系統(tǒng)性紅斑狼瘡SystemicLupusErythematosus

SystemicLupusErythematosus

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第1頁SLE病因不詳，疾病活動(dòng)與疾病緩和交替過程目前無治愈SLE辦法治療目標(biāo)-使疾病和機(jī)體和平相處現(xiàn)今，許多患者不是死于疾病本身，而是死于醫(yī)生治療上過度熱情

NEJM2023第2頁SLE診斷臨床思緒第3頁三步曲什么??？-診斷？情況如何？-系統(tǒng)評定怎么辦？-治療選擇第4頁1.Malarrash:Fixederythemaovermalarareas,sparingnasolabialfolds2.Discoidrash:Erythematousraisedpatcheswithkeratoticscalingandfollicularplugging3.Photosensitivity:Skinrashafterexposuretosunlight,historyorphysicalexam4.Oralulcers:Oralornasopharyngeal,painless,byphysicalexam5.Arthritis:Tenderness,swelling,effusionin2ormoreperipheraljoints6.Serositis:A)pleuritisorB)pericarditis7.RenaldisorderA)proteinuria>0.5g/24houror3+orB)cellularcasts8.Neurologicaldisorder:A)seizuresorB)psychiatricdisorder(havingexcludedothercauses,e.g.drigs)9.Haematologicaldisorder:A)haemolyticanaemiaorB)leucopeniaorC)thrombocytopenia10.Immunologicdisorder:A)positiveLEcellsorB)raisedanti-nativeDNAantibdybindingorC)anti-SmantibodyorD)falsepositiveserologicaltestforsyphilis.11.Positiveantinuclearantibody:CriteriaoftheARAfortheclassificationofSLE第1步：診斷第5頁-狼瘡活動(dòng)度評定個(gè)體間差異大評定疾病活動(dòng)是治療基礎(chǔ)、出發(fā)點(diǎn)和貫通于疾病治療整個(gè)過程體系SLEDAIBILAGSLAM第2步：系統(tǒng)評定第6頁SLEdiseaseactivityindex(SLEDAI)Clinicalfeature

scoreseizure,psychosis,organbrainsyndrome8visualdisturbance,cranialnervedisorder8lupusheadache,cerebrovascularaccidents,8vasculitis8arthritis4myositis4urinarycasts,hematuria,proteinure,pyuria4rash,alopecia,mucosalulcers,2pleurisy,pericarditis2lowcomplement,increasedDNAbinding2fever1thrombocytopenia,leucopenia1第7頁常用藥品NSAIDs

氯喹；羥氯喹激素細(xì)胞毒藥品（CTX；MTX；AZA；MMF;CSA）生物制劑：抗CD20抗體，CTLA4-Ig，BAFF（Blys）第3步：治療第8頁病人教育和隨訪避免UV光,過度勞累和感染系統(tǒng)地隨訪ESR,C3,IC,anti-dsDNA和肝功能.第9頁輕型SLE--Mildlyactivelupus第10頁輕型SLE--Mildlyactivelupus小劑量激素<10mg/d羥氯喹/氯喹NSAIDsＰＭＣ方案（強(qiáng)松、MTX、氯喹）第11頁HCQ-治療SLE基礎(chǔ)藥品ACRSLE治療指南:減少乏力,復(fù)發(fā),LDH130例軍人（Pre-SLE），HCQ能夠延緩SLE疾病有關(guān)癥狀和血清學(xué)標(biāo)識出現(xiàn)和符合ACR標(biāo)準(zhǔn)診斷時(shí)間

JBHarley，etal.Hydroxychloroquinesulfatetreatmentisassociatedwithlateronsetofsystemiclupuserythematosus.Lupus,2023;16:401-409第12頁HCQ能夠預(yù)防SLE復(fù)發(fā)、減輕器官損害、有助于對MMF治療反應(yīng)第13頁SLE系統(tǒng)體現(xiàn)及處理標(biāo)準(zhǔn)第14頁一般癥狀

常見有：乏力、發(fā)熱和體重減輕

發(fā)熱:

50-86%.SLE發(fā)病時(shí)有發(fā)熱

無固定熱型SLE引發(fā)發(fā)熱與繼發(fā)感染發(fā)熱鑒別非常主要。雖然對于初發(fā)SLE處理：SLE活動(dòng)—激素感染—針對病原體治療第15頁2023年1月至2023年5月，SLE住院患者共1949人發(fā)熱定義：連續(xù)3d以上口溫>37.5℃。排除手術(shù)后應(yīng)激性發(fā)熱（≤38.0℃，＜3d）、輸血反應(yīng)或輸液反應(yīng)引發(fā)發(fā)熱

第16頁感染265例（54.4%）疾病活動(dòng)206例（42.3%）活動(dòng)合并感染8例（1.6%）腫瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（藥品性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。第17頁感染265例（54.4%）疾病活動(dòng)206例（42.3%）活動(dòng)合并感染8例（1.6%）腫瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（藥品性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。第18頁Figure1.ResponseofSLEfevertosteroidtherapy:theeffectivedosetosuppressSLEfever(temperatureresolved).第19頁Figure2.ResponseofSLEfevertosteroidtherapy:themaximumdosethatfailedtosuppressSLEfever(temperatureunresolved).第20頁大部分患者（80.6%）在給予相稱于強(qiáng)松劑量（P）≤100mg/d（相稱于甲基強(qiáng)松龍80mg）時(shí)，體溫即可恢復(fù)正常。反觀不能控制體溫激素劑量，當(dāng)P>100mg/d時(shí)只有6.3%患者病情不能得到緩和。其中，當(dāng)激素劑量在150mg/d<P≤300mg/d患者有4例，包括3例狼瘡腦病和1例嗜血綜合征患者；300mg/d<P≤625mg/d為1例狼瘡腦病患者；625mg/d<P≤1250mg/d時(shí)，只有1例嚴(yán)重狼瘡腦病患者接收甲基強(qiáng)松龍1250mg沖擊治療無效，加用利妥昔單抗（商品名：美羅華）治療后好轉(zhuǎn)。第21頁乏力：

疾病活動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)

低熱、貧血可引發(fā)乏力

甲狀腺功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退電解質(zhì)紊亂處理：找出病因-處理第22頁

雷諾氏癥：處理：

擴(kuò)張血管及抗凝少數(shù)病人RP較重或并發(fā)指端血管炎有引發(fā)指端壞死現(xiàn)象時(shí)，可考慮MP沖擊治療第23頁皮膚體現(xiàn)約85%SLE有皮疹蝶型紅斑、斑丘疹、盤狀紅斑結(jié)節(jié)性脂膜炎血管炎樣皮疹、網(wǎng)狀青斑蕁麻疹類天泡瘡、剝脫性皮炎、紅斑性天皰瘡脫發(fā)口潰第24頁MalarrashMaculopapulareruption第25頁DiscoidlupusVasculiticskinlesin第26頁Alopecia

Oralulcer第27頁皮疹處理氯喹/羥氯喹反應(yīng)停大泡性皮疹等嚴(yán)重皮損可用強(qiáng)松1-2mg，甚至MP沖擊治療應(yīng)與感染性皮疹相鑒別真菌、細(xì)菌、病毒和結(jié)核感染ClinicalRheumatology2023第28頁關(guān)節(jié)和肌肉對稱性關(guān)節(jié)腫痛、不引發(fā)關(guān)節(jié)破壞，可引發(fā)畸形PIP、MCP、腕和踝等骨壞死-股骨頭常見30-50%SLE有肌肉累及處理：激素、NSAIDs第29頁腎臟血尿蛋白尿

(>0.5gprotein/dor3+)管型

第30頁第31頁WHOclassificationoflupusnephritis

immunofluorence

electronmicroscopyPattern

mesangialperipheralmesangialsubendothelialsubepithelialⅠnormal00000ⅡAmesangialdeposit+0+00ⅡBmesangialhypercellularity+0+00ⅢfocalsegmentalGN+++++++ⅣdiffuseGN+++++++++ⅤmembranousGN+++++++第32頁ISN/RPS2023年狼瘡性腎炎分型簡化版Ⅰ型微小系膜性LNⅡ型系膜增殖性LNⅢ型局灶性LN（應(yīng)列出活動(dòng)性、硬化性病變及其程度）Ⅳ型彌漫節(jié)段性（IV-S）或彌漫性球性（IV-G）LN（應(yīng)列出纖維素樣壞死，新月體及其程度）Ⅴ型膜性LN（如可合并于III型或IV型LN，應(yīng)予分別診斷）VI型晚期硬化性LN應(yīng)列出小管萎縮、間質(zhì)炎癥和纖維化程度（輕、中、重），及動(dòng)脈硬化或其他血管病變程度第33頁半定量測定狼瘡腎炎病理活動(dòng)和慢性指標(biāo)活動(dòng)指標(biāo)

細(xì)胞增殖性病變,核碎裂/纖維素樣壞死,透明性沉積,細(xì)胞性新月體,線圈樣損害,間質(zhì)炎癥慢性指標(biāo)

腎小球硬化,纖維性新月體,間質(zhì)纖維化,腎小管萎縮Indicatorsarescoredonascaleof0to3,withnecrosis,karyorrhexis,andcellularcrescentsweightedtwotimes.Themaximumofactivityis24,andthemaximumofchronicityis12.

第34頁狼瘡腎炎治療典型方案

Austin(1986)-激素（1mg/kg/d,6-8w）+CTX誘導(dǎo)緩和--維持治療序貫治療方案（SequentialTherapies）誘導(dǎo)緩和方案激素+CTX/MMF

維持治療：第35頁第36頁event-freesurvivalrateforthecompositeendpointofdeathorchronicrenalfailure第37頁第38頁神經(jīng)精神系統(tǒng)約2/3患者病程中有腦、神經(jīng)和精神癥狀癲癇,偏癱,抑郁,妄想.脊髓病變（格林巴利、橫貫性脊髓炎、多發(fā)性硬化）神經(jīng)精神狼瘡（NPLE）：ACR19種體現(xiàn)治療：激素（高度個(gè)體化）細(xì)胞毒藥品神經(jīng)精神類藥品第39頁NPLE治療前第40頁NPLE治療后第41頁診斷NPLE要排除感染第42頁第43頁第44頁血液系統(tǒng)

貧血白細(xì)胞減少血小板減少

外周破壞、慢性炎癥、出血免疫引發(fā)造血功能異常Coombs’test診治：找原因—外周破壞（抗體；脾臟）？生血異常？藥品？

第45頁呼吸系統(tǒng)胸膜炎肺臟

急性狼瘡肺炎出血性肺泡炎慢性間質(zhì)性肺炎肺栓塞肺動(dòng)脈高壓

第46頁急性狼瘡肺炎第47頁彌漫性出血性肺泡炎第48頁慢性間質(zhì)性肺炎第49頁肺栓塞第50頁肺動(dòng)脈高壓第51頁治療標(biāo)準(zhǔn)：與感染鑒別是最主要方面（病毒、細(xì)菌、真菌）

急性狼瘡肺炎（1mg/kg/d---沖擊治療；細(xì)胞毒藥品）出血性肺泡炎（沖擊治療；細(xì)胞毒藥品）慢性間質(zhì)性肺炎（辨別可逆和不可逆病變）肺栓塞(APS?加用抗凝治療)肺動(dòng)脈高壓（力求早發(fā)覺、早治療；血管活性藥品內(nèi)皮素受體抗體；抗凝？）第52頁心血管心包炎.心肌炎Libman-Sacks心內(nèi)膜炎和瓣膜病變早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化

治療：心肌炎需積極處理（1-2mg/kg/d）第53頁消化系統(tǒng)食管炎,厭食慢性小腸假性腸梗阻腸系膜血管炎

蛋白丟失性腸病胰腺炎狼瘡肝

處理:MP1mg/kg/d-沖擊水電解質(zhì)酸堿平衡視情況加強(qiáng)營養(yǎng)支持防治合并感染一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，及時(shí)手術(shù)治療第54頁Eyes神經(jīng)色素膜炎血管炎血管栓塞出血第55頁繼發(fā)性干燥綜合征SecondaryAntiphospholipidsyndrome第56頁APS分類原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（PAPS)繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（SAPS)惡性抗磷脂綜合征（ＣＡＰＳ）第57頁APS分類標(biāo)準(zhǔn)（Sapporo修正標(biāo)準(zhǔn)）

（2023年Sydney-11thinternationalAPS）臨床標(biāo)準(zhǔn)血管栓塞任何組織或器官動(dòng)、靜脈和小血管血栓≥1次；由影像/多普勒/組織病理證明血栓形成（淺表V血栓除外）；組織病理證明-血栓形成血管無顯著炎癥變化異常妊娠

a)≥1次無法解釋形態(tài)學(xué)正常（B超/胎兒直接檢查）胎兒在妊娠≥10周后來死亡，

b）≤34周由于嚴(yán)重先兆子癇/胎盤功能不全而發(fā)生≥1次早產(chǎn)（胎兒相態(tài)正常）

c）≥3次不能解釋連續(xù)自發(fā)流產(chǎn)，而非母親解剖構(gòu)造或激素異常以及父母染色體原因試驗(yàn)室檢查

1）IgG-aCL/IgM-aCL（中、高水平>40GP/MP）≥2次，時(shí)間間隔≥6周；2）LA陽性狼瘡抗凝物(LA)