腦出血疑難病例討論

腦出血疑難病例討論2014年6月，我們?cè)趦?nèi)一科護(hù)士辦公室召開(kāi)了一次關(guān)于腦出血病例的討論，旨在提高對(duì)該疾病患者的護(hù)理質(zhì)量。本次討論的病例是一位82歲的女性患者，以下是該患者的病史和特點(diǎn)?；颊咧饕?yàn)榫裎野胩彀閲I吐入院。起病隱匿，病程短，且無(wú)明顯誘因。患者無(wú)意識(shí)障礙、腹痛、腹瀉、言語(yǔ)不清、頭痛、肢體抽搐或暈厥等癥狀，但似乎有下肢無(wú)力。既往史包括5年的2型糖尿病史，最高血糖18mmol/L；3年前患過(guò)腦梗塞；5年前患過(guò)老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。查體結(jié)果顯示，患者意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對(duì)光反射尚可。頸阻陽(yáng)性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。右側(cè)肢體肌力正常。輔助檢查結(jié)果顯示，隨機(jī)血糖為11.5mmol/L，腦CT顯示右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血和腦萎縮。根據(jù)上述病史、查體和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為右側(cè)腦出血、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦萎縮、2型糖尿病和原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危，以及老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。對(duì)于原發(fā)性高血壓的診斷，我們需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血壓并排除其他可能的原因。在這個(gè)病例中，我們需要關(guān)注患者的腦出血和糖尿病等疾病，并且密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化。同時(shí)，我們需要提高對(duì)老年患者的護(hù)理質(zhì)量，以確保他們得到最好的護(hù)理。鑒別診斷：老年患者可能患有腦梗塞，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體顯示BP160/80mmHg，意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對(duì)光反射尚可。頸阻陽(yáng)性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。然而，腦CT診斷出腦出血，排除了腦梗塞的可能性。診療計(jì)劃包括內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。2014年06月13日，xx主任查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的血壓持續(xù)增高，最高時(shí)達(dá)到BP209/138mmHg，發(fā)熱，予物理及藥物降溫效果不佳。患者的一般情況差，呼之不應(yīng)，查體顯示T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射有。輔助檢查顯示腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖顯示1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹血糖為22.1mmol/L。綜上所述，補(bǔ)充診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、膽囊結(jié)石、胰頭癌。然而，患者既往無(wú)冠心病病史及臨床癥狀，需待患者清醒后追問(wèn)病史確定。唐輝主任查房后指示，患者目前一般情況差，需詳細(xì)向患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預(yù)防及及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。患者目前未進(jìn)食，予葡萄糖加入胰島素靜滴補(bǔ)充能量。2014年06月14日01時(shí)29分，患者血壓降至75/50mmhg，查體顯示P95次/分，R40次/分，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射有。SPO292%?；颊吡⒓唇邮?.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露，血壓升至125/62mmhg，續(xù)觀。護(hù)士提出護(hù)理診斷：長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘。護(hù)理措施：病人禁食水，意識(shí)障礙，因此遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露和必要時(shí)灌腸，避免過(guò)度用力排便，減輕心臟負(fù)荷，防止心臟缺血缺氧。護(hù)士提出護(hù)理診斷：腦出血致左側(cè)肢體無(wú)力和絕對(duì)臥床休息導(dǎo)致生活自理缺陷。護(hù)理措施：協(xié)助口腔護(hù)理，翻身和大小便，保持床鋪清潔干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)士提出護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥包括肺部感染、再出血、腦疝和腦積水。護(hù)理措施：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，避免嘔吐誤吸，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免刺激，嚴(yán)格限制探視，避免血壓和顱內(nèi)壓增高，密切觀察病情。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言：病人病情重，病程長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，我們需要認(rèn)真