前路皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣的構(gòu)建

前路皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣的構(gòu)建

0形態(tài)重建和功能重建手的傷口是常見的，損傷是復(fù)雜的。通常，骨、關(guān)節(jié)和肌腱是暴露的。傷口不能長期愈合，容易感染和組織壞死。由于局部罕見轉(zhuǎn)移和覆蓋傷口的遠(yuǎn)側(cè)修復(fù)組織，形式修復(fù)和功能重建一直是臨床難題。前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是Masquelet等1注紅外瓣模型設(shè)計:大體標(biāo)本測量觀察。單位:南京軍區(qū)福州總醫(yī)院軍區(qū)臨床解剖學(xué)研究中心。材料:實(shí)驗于2003-12/2004-12在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院軍區(qū)臨床解剖學(xué)研究中心實(shí)驗室完成。94側(cè)動脈灌注紅色乳膠成人上肢標(biāo)本(由軍區(qū)臨床解剖學(xué)研究中心提供)。設(shè)計、實(shí)施、評估者:設(shè)計、實(shí)施、評估為第一作者,實(shí)施為全部作者。參加人員均為副主任醫(yī)師以上職稱,均接受過正規(guī)培訓(xùn)。方法:取90側(cè)成人上肢標(biāo)本以尺、橈骨莖突為觀測標(biāo)志點(diǎn),重點(diǎn)顯微解剖前臂下1/3段:(1)前臂皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管的來源、分支及吻合。(2)前臂皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管與橈骨、尺骨骨膜血供的關(guān)系。另用4側(cè)標(biāo)本行遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣模擬手術(shù)設(shè)計。主要觀察指標(biāo):(1)前臂外側(cè)皮神經(jīng)-頭靜脈營養(yǎng)血管的來源與分布。(2)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈營養(yǎng)血管的來源與分布。2結(jié)果2.1試驗樣數(shù)量分析實(shí)驗選用標(biāo)本94側(cè),其中4側(cè)用于模擬手術(shù)設(shè)計,進(jìn)入結(jié)果分析90側(cè)。2.2橈骨莖突-莖突、鼻煙杯、皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管的分離(1)橈動脈皮支:橈動脈在前臂下1/3段為顯露部,位置表淺,直接居于皮下。從橈動脈兩側(cè)發(fā)出皮支6～11支,外徑(0.7±0.3)mm。皮支經(jīng)肱橈肌腱、橈側(cè)屈腕肌腱兩側(cè)穿深筋膜至皮膚,最遠(yuǎn)一支達(dá)腕橫紋。(2)掌淺支:橈動脈于前臂下段近腕橫紋處發(fā)出掌淺支,起點(diǎn)距橈骨莖突上(1.4±1.0)cm,起始外徑(1.5±0.3)mm,長(2.4±1.0)cm。掌淺支穿經(jīng)拇指球肌的實(shí)質(zhì)或沿其表面下行,動脈兩側(cè)發(fā)2～6支皮支分布前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)皮膚,外徑(0.5±0.3)mm。(3)橈骨莖突返支:于鼻煙壺區(qū)內(nèi),橈動脈或腕背支的近端發(fā)橈骨莖突返支一兩支,起點(diǎn)距橈骨莖突(0.5±0.2)cm,長(1.1±0.5)cm,起始外徑(0.8±0.1)mm。莖突返支分莖突骨膜支、皮支和頭靜脈營養(yǎng)血管,皮支起始外徑(0.5±0.1)mm。(4)鼻煙壺支:橈動脈從橈骨莖突的遠(yuǎn)端斜向外下,行于拇長展肌腱和拇短伸肌腱的深面。在橈動脈鼻煙壺近段,或由其腕背支的近端發(fā)出皮支一兩支,起點(diǎn)距橈骨莖突下(1.2±0.4)cm,外徑(0.6±0.2)mm。(5)動脈骨皮穿支:在距橈骨莖突上(8.0～16.0)cm之間,橈動脈肌間隙骨皮穿支1～3支,起始外徑(1.1±0.2)mm。骨皮穿支貼橈骨骨面向外下行,沿途分出骨膜支呈網(wǎng)狀分布橈骨體部中下段的裸露區(qū),見圖1,其終支經(jīng)指伸肌與橈側(cè)腕短伸肌間隙穿出,沿前臂橈側(cè)后緣分出皮支、皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管,皮支外徑(0.8±0.2)mm。前臂外側(cè)皮神經(jīng)-頭靜脈營養(yǎng)血管的分布:前臂外側(cè)皮神經(jīng)在肱骨外上髁下方分為前、后兩支,前支沿肱橈肌內(nèi)側(cè)、頭靜脈的內(nèi)側(cè)下行,后支細(xì)小,沿肱橈肌背外側(cè)下行。在前臂下1/3段,二者的營養(yǎng)血管來自橈動脈皮支、橈動脈掌淺支皮支、橈骨莖突返支皮支和鼻煙壺皮支。上述動脈皮支穿支在穿出深筋膜時,均發(fā)出皮支、筋膜支、皮神經(jīng)靜脈營養(yǎng)血管。皮神經(jīng)靜脈營養(yǎng)血管在神經(jīng)旁發(fā)上行支和下行支進(jìn)入神經(jīng)干,與鄰位動脈皮支的神經(jīng)營養(yǎng)血管構(gòu)成較為粗大的皮神經(jīng)干血管鏈,見圖2。然后,神經(jīng)營養(yǎng)血管穿經(jīng)皮神經(jīng)的表面或其深面,至靜脈旁時又分出靜脈營養(yǎng)血管上行支和下行支,分支構(gòu)成靜脈壁營養(yǎng)血管網(wǎng)。橈動脈肌間隙骨皮支至靜脈旁發(fā)出升、降支,再分出細(xì)支形成靜脈壁血管網(wǎng)。頭靜脈在腕背側(cè)還得到橈骨莖突返支皮支和鼻煙壺皮支的營養(yǎng)血管。皮神經(jīng)靜脈營養(yǎng)血管自上而下在皮神經(jīng)靜脈的兩側(cè)形成兩條明顯呈縱向分布相互吻合的營養(yǎng)血管鏈。2.3小魚際、第5掌骨與皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管的分布前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈營養(yǎng)血管的來源:(1)尺動脈皮支:尺動脈下1/3段從尺動脈兩側(cè)發(fā)出5～9支皮支,最遠(yuǎn)一支平腕橫紋。皮支分別經(jīng)尺側(cè)屈腕肌腱兩側(cè)穿深筋膜至皮膚,見圖3,外徑(0.7±0.3)mm。(2)尺動脈腕上皮支:尺動脈腕上皮支發(fā)于尺動脈尺側(cè),起始點(diǎn)距尺骨莖突上(3.4±1.3)cm,外徑(1.5±0.2)mm。腕上皮支與尺神經(jīng)手背支同穿尺側(cè)屈腕肌深面及深筋膜相伴下行,分住升支外徑(0.7±0.2)mm和降支外徑(1.0±0.1)mm,主干行于小魚際、第5掌骨之間的筋膜下行達(dá)第5掌指關(guān)節(jié)附近吻合。(3)動脈骨皮穿支:在尺骨莖突上(6.0～16.0)cm之間,骨間前動脈和骨間后動脈發(fā)骨皮穿支兩三支與1～3支,外徑(0.7±0.2)mm。二者緊貼尺骨面,分別經(jīng)指深屈肌和指伸肌深面穿出,分出皮支和骨膜支,骨膜支分布尺骨中下段掌、背側(cè)骨膜,見圖4,皮支分布前臂尺側(cè)緣皮膚,并與尺動脈腕上皮支及其他皮支相吻合。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈營養(yǎng)血管的分布:前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁下方分為前、后兩支。前支行走于尺側(cè)腕屈肌撓側(cè)與掌長肌之間達(dá)腕部,貴要靜脈位其尺側(cè)。后支較前支細(xì),轉(zhuǎn)向前臂背側(cè)。二者主要從節(jié)段性穿支動脈共同獲得營養(yǎng)。其遠(yuǎn)段的營養(yǎng)血管來自尺動脈的皮支,在穿支穿出深筋膜時,均發(fā)出皮支、筋膜支和皮神經(jīng)靜脈營養(yǎng)血管。尺動脈的皮支在神經(jīng)旁發(fā)上行支和下行支進(jìn)入神經(jīng)干,與鄰位動脈皮支神經(jīng)營養(yǎng)血管構(gòu)成較為粗大的皮神經(jīng)干血管鏈,見圖3,然后分出貴要靜脈營養(yǎng)支形成靜脈壁血管網(wǎng)。在遠(yuǎn)段,粗大的橈動脈內(nèi)側(cè)穿皮支參于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的構(gòu)成。貴靜脈在腕部尺側(cè)緣還得到尺動脈腕上皮支與骨皮穿支發(fā)出的營養(yǎng)血管,使前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈營養(yǎng)血管自上而下在皮神經(jīng)靜脈的兩側(cè)形成兩條明顯呈縱向分布相互吻合的營養(yǎng)血管鏈。2.4尺、橈骨莖突回血皮支的變化前臂后側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源:(1)骨間前動脈腕背支的皮支:骨間前動脈腕背支,外徑(1.3±0.2)mm。腕背支主干緊貼骨間膜背份徑直下行,在橈骨莖突上(2.6±0.8)cm處分內(nèi)側(cè)終支和外側(cè)終支,外徑為(0.7±0.1)mm和(0.9±0.1)mm。兩終支分別與尺、橈動脈腕背支相吻合。在骨間前動脈腕背支近端兩側(cè)發(fā)尺側(cè)骨皮支和橈側(cè)骨皮支。橈側(cè)骨皮支起點(diǎn)距橈骨莖突(4.5±0.7)cm,外徑(1.0±0.2)mm,穿指伸肌與拇短伸肌間隙,其升支與骨間后動脈的橈側(cè)骨皮支吻合,降支沿拇短伸肌尺側(cè)緣斜行走向遠(yuǎn)側(cè),與橈動脈腕上皮支、橈骨莖突返支、橈動脈的腕背支的腱間穿皮支吻合,沿途發(fā)兩三支皮支穿出指伸肌與拇短伸肌間隙至皮下,見圖5a,外徑(0.8±0.1)mm。尺側(cè)骨皮支起點(diǎn)距尺骨莖突(2.4±0.5)cm,外徑(0.9±0.2)mm,向下斜行穿出尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌間隙,升支經(jīng)尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)上行與骨間后動脈的尺側(cè)骨皮支吻合,降支沿尺骨小頭走行,與尺動脈腕上皮支、尺動脈腕背支的腱間穿皮支相吻合,沿途發(fā)一兩支穿皮支穿出小指伸肌與尺側(cè)伸腕肌間隙至皮下,見圖5b,外徑(0.7±0.2)mm。(2)尺、橈動脈腕背支的皮支:尺、橈動脈腕背支經(jīng)諸肌腱與腕骨背面之間相吻合,并與骨間前動脈腕背支共同構(gòu)成腕背動脈網(wǎng)。尺、橈動脈腕背支沿途各發(fā)1～3支穿皮支經(jīng)腕背伸肌腱間隙穿出,外徑(0.6±0.1)mm。(3)動脈骨皮穿支:骨間后動脈穿骨間膜,經(jīng)旋后肌下緣入背側(cè),即分為升支循尺骨骨間嵴上行,降支分出尺側(cè)骨皮支和橈側(cè)骨皮支。尺側(cè)骨皮支沿尺側(cè)腕伸肌和指伸肌間隙下行,橈側(cè)骨皮支經(jīng)拇長展肌表面行向橈側(cè)。近腕部,二者分別與骨間前動脈腕背支的尺側(cè)骨皮支、橈側(cè)骨皮支吻合。骨間后動脈沿途發(fā)外徑(0.3～1.0)mm的肌骨膜三四支和四五支,分布尺骨中上段背側(cè)骨膜。骨間后動脈橈側(cè)骨皮支于橈骨莖突上(11.4±1.1)cm處從指伸肌與橈側(cè)腕屈肌間隙穿出,終支與橈動脈肌間隙支吻合并分布橈骨中段裸區(qū)骨膜,皮支外徑(0.8±0.2)mm,分布前臂中段外側(cè)緣皮膚。前臂后側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的分布:前臂后側(cè)皮神經(jīng)與伴行血管橈側(cè)副動脈同穿出深筋膜,神經(jīng)主干行于前臂背側(cè),約在指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間下行達(dá)腕背部。其遠(yuǎn)段營養(yǎng)血管來自骨間前動脈腕背支的橈側(cè)骨皮支和骨間前動脈腕背支的尺側(cè)骨皮支。上述穿皮支在穿出深筋膜時,均發(fā)出皮支、筋膜支和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管。皮神經(jīng)靜脈營養(yǎng)血管支在神經(jīng)旁發(fā)上行支和下行支進(jìn)入神經(jīng)干,自上而下形成一條明顯相互吻合的皮神經(jīng)干營養(yǎng)血管鏈,見圖6,交通吻合豐富。3討論3.1橈側(cè)骨皮支和骨間后動脈的皮支前臂遠(yuǎn)側(cè)有多源性供血的解剖學(xué)規(guī)律,動脈穿支循經(jīng)肌間隔、肌間隙或直接穿出至筋膜和皮膚,構(gòu)成6條縱向的吻合筋膜血管叢:(1)前外側(cè)血管叢:以橈動脈為軸線,由橈動脈發(fā)出的皮支和掌淺支皮支。(2)前內(nèi)側(cè)血管叢:以尺動脈為軸線,由尺動脈發(fā)出的皮支。(3)后外側(cè)血管叢:以指伸肌與拇短伸肌間隙為軸線,由骨間前動脈腕背支的橈側(cè)骨皮支和骨間后動脈的橈側(cè)骨皮支發(fā)出的肌間隙穿支。(4)后內(nèi)側(cè)血管叢:以尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌間隙為軸線,由骨間后動脈的尺側(cè)骨皮支和骨間前動脈腕背支尺側(cè)骨皮支及其內(nèi)側(cè)終支發(fā)出的皮支。(5)橈側(cè)緣血管叢:以橈側(cè)緣為軸,由橈骨莖突返支、鼻煙壺皮支和橈動脈腕上皮支的分支。(6)尺側(cè)緣血管叢:以尺側(cè)緣為軸,由尺動脈腕上皮支、骨間前動脈骨皮穿支和骨間后動脈骨皮穿支發(fā)出的皮支。上述皮支在穿出深筋膜時均發(fā)皮支、筋膜支、皮神經(jīng)和淺靜脈的營養(yǎng)血管。橈動脈肌間隙骨皮穿支是橈骨體部中下段的裸露區(qū)的骨膜血管,其終支沿前臂橈側(cè)后緣分出皮神經(jīng)—淺靜脈營養(yǎng)血管支及皮支。骨間前動脈和骨間后動脈的骨皮穿支是尺骨體部中、下段的骨膜血管,其皮支沿前臂尺側(cè)后緣分出貴靜脈營養(yǎng)血管支及皮支。骨間后動脈主干發(fā)出肌骨膜支,分布于尺骨中上段的骨膜,其橈側(cè)骨皮支于橈骨莖突上(11.4±1.1)cm處從指伸肌與橈側(cè)腕屈肌間隙穿出,分出皮支分布前臂中段外側(cè)緣皮膚,終支與橈動脈肌間隙支吻合并分布橈骨中段裸區(qū)骨膜。從而證實(shí),皮神經(jīng)、淺靜脈、筋膜、骨膜和皮膚的營養(yǎng)血管同源,是構(gòu)成遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。3.2基礎(chǔ)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣設(shè)計前臂皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣設(shè)計,皮瓣軸線:前臂外側(cè)皮神經(jīng)以橈動脈為軸線,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以尺動脈為軸線,前臂后皮神經(jīng)以背側(cè)中線為軸線。旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在腕關(guān)節(jié)平面。皮瓣面積:瓣部長12.0cm,瓣部寬8.0cm,蒂部長8.0cm,蒂部寬3.0～3.5cm。皮瓣經(jīng)皮下隧道或切開受區(qū)與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚,明道移轉(zhuǎn),可以達(dá)手部遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣的切取:(1)前臂外側(cè)皮神經(jīng)-頭靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣:作皮(骨膜)瓣設(shè)計,中軸線偏前臂橈側(cè)緣。皮瓣切至近前臂中段時,沿皮支經(jīng)撓側(cè)腕屈肌與指伸肌與拇長展肌、拇短伸肌間隙,并向兩側(cè)牽開,在拇長展肌上方即可顯露橈骨裸露區(qū)。然后依據(jù)肌間隙血管骨面走行,切取骨膜瓣,大小約6.0cm×2.0cm。(2)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣:作皮(骨膜)瓣設(shè)計,中軸線偏前臂尺側(cè)緣。遠(yuǎn)端由尺動脈皮支供血。其他設(shè)計和皮瓣轉(zhuǎn)位同上。皮瓣切至近前臂尺側(cè)中段時,沿骨皮穿支經(jīng)指深屈肌與尺骨間隙,將指深屈肌牽開,即可顯露尺骨體。然后依據(jù)骨皮穿支血管骨面分布,切取骨膜瓣,大小約6.0cm×2.0cm。(3)前臂后側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂復(fù)合瓣:帶尺骨瓣設(shè)計時,中軸線在前臂背側(cè)中線。其他設(shè)計和皮瓣轉(zhuǎn)位同上。皮瓣切至近前臂中上段時,沿皮支經(jīng)指伸肌與尺側(cè)腕伸肌間隙,將二肌牽兩側(cè),顯露旋后肌和拇短伸肌。在尺骨背面切開旋后肌,僅留下一薄層肌袖,將旋后肌拉向橈側(cè),顯露骨間后動脈升支和降支及其骨膜支,并注意妥善保護(hù)骨膜支,然后切取條塊尺骨瓣。帶橈骨骨膜瓣設(shè)計時,軸線偏橈側(cè)緣2.0～3.0cm。皮瓣切至近前臂中段時,沿皮支經(jīng)橈側(cè)腕屈肌與指伸肌間隙,并將二肌牽開,即可顯露橈骨裸露區(qū)。然后依據(jù)肌間隙血管骨面走行,切取骨膜瓣,大小約6.0cm×2.0cm。3.3帶尺骨中下段骨膜瓣切除的注意事項前臂皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂合瓣的3種設(shè)計,其最大優(yōu)點(diǎn)是遠(yuǎn)端蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移,以此來增加了皮瓣的長度,減少供區(qū)損害,使之修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)的手部創(chuàng)面成為可能。因此,遠(yuǎn)端蒂皮瓣、復(fù)合瓣的面積和旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn),可以依據(jù)修復(fù)創(chuàng)面部位而定。臨床應(yīng)用要點(diǎn)如下:(1)術(shù)前宜借助多普勒血管探測儀確定動脈穿支。(2)術(shù)中循經(jīng)肌間隙可以作為尋找皮支穿出點(diǎn)的解剖標(biāo)志。(3)帶尺骨中下段骨膜瓣設(shè)計時,蒂部跨越尺側(cè)屈腕肌腱兩側(cè)各1.5cm,瓣部偏尺側(cè)緣,以獲得尺動脈穿皮支和尺動脈腕上皮支的雙重血管供血。(4)帶橈骨中下段骨膜瓣設(shè)計時,以橈動脈走向為皮瓣縱軸,適當(dāng)偏離前臂橈側(cè)緣2.0～3.0cm,均能包涵前臂外側(cè)皮神經(jīng)前后支、頭靜脈和橈骨膜瓣。(5)切除皮瓣應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行,切取骨膜瓣或骨瓣,