素