弦脈體狀辨析

弦脈體狀辨析

弦樂脈是中醫(yī)脈診中最常見的脈象之一，也是中醫(yī)臨床診斷疾病的重要證據(jù)之一。古代中醫(yī)著作中關于弦脈體狀的描述較多,諸家論述不一,各有側重,尚未形成統(tǒng)一標準。近現(xiàn)代隨著各種脈象儀的問世,通過各種參數(shù),人們可以客觀檢測到弦脈脈搏的特征,但由于患者的個體差異,這些參數(shù)的標準基線尚未合理確定,因此應用脈象儀診脈仍處在研究階段,距臨床普及還有很長的路要走。目前,中醫(yī)仍主要通過切診,憑借個人指下感覺和經(jīng)驗來判斷脈象,這樣,每個醫(yī)生之間對切脈存在一定差異,正如古人所說的“在心易了,指下難明”。因此,筆者在對中醫(yī)古籍中有關弦脈的體狀論述進行較為全面搜集整理,試分析探討之,以冀為臨床正確診脈提供參考。1弦脈體狀“樣”的指使用不同在中醫(yī)脈學發(fā)展過程中,由于各醫(yī)家切脈的體會以及對脈象的理解不同,從而在弦脈體狀的描述上也不一致。通過查閱有關脈象論述的中醫(yī)經(jīng)典著作,將歷代醫(yī)著對弦脈體狀的描述列表如下。2周學海提出夫脈有四科“位、數(shù)、形、勢”,是近現(xiàn)代醫(yī)家辨識脈象的4個關鍵要素,由晚清醫(yī)家周學海首先提出?！吨赜喸\家直訣》中曰:“夫脈有四科:位、數(shù)、形、勢而已。位者,浮沉尺寸也。數(shù)者,遲數(shù)結促也。形者,長短廣狹厚薄粗細剛柔,猶算學家之有線面體也。勢者,斂舒伸縮進退起伏之有盛衰也。”2.1弦脈浮取特征脈位是指下的脈體位置感覺,通過寸口診脈確定脈體的“上下”、“前后”、“左右”。如“上下”可由按脈的力度不同即浮取沉取進行判斷,“前后”、“左右”由于寸口部脈管位置相對固定,故一般認為無變化。關于弦脈浮沉的問題,古籍中有這樣的記載:《脈經(jīng)》:“弦脈舉之無有”,《脈訣》:“舉之有余”,《診家樞要》:“舉之應手”,《醫(yī)學入門》:“舉按皆然”。因此,弦脈浮取有力還是無力,尚有爭議。弦脈中取“勁直如弓弦”。弦脈沉取無力,《脈訣乳?！?“指下尋之不足”。弦脈在寸關尺三部位置的指感情況,根據(jù)《內經(jīng)》曰“端直以長”,可理解為寸關尺三部應當皆如弓弦。在臨床診脈過程中,三指皆能觸及相似脈象,且力度、應指時間幾乎一致。2.2弦脈與平脈,均為弦脈的兼脈象數(shù)指脈動的頻率和節(jié)律。單純弦脈的頻率接近平脈,一息4~5次,且節(jié)律均勻,而《脈訣》:“時時帶數(shù)”,疑有不妥,在此推斷為弦脈的兼有脈象。2.3弦脈按之不移、偏“軟”弦脈脈形概括為“平直”,“長”,“不移”,正常人的弦脈偏“軟”。弦脈“平直”而“長”:《內經(jīng)》中曰“端直以長”、《瀕湖脈學》中云“弦脈迢迢端直長”,《脈訣指掌》云“端直勁長”,《診家樞要》曰:“端直如絲弦”。弦脈按之不移:《傷寒論》云:“弦者狀如弓弦,按之不移也”,《瀕湖脈學》云:“端直以長,如張弓弦,按之不移”。弦脈與緊脈為相似脈,都是指下有力,關鍵的區(qū)別在于弦脈按之不移,緊脈如牽繩轉索。正常人的弦脈偏“軟”,《內經(jīng)》中云:“其氣來軟弱,輕虛而滑”,《醫(yī)學入門》中云:“軟則弦而得中,故無些病”?！败洝北硎久}有胃氣,指下感覺是如揭長竿末梢。病理性弦脈,脈象偏“硬”,表示少胃氣,指下感覺是如循長竿,無胃氣的弦脈如新張弓弦,真臟脈則如循刀刃嘖嘖然,如按琴瑟弦。因此,當弦脈由硬變軟時,病邪開始消退,胃氣漸復,是病情好轉的征象。而當弦脈由軟變硬時,邪勝正衰,胃氣衰敗,是病情加重的征象。2.4脈象“勢”的特征弦脈脈勢為“內斂”而“有力”,《診家直訣》曰“浮厚而斂,弦也”,《三指禪》曰“脈而弦,脈之有力者也”。3文獻中對秦脈體的描述存在問題從上文可以看出,弦脈體狀是端直以長,如按弓弦或琴弦,按之不移,這點各位醫(yī)家觀點一致,但有幾處尚存疑義,列舉如下。3.1舉之不力,則以浮弦脈為主《脈經(jīng)》與《脈訣》觀點相反,筆者認為不能絕對或片面地判斷脈象。舉按是判斷脈位的浮沉,疾病的性質不同,弦脈脈位可以不同,這就涉及到兼脈的問題,當感受風寒邪氣時,病在表,故脈象為舉之有力,按之稍減不空,可見浮弦脈,或當內傷病出現(xiàn)陰虛內熱時,由于陰不足,虛熱內生,陽偏勝,也可見浮弦脈;當內傷病邪氣結于局部時,或邪氣交爭于臟時,如懸飲內痛、癥瘕積聚等病,脈象為舉之無力,按之有余,多見沉弦脈。但舉之無力并非弱脈,因為弦脈的脈象與弱脈在脈勢上完全相反,弦脈脈勢為有力,而弱脈脈勢為無力,性質完全相反的脈不能相兼出現(xiàn),故弱脈無弦。而《中醫(yī)內科學》的“膽脹病”中陽虛郁滯型,脈為弦弱無力,提法欠妥。3.2弦脈與長脈《內經(jīng)》說春脈“端直以長”,后世醫(yī)家多延用這種說法,《醫(yī)碥》對弦脈與長脈論述較為清晰:“古人有時以長為弦,如謂春脈弦,而言其軟弱直長,是弦即長也。今分為二,脈則弦自有急勁之意,不僅長而已。”3.3弦脈之緊—緊與數(shù)的問題:張仲景曰“緊如弦”、“浮而緊”,《脈經(jīng)》、《活人書》、《外科精義》都提到“緊”,《外科精義》云:“弦脈之診,按之則緊而弦,其似緊者,謂弦如按弦而不移,緊如切繩而轉動,以此為異?！闭f明此處的“緊”并不是緊脈,而是指脈體緊束,脈管緊張內斂的意思,強調其脈勢?！皵?shù)”,《脈訣》與《脈訣乳海》:“時時帶數(shù)”,《壽世保元》:“數(shù)而有力為弦”,而五版教科書中對弦脈的描述為“端直以長,如按琴弦”4弦脈體狀“形”的特征綜合諸家所說,弦脈體狀為指下搏動有力,浮中沉三部皆可診得,按之不移,端直以長,不超過本位,狀如弓弦。在臨床具體掌握時,可參照典型病證的弦脈加以體會,如肝陽上亢型的高血壓病、動脈硬化等。需要指出的是:在臨床工作中,由于患者個體差異不同,有年齡、高矮、胖瘦等之分,老人脈多緩,兒童脈多數(shù),身材高大的人脈較長,矮小的人脈較短,瘦人脈多浮,胖人脈多沉。因此,不能將高大者脈長的特點視為弦脈脈體偏長,矮小者脈短的特點視為弦脈脈體偏短等,需具體問題具體分析。如身高不同,以同身寸進行一定的比例換算,確定脈體的長短。年齡不同,以脈率在一定范圍為標準,確定脈數(shù)。胖瘦不同,可在切脈時,結合四診中的其他方法區(qū)別生理脈象浮沉與病理脈象浮沉。綜上所述,歷代對弦脈脈象的描述存在差異,是各醫(yī)家根據(jù)不同的患者和疾病,對弦脈認識不同而已,如張仲景論傷寒,因寒邪傷人,多先從太陽之表而入,弦脈指感為浮而緊,按如弓弦;《脈訣》論勞病,多由五臟虛損,從里