肝臟疾病和心臟疾病相互影響

肝臟疾病和心臟疾病

互相影響天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科王邦茂張會愛第1頁

第2頁第3頁討論內(nèi)容包括肝臟疾病對心臟影響心臟疾病對肝臟影響我們工作第4頁肝硬化合并癥肝肺綜合癥肝肺動脈高壓心包積液硬化性心肌病非硬化性心臟異常例如肝內(nèi)動靜脈瘺造成高輸出量心衰等肝臟疾病對心臟影響第5頁心臟疾病對肝臟影響心衰時肝功能化驗異常心源性缺血性肝炎淤血性肝纖維化心源性肝硬化第6頁肝臟疾病對心臟影響

第7頁第8頁ictericsclera第9頁Spiderangiomas第10頁第11頁研究歷史

1953年kowalsk初次報道肝硬化患者QT間期延長,存在心血管功能異常1958年Murray在提出肝硬化患者存在高動力循環(huán),體現(xiàn)為心輸出量增加、外周血管阻力下降

宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2023年第2卷第12頁研究歷史60年代末期深入研究表白盡管肝硬化患者心輸出量增加,但其心臟收縮功能在應激狀態(tài)下是下降數(shù)年來,始終將此現(xiàn)象歸因于酒精對心肌直接毒性作用,稱之為酒精性心肌病第13頁研究歷史近來研究表白,非酒精性肝硬化者及動物模型在應激狀態(tài)下也存在心臟收縮功能下降這種在肝硬化高動力循環(huán)基礎上出現(xiàn)心肌病理狀態(tài)被稱為硬化性心肌病,且不依賴于酒精損害而存在第14頁流行病學

硬化性心肌病較為普遍,目前以為大多數(shù)肝硬化患者存在著不一樣程度硬化性心肌病一般是潛在性或僅有輕微臨床體現(xiàn),但可因某些創(chuàng)傷性治療如肝移植、門體分流術等而出現(xiàn)顯著臨床體現(xiàn)第15頁流行病學據(jù)報道,肝移植患者術后有7.3%死于充血性心力衰竭大部分Child-PughB或C級肝硬化病人最少具有一項硬化性心肌病特性肝硬化病人發(fā)展到了中期出現(xiàn)外周性水腫或腹水時，舒張功能障礙普遍存在宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2023年第2卷第16頁主要肝臟疾病造成心臟構(gòu)造和功能變化最常見肝臟疾病是肝硬化，尤其是失代償期肝硬化僅有門脈高壓而肝臟功能正常人也可出現(xiàn)心室舒張功能異常另外嚴重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功能衰竭也有引發(fā)心臟異常報道第17頁肝硬化對心臟影響肝硬化病人常合并心血管系統(tǒng)異常，包括高動力系統(tǒng)循環(huán)和硬化性心肌病高動力系統(tǒng)循環(huán)，即心輸出量增加，外周血管阻力及動脈壓下降盡管靜息狀態(tài)下心輸出量是增加，不過在出血、手術、或服用血管活性藥品等應激時心室反應差，即硬化性心肌病第18頁

肝硬化病人在沒有其他明確心臟病情況下發(fā)生慢性心功能障礙，其特性是心室對應激收縮反應差，和（或）舒張功能變化，及電生理異常（QT間期延長）

硬化性心肌病

第19頁肝硬化患者心肌、腎臟、肝臟細胞細胞膜流動性下降,細胞膜性狀變化直接影響了細胞膜上離子通道功能，例如經(jīng)心肌細胞膜L型Ca2+通道流入Ca2+顯著減少也會引發(fā)心臟收縮功能障礙。

發(fā)病機制：細胞膜物理特性和離子通道變化第20頁發(fā)病機制：β-腎上腺素和毒覃堿受體系統(tǒng)變化肝硬化患者存在心肌細胞β腎上腺素能受體數(shù)量減少、反應性下降、受體后信號傳導通路異常以及毒覃堿受體抑制第21頁肝硬化患者交感神經(jīng)活性增加能促使血中兒茶酚胺增多,提升心輸出量交感神經(jīng)張力增加還能延長心肌細胞與去甲基腎上腺素接觸時間,使心肌受損,功能減少,抑制心肌收縮功能發(fā)病機制：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能變化第22頁內(nèi)生大麻素類，氧化亞氮，一氧化氮等對心臟負性變力性效應，以及膽鹽、內(nèi)毒素等對心臟毒性作用發(fā)病機制：體液因子變化第23頁發(fā)病機制：高動力循環(huán)在高動力循環(huán)中,由于循環(huán)血容量增加,心輸出量及每博量增加,心臟超負荷,長期心臟超負荷也許造成心肌收縮力削弱.第24頁

大量臨床研究已證明在肝硬化心肌病患者構(gòu)造變化一般發(fā)生在左心，出現(xiàn)左心房心腔變大、心壁變薄和左心室擴大、肥厚在沒有發(fā)生肺動脈高壓時右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常。據(jù)報道0.2%-0.7%肝硬化病人合并顯著肺動脈高壓，從而深入造成右室肥厚或擴張心臟構(gòu)造變化第25頁肝硬化患者心肌存在異常,包括心肌肥厚,心肌細胞水腫、纖維化和滲出,細胞核空泡樣變性。85例肝硬化患者尸檢成果表白,39例有心臟損傷,包括心肌間質(zhì)水腫、點狀出血、纖維斷裂、心肌壞死、心外膜點狀出血、心包積液和心室肥厚增大等肖文斌劉玉蘭肝硬化心肌病心臟組織學變化

第26頁心臟收縮功能變化肝硬化病人在靜息狀態(tài)下心輸出量和收縮指數(shù)正常甚至是增加，不過，在應激時，例如運動、手術、出血或服藥時，其心室收縮功能也許會比正常人削弱。超聲心動圖上體現(xiàn)為左室舒張末壓增加，而心搏指數(shù)和左室射血分數(shù)沒有增加或增加量低于正常人。第27頁心臟收縮功能變化左室射血分數(shù)反應收縮功能，肝硬化病人靜息狀態(tài)下左室射血分數(shù)正常，不過運動后，左室射血分數(shù)增加量低于正常人正常受試者在亞極量運動時能使心輸出量增加為本來三倍，而肝硬化病人心輸出量不會超出本來2倍第28頁應力性心室造影術顯示肝硬化病人心率變化、心臟指數(shù)以及左室射血分數(shù)變化程度顯著低于正常對照組。（p<0.05）

SM?ller,JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosis

第29頁心臟舒張功能變化

肝硬化病人舒張功能障礙更常見，并且常發(fā)生在收縮功能障礙之前，體現(xiàn)為心室僵硬，心室順應性下降，心室充盈功能受損超聲心電圖顯示E/A比率下降，心臟減速和等容舒張時間延長造成心臟舒張早期充盈延遲第30頁心臟舒張功能變化許多研究表白，舒張功能障礙經(jīng)常發(fā)生在伴有左室肥厚或擴張病人與收縮功能障礙不一樣是，雖然在靜息狀態(tài)下超聲心電圖亦可顯示舒張功能異常第31頁電生理變化

包括復極化時間延長和心臟興奮收縮偶聯(lián)受損復極化時間延長在心電圖上體現(xiàn)為QT間期延長心臟興奮收縮偶聯(lián)受損，即心臟電收縮和機械收縮之間時間間隔變異性很大，一般早于或晚于正常人第32頁生化變化

心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）水平升高，其升高不是由于肝臟滅活減少，而是心臟產(chǎn)生增加第33頁生化變化心肌肌鈣蛋白I水平升高，尤其見于酒精性肝硬化病人。CKMB和肌紅蛋白水平多為正常第34頁診斷標準收縮功能障礙在運動、容量負荷增加以及藥品等應激情況下心輸出量不能充足增加靜息狀態(tài)下射血分數(shù)〈55%舒張功能障礙：E/A比率〈1減速時間延長(>200ms)等容舒張時間延長(>80ms)

SM?ller,JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2023;57:268-278

第35頁支持診斷標準電生理異常變時性反應異常機電解偶聯(lián)QT間期延長左心房擴大心肌質(zhì)量增加BNP和proBNP升高肌鈣蛋白I水平升高SM?ller,JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2023;57:268-278第36頁治療：原位肝移植原位肝移植能夠逆轉(zhuǎn)肝硬化病人心臟收縮和舒張功能障礙以及QT間期延長注意：手術應激也許會暴露潛在心功能異常第37頁治療：原位肝移植Torregrosal通過前瞻性研究報道原位肝移植可使心臟功能參數(shù)得到顯著改善

SM?ller,JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2023;57:268-278第38頁應力性心室造影術顯示肝硬化病人肝移植后心率變化、心臟指數(shù)以及左室射血分數(shù)變化程度得到顯著改善

第39頁治療：β-腎上腺素能阻滯劑Hendrickson給單次劑量心得安（80mg）能夠改善肝硬化患者心電圖中Q-T間期延長，并且具有心臟保護作用但長期應用能否改善收縮功能及減少死亡率和發(fā)病率須深入研究第40頁應用80mg普萘洛爾后顯著縮短肝硬化病人QT間期。與對照組及基線水平相比，*p<0.01Henriksenetal.82第41頁治療：正性肌力藥品β-腎上腺素能受體激動劑由于患者βAR不敏感,故作用于此受體多巴酚丁胺效果不顯著.第42頁治療：正性肌力藥品強心苷為推薦用藥之一,也許有效,短效強心苷、毒毛花對酒精性肝硬化伴較重心肌病患者改善心功能效果不顯著,對于非酒精性肝硬化性心肌病效果尚不確定。第43頁治療：正性肌力藥品磷酸二醋酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等為推薦用藥,也許有效，主要通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性而增加CAMP,提升心臟收縮功能還能直接擴張外周血管,減少外周阻力和肺動脈楔壓,使冠狀動脈擴張,增加心肌灌注,從而增加心輸出量和心臟指數(shù),對心率和血壓無顯著影響.第44頁治療：利尿劑

保鉀利尿劑安體舒通,為醛固酮拮抗劑能保護心肌,避免鈉水儲留、心肌肥厚及纖維化,減少死亡率.Pozzi及其同事近來報導應用6個月醛固酮拮抗劑坎利酸鹽能夠部分逆轉(zhuǎn)肝硬化病人心室肥厚，例如：減少左室腔大小及室壁厚度，但舒張功能障礙改善很小第45頁治療：利尿劑

髓拌利尿劑如呋塞米,可減輕心臟前負荷,改善心功能。第46頁治療：作用于體液因子藥品

NOS抑制劑血紅素加氧酶抑制劑抗細胞因子療法心肌細胞保護劑宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2023年第2期第47頁其他肝臟疾病對心臟影響第48頁急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎可并發(fā)心臟損傷，肝炎病毒直接侵犯機體,免疫復合物損傷、本身免疫、高膽紅素血癥、膽汁酸毒性作用以及多種代謝障礙和毒性產(chǎn)物等均可造成心臟損傷體現(xiàn)為心電圖異常（P波、T波、ST段變化以及電軸異常）、心肌炎、心包炎等陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2023年9月第21卷第9期第49頁急性病毒性肝炎最常見病毒是HBV和HCV，其次是巨細胞病毒和EB病毒。其特性是既往并不存在心臟病癥狀、體征及心電圖異常,在肝炎急性期出現(xiàn),恢復期好轉(zhuǎn),與肝炎病情變化密切有關。急性病毒性肝炎發(fā)生心臟異常機率很高，但預后較好。一般不需特殊治療,個別嚴重心律失常患者也許需要安裝心臟起搏器第50頁酒精中毒性心肌病

長期大量飲酒可造成酒精中毒性心肌病，一天飲酒量大于>90g/d超出5年即有發(fā)生酒精中毒性心肌病危險其特性是左心室擴張，左室壁厚度正?；蜃儽。笫殷w積增大，酒精中毒性心肌病包括無癥狀期和癥狀期，第51頁酒精中毒性心肌病前者特性是左室擴張，左室體積增大，舒張功能障礙。后者特性是左室顯著擴張，左室體積顯著增大，室壁變薄，收縮功能障礙，以及心力衰竭癥狀和體征戒酒能夠改善左室功能，相反，繼續(xù)酗酒預后差，最后造成進行性全心衰MariannR.Piano,PhDAlcoholicCardiomyopathy第52頁戒酒對酒精中毒性心肌病患者生存率明影響實線：戒酒酒精性中毒患者

細虛線：擴張性心肌病

粗細線：未戒酒酒精性中毒病人第53頁心臟疾病對肝臟影響第54頁第55頁第56頁第57頁第58頁第59頁淤血性肝病

充血性心力衰竭時肝臟灌注減少及瘀血可致肝細胞萎縮、變性、壞死及肝功能損傷,稱為瘀血性肝病或瘀血性肝損傷長期淤血損傷,纖維組織增生,最后形成瘀血性肝纖維化和瘀血性肝硬化或稱心源性肝硬化陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2023年9月第21卷第9期第60頁淤血性肝病本病約占肝硬化病例總數(shù)2%～8%,占充血性心力衰竭病例4%～10%其特性是心臟病患者右心衰竭出現(xiàn)或加重時發(fā)生肝損傷,而肝腫大及肝功能異常隨心功能改善而迅速改善第61頁淤血性肝病從發(fā)生心功能不全至出現(xiàn)心源性肝硬化需60d～30年,多需3年以上其臨床體現(xiàn)往往被右心衰竭癥狀、體征所掩蓋如右心衰竭連續(xù)4～6個月以上或反復出現(xiàn),伴肝臟腫大且質(zhì)地增加,血清白蛋白減少,γ球蛋白顯著升高,A/G倒置或出現(xiàn)心源性腹水,則可考慮心源性肝硬化診斷第62頁淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化主要區(qū)分本病體循環(huán)瘀血體現(xiàn)顯著,而門靜脈高壓程度較輕、合并食管胃底靜脈曲張及出血較少肝臟超聲檢查顯示下腔靜脈增寬、肝靜脈及其分支擴大,而門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑并不顯著增加第63頁淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化主要區(qū)分心源性腹水特性:腹水蛋白含量≥25g/L及血清-腹水白蛋白梯度≥11g/L肝臟病理學檢查所見以中央靜脈間纖維連結(jié)和中央靜脈-門靜脈間纖維連結(jié)為特點,與肝炎肝硬化門靜脈-靜脈間連結(jié)、門靜脈-中央靜脈間連結(jié)不一樣第64頁缺血性肝炎肝臟急性缺血、缺氧造成肝細胞變性、壞死及肝功能損傷,即可稱為缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝壞死?！案窝住币辉~沿用至今,其實并不確切,由于缺血性肝損傷并無炎癥陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2023年9月第21卷第9期第65頁缺血性肝炎臨床特性患者在休克、嚴重低血壓、急性左心衰竭或其他原因致急性嚴重缺氧發(fā)作24～36h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶“閃電式”迅速升高,約48h達成峰值(60～200倍正常上限),且天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。第66頁缺血性肝炎在缺血、缺氧原因緩和或糾正后72h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶自動迅速下降,降幅達50%以上,約7～10d即恢復或接近正常,且下降恢復過程中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶第67頁缺血性肝炎病程中尚可伴乳酸脫氫酶迅速升高及輕中度腎功能損傷,但凝血酶原時間很少延長3s以上累及正常肝臟者,大多呈自限性良性通過而先前有肝硬化、嚴重慢性心力衰竭或連續(xù)性肝缺血者也可呈急性肝衰竭結(jié)局第68頁縮窄性心包炎：病生理變化主要是其臟壁兩層纖維組織增生粘連,使心臟在舒張中,末期充盈受限,回心血量減少,造成上、下腔靜脈壓上升,尤其在上、下腔靜脈入口部位由于粘連形成纖維環(huán)更使癥狀加重,有靜脈回流受限癥狀

李復紅,李文革,呂凌,傳鋒彬慢性縮窄性心包炎誤診88例臨床分析第69頁縮窄性心包炎臨床靜脈壓升高癥狀中,以頸靜脈怒張發(fā)生較早并且突出,具有特異性診斷意義但要排除心衰存在。下腔靜脈回流受阻,內(nèi)臟血流淤滯,肝臟流出道阻力升高,肝臟淤血腫大,門脈回流受阻,當其壓力升高超出25-30mmH2O柱時即有腹水發(fā)生第70頁誤診原因分析

縮窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝腫大、腹水及雙下肢水腫等起病易誤診為肝硬化，但二者有顯著差異

第71頁誤診原因分析肝硬化常有肝炎病史，而縮窄性心包炎則有胸膜炎、肺結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核等病史。以胸膜炎體現(xiàn)為多,而無肝炎病史縮窄性心包炎患者心臟壓迫體現(xiàn)突出，如胸悶、呼吸困難,為本病主要癥狀,屬勞累型

第72頁誤診原因分析縮窄性心包炎患者化驗肝功能,也許有某些指標異常，不過腹部B超顯示肝臟增大，而晚期肝硬化患者肝臟縮小肝硬化患者常有腹壁靜脈怒張無頸靜脈怒張,而縮窄性心包炎患者有顯著頸靜脈怒張第73頁誤診原因分析縮窄性心包炎患者心電圖多有低電壓,P波增寬。超聲心動圖顯示心包增厚,而心內(nèi)膜厚度正常。胸片或者胸透有時可見心包鈣化影,CT可顯示心包增厚或者心包鈣化，而肝硬化患者常上訴體現(xiàn)。第74頁我們工作第75頁第76頁第77頁病例采集搜集肝硬化患者36例，其中包括乙型肝炎后肝硬化20例,丙型肝炎后肝硬化12例,酒精性肝硬化4例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同期健康志愿者24例做對照并將肝硬化患者深入分為腹水組和無腹水組第78頁分別檢測下列參數(shù)

取標準心尖四腔觀及胸骨旁左室長軸觀測量下列參數(shù):左、右房徑(LA、RA),左、右室舒張末徑(LVDD、RVDD)第79頁分別檢測下列參數(shù)取心尖長軸觀、心底短軸觀及心尖四腔觀,將脈沖多普勒取樣容積分別置于積極脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣口第80頁取得滿意各瓣口血流頻譜后,測量下列參數(shù)

左、右室射血時間(LVET、RVET)左、右室舒張早期與舒張晚期峰值流速比值(LE/LA、RE/RA)肺動脈收縮壓(PSAP)第81頁成果：心臟各腔室大小變化

肝硬化腹水組與無腹水組患者LARA、LVDD和RVDD比對照組均顯著增加肝硬化腹水組患者與無腹水組患者相比,LA、LVDD和RVDD也都顯著增大,而RA無顯著差異第82頁成果：心臟收縮功能變化肝硬化腹水組與無腹水組患者RVET均比正常對照組顯著減少。肝硬化腹水患者RVET比無腹水患者也顯著下降;肝硬化患者LVET與對照組相比無顯著變化第83頁成果：心臟舒張功能變化肝硬化腹水與無腹水患者LE/LA、RE/RA與正常對照組相比,均顯著減少肝硬化腹水患者LE/LA和RE/RA比無腹水患者也顯著減少第84頁成果：肺動脈壓變化無論肝硬化患者有沒有腹水,其PSAP與對照組相比都顯著升高肝硬化腹水組與無腹水組患者間PSAP無顯著差異第85頁討論1肝硬化患者LA,RA,LVDD和RVDD比正常對照組顯著增加,也許是與肝硬化患者外周血循環(huán)中血液動力學變化有關,肝硬化患者血液循環(huán)處于一種高動力循環(huán)狀態(tài),即心