胸痛的診斷與鑒別診斷培訓(xùn)課件

胸痛診斷及鑒別診斷

蘭州市第二人民醫(yī)院

第1頁(yè)胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科病人5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛臨床體現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大區(qū)分，多數(shù)情況下也許預(yù)示有嚴(yán)重不良預(yù)后，例如急性冠脈綜合征、積極脈夾層等高危疾病。而越是嚴(yán)重疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴(lài)性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然，例如心源性胸痛。對(duì)這些預(yù)后不良疾病，倘若誤診或漏診就會(huì)造成嚴(yán)重甚至是致命后果。第2頁(yè)胸痛患者病因統(tǒng)計(jì)

病因

全體資料

醫(yī)療中心病人

急診出車(chē)

急診門(mén)診

心源性

20%

60%

69%

45%神經(jīng)源性

43%

6%

5%

14%

肺源性

4%

4%

4%

5%胃腸道源性

5%

6%

3%

6%精神源性

11%

5%

5%

8%其他

16%

19%

18%

26%第3頁(yè)早期診斷危險(xiǎn)分層正確分流科學(xué)救治第4頁(yè)胸痛發(fā)病機(jī)制

組織損傷→K＋、H＋、組胺、5-羥色胺、

緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等→刺激肋

間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、

支配心臟及積極脈感覺(jué)纖維、支配氣管

支氣管及食管迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈

神經(jīng)感覺(jué)纖維→胸痛第5頁(yè)放射疼痛及牽涉痛：

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根傳

入神經(jīng)支配，當(dāng)內(nèi)臟出現(xiàn)組織損傷時(shí)→其痛

覺(jué)沖動(dòng)→大腦皮質(zhì)→內(nèi)臟局部疼痛及對(duì)應(yīng)體

表部位疼痛。第6頁(yè)

炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異

物及化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等均可引發(fā)胸痛第7頁(yè)胸痛病因1.胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病2.胸壁組織疾病3.膈下臟器疾病4.功能性胸痛第8頁(yè)胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病心源性胸痛非心臟構(gòu)造引發(fā)胸痛積極脈病變肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病變第9頁(yè)心源性胸痛最常見(jiàn)是缺血性心臟病引發(fā)心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類(lèi)胸痛占急性胸痛病人大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見(jiàn)心源性胸痛是急性心包炎。多種原因引發(fā)纖維素性心包炎均能夠引發(fā)胸痛，其中尤以非特異性心包炎胸痛最為劇烈。第10頁(yè)非心臟構(gòu)造引發(fā)胸痛胸腔內(nèi)除心臟外其他器官構(gòu)造包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都能夠引發(fā)胸痛。第11頁(yè)積極脈病變最嚴(yán)重是積極脈夾層，能夠體現(xiàn)為劇烈胸痛。近年來(lái)該病發(fā)病率似乎在增高，也許與高血壓病、動(dòng)脈硬化發(fā)病率增高有關(guān)，另外，有關(guān)積極脈夾層檢查伎倆進(jìn)步也是該病報(bào)道增加原因之一。男性多見(jiàn)，90％病人有高血壓病。第12頁(yè)肺部疾病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管病變都能夠引發(fā)胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等。第13頁(yè)胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都能夠引發(fā)胸痛。第14頁(yè)食管疾病常見(jiàn)有食管賁門(mén)失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病心絞痛合并存在，而食管賁門(mén)失弛緩癥胸痛早期經(jīng)常能夠用硝酸甘油緩和，因此，這兩種疾病癥狀有時(shí)容易與心絞痛相混同。第15頁(yè)膈肌病變食管破裂引發(fā)縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都能夠體現(xiàn)為不一樣程度胸痛。第16頁(yè)胸壁組織疾病組成胸廓皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都能夠引發(fā)胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)能夠引發(fā)同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引發(fā)胸痛有一種共同特點(diǎn)，即病變局部常有顯著觸動(dòng)或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁局部有壓痛胸痛病人應(yīng)當(dāng)首先考慮胸壁組織疾病。第17頁(yè)膈下臟器疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引發(fā)胸痛有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器病變多數(shù)體現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見(jiàn)情況下能夠只體現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。一種老年男性病例，體現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈右胸痛，尤以夜間顯著，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，通過(guò)抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)時(shí)，有些情況下也能夠引發(fā)左側(cè)胸痛，臨床上稱(chēng)為結(jié)腸脾曲綜合征。第18頁(yè)功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)胸痛中，功能性胸痛占有相稱(chēng)百分比，常見(jiàn)有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。第19頁(yè)胸痛特性1.疼痛部位與放射部位

2.疼痛性質(zhì)

3.疼痛時(shí)限

4.誘發(fā)原因

5.緩和原因和伴隨癥狀

這些特性中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義線索，因此這些特性是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)問(wèn)詢(xún)內(nèi)容，相稱(chēng)部分胸痛病人單純依靠詳細(xì)病史問(wèn)詢(xún)就能夠基本診斷。第20頁(yè)部位1.部位位于胸骨后胸痛，常提醒是心絞痛、急性心肌梗死、積極脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；2.以心前區(qū)為主要疼痛部位胸痛則見(jiàn)于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；3.胸部側(cè)面疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；4.肝臟或膈下病變也能夠體現(xiàn)為右側(cè)胸痛；5.局限于心尖區(qū)或左乳頭下方胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引發(fā)功能性胸痛，也能夠是結(jié)腸脾曲綜合征等。第21頁(yè)放射部位與胸痛部位同樣，放射部位也是提醒胸痛病因主要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)胸痛往往是心臟缺血性胸痛典型癥狀，另外也可見(jiàn)于急性心包炎。放射到背部胸痛可見(jiàn)于積極脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩右胸痛經(jīng)常提醒也許為肝膽或是膈下病變。第22頁(yè)疼痛性質(zhì)相稱(chēng)一部分疾病引發(fā)胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定特性性，例如心臟缺血性胸痛。1.當(dāng)病人將自己胸部不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型情況是病人通過(guò)在胸前緊緊握拳來(lái)描述他不適感。2.而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.積極脈夾層發(fā)生時(shí)多體現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)特性性。4.體現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛可見(jiàn)于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引發(fā)疼痛多無(wú)法清楚定位。第23頁(yè)疼痛時(shí)限

疼痛連續(xù)時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)鑒別診斷價(jià)值，尤其是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鑒別。1.只是一瞬間或不超出15秒胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更也許為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝疼痛或是功能性疼痛。2.連續(xù)2至10分鐘胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而連續(xù)10到30分鐘則多為不穩(wěn)定心絞痛。3.連續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)胸痛能夠是急性心肌梗死、心包炎、積極脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病疼痛連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩和。第24頁(yè)誘發(fā)和緩和原因

心肌缺血性胸痛，尤其是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求減少，胸痛即可緩和。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即能夠顯著緩和，15分鐘以上不緩和則也許是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也能夠自行發(fā)作，含服硝酸甘油后能夠部分緩和，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無(wú)法用硝酸甘油緩和。急性胸膜炎引發(fā)胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸能夠誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)能夠減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛則由呼吸過(guò)快誘發(fā)。Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。由此可見(jiàn)，理解胸痛誘因和緩和原因有助于分析也許病因。第25頁(yè)伴隨癥狀1.胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見(jiàn)于急性心肌梗死、積極脈夾層、積極脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提醒也許是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。3.胸痛伴隨發(fā)熱可見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。4.當(dāng)胸痛同步伴有顯著呼吸困難時(shí)往往提醒病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。5.伴有吞咽困難胸痛則提醒食管疾病存在。6.而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)顯著焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛也許。第26頁(yè)對(duì)于急性胸痛病人，一般不也許進(jìn)行全面、系統(tǒng)體格檢查，由于多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充足時(shí)間這樣做。因此主要是要有針對(duì)性、有目標(biāo)性地根據(jù)病人病史特性和個(gè)人臨床思維分析進(jìn)行某些重點(diǎn)體查。體格檢查第27頁(yè)首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑積極脈夾層時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)四肢血壓，多數(shù)血壓低病人常同步有皮膚濕冷體現(xiàn)。頸部要注意有沒(méi)有異常血管搏動(dòng)，有時(shí)積極脈弓部夾層能夠在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)；頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引發(fā)急性右心衰；氣管有沒(méi)有偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點(diǎn)，要注意胸廓有沒(méi)有單側(cè)隆起，有沒(méi)有局部皮膚異常，有沒(méi)有觸痛壓痛；注意肺部呼吸音變化情況、有沒(méi)有胸膜摩擦音。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查內(nèi)容，令人遺憾是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性變化，因此對(duì)鑒別診斷無(wú)太多幫助。腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有沒(méi)有壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對(duì)懷疑肺栓塞病人不要忘了檢查下肢有沒(méi)有腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成根據(jù)。必要體格檢查第28頁(yè)輔助檢查1.血常規(guī)對(duì)判斷有沒(méi)有感染存在是必不可少檢查，2.心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死主要伎倆，3.D二聚體對(duì)急性肺栓塞診斷又較好支持價(jià)值，4.動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查有助于判斷有沒(méi)有氣胸和呼吸衰竭，5.大便潛血檢查主要目標(biāo)是排除不典型消化性潰瘍，6.腹部B超則能夠幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，7.心臟超聲、積極脈螺旋CT對(duì)積極脈夾層有很高檢出率，8.冠狀動(dòng)脈造影對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正?？梢晒谛牟〔∪耸琼?xiàng)有價(jià)值檢查伎倆。第29頁(yè)急性胸痛處理標(biāo)準(zhǔn)和流程對(duì)急性胸應(yīng)痛病人處理應(yīng)注意這樣兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：其一，要迅速排除最危險(xiǎn)、最緊急疾病，如急性心肌梗死、積極脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對(duì)不能明確診斷病人應(yīng)常規(guī)留院觀測(cè)病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死此類(lèi)嚴(yán)重心臟事件。第30頁(yè)詳細(xì)處理流程如下：

（1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定病人，應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征治療；同步開(kāi)始下一步處理；（2）對(duì)生命體征穩(wěn)定病人，首先獲取病史和體征；（3）進(jìn)行有針對(duì)性輔助檢查；（4）在上述程序完成后能夠明確病因病人立即開(kāi)始有針對(duì)性病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快給予抽氣或引流等；（5）對(duì)不能明確病因病人，留院觀測(cè)一段時(shí)間，一般多提議6個(gè)小時(shí)左右。第31頁(yè)胸痛鑒別診斷

一、心血管系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病三、消化系統(tǒng)疾病四、骨骼及胸壁病變五、精神心理疾病第32頁(yè)心血管系統(tǒng)疾病1.急性冠脈綜合征2.急性積極脈夾層3.急性心包炎4.積極脈瓣病變5.肥厚型心肌病第33頁(yè)急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或?yàn)l死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，連續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感，舌下含化硝酸甘油可迅速緩和。不典型胸痛性質(zhì)：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適，發(fā)作時(shí)心電圖體現(xiàn)為ST段下移，可有一過(guò)性心律失常，心肌生化標(biāo)識(shí)物陰性或不超出正常值2倍。急性心肌梗死疼痛：多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，連續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)可同步伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心肌生化標(biāo)識(shí)物陽(yáng)性。第34頁(yè)

第35頁(yè)

第36頁(yè)急性積極脈夾層急性積極脈夾層(acuteaorticdissection,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩和，患者大多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，且血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變，X線見(jiàn)積極脈陰影增寬，積極脈強(qiáng)化CT可明確診斷。第37頁(yè)第38頁(yè)急性心包炎

胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈連續(xù)性痛，在體位變化、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩和，常伴發(fā)熱，心包摩擦音是心包炎主要體征，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)識(shí)物正?；蜉p度升高，X線及心臟彩超可見(jiàn)積液。第39頁(yè)積極脈瓣病變可出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，聽(tīng)診積極脈瓣狹窄或關(guān)閉不全特性性雜音，心電圖體現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性變化，可有心房顫動(dòng)或室性心律失常，超聲心動(dòng)圖為確定積極脈瓣病變主要辦法。第40頁(yè)肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥。聽(tīng)診心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音，心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄Q波，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立，超聲心動(dòng)圖可確診第41頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病

1.急性肺動(dòng)脈栓塞

2.自發(fā)性氣胸

3.肺炎4.肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤5.胸膜炎第42頁(yè)急性肺動(dòng)脈栓塞突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及濕性啰音，多有外傷、臥床、近期手術(shù)史，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，X線楔狀陰影，動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500ug/L，多排強(qiáng)化CT可確診。第43頁(yè)

第44頁(yè)自發(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷，查體患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，呼吸音削弱或消失，X線可見(jiàn)患側(cè)透光度增高，無(wú)肺紋理可見(jiàn)，肺壓縮。第45頁(yè)肺炎患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者尤其是老年人能夠體溫不升，X線或CT有淡薄或片狀陰影，試驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。第46頁(yè)肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤

胸痛無(wú)特異性，可同步伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引發(fā)吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞，X線和CT見(jiàn)浸潤(rùn)影、粟粒病灶和空洞，轉(zhuǎn)移征象有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌有主要意義。第47頁(yè)胸膜炎

呼吸時(shí)刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。第48頁(yè)消化系統(tǒng)疾病

1.反流性食管炎或食管痙攣2.食管裂孔疝和食管癌3.膽石癥并急性膽囊炎第49頁(yè)反流性食管炎或食管痙攣

反流性食管炎多見(jiàn)于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難，臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見(jiàn)食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時(shí)可見(jiàn)龕影，食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性，食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩和而酷似心絞痛，心電圖無(wú)缺血變化，鋇餐可確診。第50頁(yè)食管裂孔疝和食管癌胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難，中、晚期食管癌可見(jiàn)消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。第51頁(yè)膽石癥并急性膽囊炎

疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷，也可出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現(xiàn)ST-T變化，而長(zhǎng)期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢復(fù)正常。第52頁(yè)骨骼及胸壁病變

1.肋骨軟骨炎

2.肋間神經(jīng)痛

3.帶狀皰疹第53頁(yè)肋骨軟骨炎

觸痛，疼痛與體位有關(guān)，心電圖正常。第54頁(yè)肋間神經(jīng)痛

刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布。局部壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較顯著，肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引發(fā)胸痛為連續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)覺(jué)腫瘤存在。第55頁(yè)帶狀皰疹可引發(fā)劇烈胸痛，病側(cè)皮膚上出現(xiàn)多種散在、融丘疹或小水泡疹，沿肋間神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，或僅累及對(duì)側(cè)皮膚小部分，心電圖正常。第56頁(yè)精神心理疾病1.自主神經(jīng)功能紊亂2.抑郁癥

第57頁(yè)自主神經(jīng)功能紊亂

癥狀多但不典型，除了訴說(shuō)胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神刺激或生活壓力大等誘發(fā)，有些患者伴長(zhǎng)期失眠癥，心電圖可有輕微ST-T變化，或非特異性變化。第58頁(yè)抑郁癥

胸部連續(xù)沉重感，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，心電圖檢查正常。第59頁(yè)重點(diǎn)復(fù)習(xí)一、胸痛也許病因二、胸痛問(wèn)診重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)原因、時(shí)限、緩和原因、伴隨癥狀三、體格檢查重點(diǎn)第60頁(yè)胸痛也許病因1、胸內(nèi)構(gòu)造疾?。孩傩呐K：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌?、诜切呐K構(gòu)造：積極脈：積極脈夾層肺：肺栓塞

氣胸

大葉性肺炎

肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎消化道：食道賁門(mén)失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病膈肌:膈疝縱膈:腫瘤2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病3、膈下臟器(少見(jiàn))：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X綜合征、過(guò)度通氣。第61頁(yè)胸痛問(wèn)診重點(diǎn)及意義（一）疼痛部位提醒（二）放射部位提醒（三）疼痛性質(zhì)提醒（四）誘發(fā)和緩和原因提醒（五）連續(xù)時(shí)間提醒（六）伴隨癥狀提醒第62頁(yè)疼痛部位提醒l、胸骨后：AP、積極脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；第63頁(yè)放射部位提醒

1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP