腦梗死神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房課件

腦梗死神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房第1頁護(hù)理查房

腦血管疾?。–VD）是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一。50%-70%存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦梗死（CI）發(fā)病率為110/10萬，約占所有腦卒中60%-80%。2編輯版ppt第2頁內(nèi)容介紹疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理問題護(hù)理措施出院指導(dǎo)3編輯版ppt第3頁疾病介紹1概念腦梗死（CI）是缺血性卒中總稱，指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血﹑缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。引發(fā)腦梗死主要原因是供應(yīng)腦部血液顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈發(fā)生閉塞性病變而未得到及時(shí)﹑充足側(cè)支循環(huán)供血，使局部腦組織發(fā)生缺血﹑缺氧現(xiàn)象所致。4編輯版ppt第4頁疾病介紹-常見病因腦動(dòng)脈粥樣硬化-常見5編輯版ppt第5頁疾病介紹—其他病因腦動(dòng)脈炎膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、腫瘤、血液高凝狀態(tài)等。6編輯版ppt第6頁疾病介紹-發(fā)病機(jī)制

在顱內(nèi)血管壁病變基礎(chǔ)上，如存在血流遲緩、血液黏度升高、血管痙攣等原因，容易引發(fā)血栓形成，造成管腔狹窄，最后引發(fā)動(dòng)脈完全閉塞。7編輯版ppt第7頁疾病介紹-臨床體現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成大腦前動(dòng)脈血栓形成大腦中動(dòng)脈血栓形成{椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死{大腦后動(dòng)脈血栓形成椎動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓形成8編輯版ppt第8頁頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱。特性性癥狀：1.眼動(dòng)脈交叉癱和Horner征交叉癱2.主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥

9編輯版ppt第9頁椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴耳鳴（腦干前庭系統(tǒng)缺血），少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽動(dòng)脈缺血使內(nèi)耳受累）。特性性癥狀：1.跌倒發(fā)作，2.短暫性全面性遺忘癥。3.雙眼視力障礙。10編輯版ppt第10頁試驗(yàn)室檢查及其他檢查—CT

急性腦梗死一般在起病24～48小時(shí)后可見與閉塞血管供血區(qū)一致低密度病變區(qū)，并能發(fā)覺周圍水腫區(qū)，以及有沒有合并出血和腦疝。11編輯版ppt第11頁試驗(yàn)室檢查及其他檢查—磁共振（MRI）可于早期發(fā)覺大面積腦梗死，尤其是腦干和小腦病灶，以及腔隙梗死。近年開發(fā)彌散和灌注磁共振成像可發(fā)覺超早期病灶。

12編輯版ppt第12頁試驗(yàn)室檢查及其他檢查—腦脊液一般應(yīng)在CT或MRI檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。有顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)慎做腰椎穿刺。一般腦梗死，腦脊液檢查大多正常，但出血性梗死可含血液。13編輯版ppt第13頁試驗(yàn)室檢查及其他檢查—其他TCD、MRA對(duì)腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄和閉塞部位有診斷意義。心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線等檢查有助于查明栓子起源。14編輯版ppt第14頁護(hù)理查房一、主訴：左側(cè)肢體無力7+小時(shí)，加重1+小時(shí)。二、現(xiàn)病史：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，行走不穩(wěn)，抬舉費(fèi)勁，無惡心、嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、無發(fā)熱，四肢抽搐、大小便失禁。三、既往史：高血壓病23年，糖尿病史23年。病例報(bào)告：患者韓建軍，男性，52歲，農(nóng)民。15編輯版ppt第15頁護(hù)理查房輔助檢查查體T36℃P60次/分R20次/分BP225/108mmHg，輪椅推入病房，神志清楚，言語流利，左上肢肌力：近端Ⅱ+級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅲ級(jí)，左手握力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ+級(jí)。四肢肌張力正常。隨機(jī)血糖：16.2mmol/l空腹血糖：13.99mmol/l糖化血紅蛋白：13.7%同型半胱氨酸22.4mmol/l頭顱CT示：未見異常頭顱MRI：右側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)陳舊性腔隙性腦梗塞16編輯版ppt第16頁入院診斷：腦梗死（右側(cè)基底節(jié)）高血壓病3級(jí)（極高危）2型糖尿病入院后治療：抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、脫水降顱壓、減輕腦細(xì)胞水腫、清除自由基、改善微循環(huán)、保護(hù)胃腸粘膜對(duì)癥支持治療。17編輯版ppt第17頁

主要護(hù)理問題P1：軀體移動(dòng)障礙：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人住院期間能自己下床活動(dòng)。措施：1）.保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對(duì)皮膚機(jī)械性刺激。

2）.每天全身溫水擦拭1-2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

3）.幫助定期翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突處。

4）.為病人做患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

5）.幫助病人洗漱、進(jìn)食、入廁、沐浴和穿脫衣服等，促進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需要。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成。18編輯版ppt第18頁主要護(hù)理問題P2：有受傷危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人住院期間安全，沒有墜床、撞傷發(fā)生。措施：1.床鋪有保護(hù)性床欄。

2.地面要保持平整干燥，防濕、防滑。

3.病人經(jīng)常使用物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及處。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成。19編輯版ppt第19頁主要護(hù)理問題P3：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定。心理護(hù)理：1.首先要建立良好護(hù)患關(guān)系，是取得心理護(hù)理成效關(guān)鍵。

2.給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后可靠信息。

3.關(guān)懷、尊重病人，多與病人交流，鼓勵(lì)病人體現(xiàn)自己感受，適應(yīng)病人角色轉(zhuǎn)變。

4.避免任何不良刺激和傷害病人自尊言行，尤其在幫助病人進(jìn)食、洗漱和入廁時(shí)不要流露出厭煩情緒。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成。20編輯版ppt第20頁主要護(hù)理問題P4：皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：皮膚完整無破損。措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，合適按摩骨隆突處。

3）進(jìn)高蛋白高維生素食物。

4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用具。

5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成

21編輯版ppt第21頁主要護(hù)理問題P5:睡眠型態(tài)紊亂：與住院期間環(huán)境變化、生活習(xí)慣變化有關(guān)。目標(biāo)：患者夜間連續(xù)睡眠時(shí)間應(yīng)達(dá)成6小時(shí)。措施：1.保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，減少夜間無須要治療及操作。

2.必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)定藥。

3.護(hù)士在病房樓道中做到四輕，減少對(duì)病人影響。

4.睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳或喝一杯熱飲，利于睡眠。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成

22編輯版ppt第22頁病例報(bào)告患者于22日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房，通過繼續(xù)治療和精心護(hù)理，患者目前血壓波動(dòng)于120-140／80-90mmHg之間，血糖波動(dòng)于：餐前？mmol／L,餐后2小時(shí)？mmol／L.飲食可，大便一次／日，小便正常。左側(cè)肢體肌力上肢近端4級(jí)，遠(yuǎn)端4級(jí)，手握力4級(jí)，下肢肌力5級(jí)，肌張力正常。23編輯版ppt第23頁護(hù)理問題有失用綜合征危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。有受傷危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：低血糖。24編輯版ppt第24頁主要護(hù)理問題P1：有失用綜合征危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。目標(biāo)：2周內(nèi)可獨(dú)立步行；三月內(nèi)可獨(dú)立完成更衣、進(jìn)食、入廁，洗，修飾。措施：早期科學(xué)康復(fù)介入，逐漸提升患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，并鼓勵(lì)患者將習(xí)得功能應(yīng)用于日常生活中。1.康復(fù)時(shí)機(jī)選擇：入院后立即給予良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。積極鍛煉在生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展48h后開始。避免了廢用綜合癥發(fā)生。2.評(píng)定：每七天對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行評(píng)定一次，根據(jù)評(píng)定成果制定康復(fù)計(jì)劃。評(píng)定包括：肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定如Brunnstrom分級(jí)，日常生活能力評(píng)定等。3.在理解偏癱痙攣模式基礎(chǔ)上遵循由近端到遠(yuǎn)端，有粗大到精細(xì)恢復(fù)次序，利用多種促通技術(shù)促進(jìn)患者肢體功能正確恢復(fù)，避免了常見上肢挎籃，下肢畫圈步態(tài)。最大程度恢復(fù)肢體功能，提升生活質(zhì)量。效果評(píng)價(jià)：患者目前上肢功能評(píng)定為，手功能為，下肢步態(tài)良好。繼續(xù)門診康復(fù)治療。25編輯版ppt第25頁良肢位：體位擺放關(guān)系到康復(fù)預(yù)后好壞。為預(yù)防并發(fā)癥，應(yīng)使患者肢體置于良好肢位，即良肢位。即可使患者感覺舒適，又可使肢體處于功能位置，預(yù)防壓瘡和肢體攣縮，為深入康復(fù)訓(xùn)練發(fā)明條件。26編輯版ppt第26頁Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期1、軟癱期；2、出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)；3、共同運(yùn)動(dòng)；4、部分分離運(yùn)動(dòng)；5、分離運(yùn)動(dòng)；6、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；27編輯版ppt第27頁主要護(hù)理問題一P2：有受傷危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人活動(dòng)中無滑倒、撞傷。措施：1.運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所要寬大、明亮，沒有障礙物阻擋。

2.地面要保持清潔、干燥。

3.病人最還穿防滑軟橡膠底鞋，衣著應(yīng)寬松。

4.病人行走時(shí)不要再其身旁掠過或在其前面穿過，同步避免突然呼喚病人，以免分散其注意力。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成28編輯版ppt第28頁主要護(hù)理問題一P3：潛在并發(fā)癥：低血糖。目標(biāo)：發(fā)生低血糖時(shí)能夠及時(shí)處理。措施：1.觀測(cè)低血糖臨床體現(xiàn)：心悸、出冷汗、饑餓感、擔(dān)心，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷。并教會(huì)病人正確識(shí)別。

2.正確使用胰島素及口服降糖藥。

3.教會(huì)病人及家屬正確使用迅速血糖儀。

4.隨身攜帶某些糖塊、餅干等食品，方便應(yīng)急時(shí)使用。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)達(dá)成29編輯版ppt第29頁出院指導(dǎo)1.遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，給予用藥指導(dǎo)。2.低鹽低脂、糖尿病飲食：1）.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素食物。限鹽4-6g/d，約啤酒瓶蓋一瓶蓋。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟等，忌食糖果甜食，多吃瘦肉、魚蝦、豆制品，新鮮蔬菜，提倡食用植物油。2）.糖尿病飲食。低糖、高蛋白、高維生素、適量脂肪，注意營養(yǎng)搭配。每日總熱量=體重(kg)×20～40kcal，熱量分派，早餐2%、中餐和晚餐各4%?；蛘呙坎推骄峙?/p>