循證醫(yī)學(xué)隊列研究

隊列討論

（CohortStudy）病因討論的三個階段分析性討論描述性討論病因推斷驗證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊列討論流行病學(xué)實驗病例對比討論現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱

吸煙和肺癌關(guān)系的病例對比討論20世紀(jì)的前瞻性討論（隊列討論）1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對比臨床試驗討論

現(xiàn)代流行病學(xué)

病例對照隊列研究RCT醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級最高質(zhì)量最低質(zhì)量回答各類臨床問題的討論類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:

/Services/Tutorials/ebm/Question.htm

OR（oddsratio）RR(relativerisk)RD(riskdifference)名稱優(yōu)勢比相對危險度風(fēng)險差異定義病例組與對比組暴露率之比干預(yù)組與對比組結(jié)局發(fā)生率之比干預(yù)組與對比組的結(jié)局發(fā)生率之差公式(A/B)/(C/D)[A/(A+B)]/[C/(C+D)]A/(A+B)－C/(C+D)指標(biāo)類型相對（比值）相對（比值）肯定（差值）Meta-分析圖的垂線110適用范圍病例對比討論（回顧性的病因?qū)W分析）隊列討論，隨機(jī)對比試驗（前瞻性）隨機(jī)對比試驗（前瞻性）合并的統(tǒng)計量效應(yīng)指標(biāo)一基本概念二基本原理三特點四類型五應(yīng)用范圍第一節(jié)概述一基本概念隊列(cohort)

有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人，分為固定隊列和動態(tài)隊列。暴露(exposure)

指接觸過某種欲討論的因素（如重金屬）或具有某種特征（如年齡、性別及遺傳等）和行為（如吸煙）。

可以是一種健康或疾病的狀態(tài)，也可以是一種生物學(xué)特征，如某種基因分型、代謝的狀態(tài)等。固定隊列

FixedCohort消滅結(jié)局未消滅結(jié)局討論開頭討論結(jié)束動態(tài)隊列

DynamicCohort消滅結(jié)局失訪討論開頭討論結(jié)束二基本原理

依據(jù)討論對象是否暴露于某討論因素或其不同水平將討論對象分成暴露組與非暴露組；隨訪肯定時間，比較兩組之間所討論結(jié)局

(outcome)發(fā)生率的差異，討論暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。

目標(biāo)人群未患某討論疾病代表性樣本YesNoYesNo

暴露組非暴露組時間挨次

是否暴露某個危險因子結(jié)局（疾?。╆犃杏懻撛淼慕Y(jié)構(gòu)模式圖三特點

時序由現(xiàn)在或過去到將來按暴露與否進(jìn)行分組觀察性對比討論從“因”到“果”的討論四類型前瞻性隊列討論歷史性隊列討論雙向性隊列討論時間挨次

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料連續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊列討論類型示意圖五應(yīng)用范圍

檢驗病因假設(shè)評價疾病預(yù)防效果觀察暴露因素與多種疾病結(jié)局的關(guān)系討論疾病自然史推斷是否為隊列討論

高鹽飲食人群與發(fā)生高血壓的關(guān)系討論；評價食鹽加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫的效果討論；在高鹽飲食人群中調(diào)查高血壓患病情況；在肝癌患者中探討感染乙型肝炎病毒是否為危險因素；一確定討論因素二確定討論結(jié)局三選擇討論對象四確定隊列大小五資料收集與隨訪六質(zhì)量掌握其次節(jié)設(shè)計與實施

一確定討論因素確定收集其他可能影響結(jié)局暴露因素

混雜因素人口學(xué)特征等

暴露因素的測量

性質(zhì)—定性(quality)

定量(quantity)

方法—訪談實驗室檢查查閱記錄暴露因素疾病大事（危險因素或致病因素）

疾病大事（保護(hù)因素）結(jié)局是討論隊列中預(yù)期結(jié)果大事

結(jié)局的測量采納國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局不僅限于發(fā)病、死亡

發(fā)病或死亡某些血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量二確定討論結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌一次討論可有多個結(jié)局

從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群未患所討論疾病分為暴露人群和非暴露人群三選擇討論對象暴露人群的選擇職業(yè)人群

特殊暴露人群

一般人群：代表性最好,結(jié)果外推性好；

有組織的人群：便于有效的收集隨訪資料，易掌握混雜因素。暴露史明確，發(fā)病率高，易得出結(jié)果；非暴露（對比）人群的選擇內(nèi)對比

一群討論對象內(nèi)部如Doll&Hill吸煙與肺癌關(guān)系的討論，選英國醫(yī)生協(xié)會登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為對比。外對比

一群討論對象外部如在染料廠討論聯(lián)苯胺致膀胱癌的作用，選擇其他工廠的工人作為對比。一般人群對比

一般人群現(xiàn)成的發(fā)病率或死亡率資料四確定隊列大小

非暴露人群或全人群中所討論疾病的發(fā)病率P0

暴露人群的估量發(fā)病率P1

第一類錯誤概率α，通常取0.05或0.01

把握度(power)

1-β，β通常取0.1公式法樣本大小的計算條件

暴露組和對比組樣本含量相等：兩個發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對比組預(yù)期發(fā)病率五資料收集與隨訪

基線資料的收集確定隨訪期隨訪目的和方法觀察終點與終止時間隨訪目的確定討論對象是否仍處于觀察之中；確定討論人群中的結(jié)局大事；進(jìn)一步收集有關(guān)暴露和混雜因素的資料。隨訪的方法利用紀(jì)錄或檔案；進(jìn)行特殊支配的隨訪；有時需對環(huán)境做調(diào)查與檢測，以確證一項暴露。（end-point）

討論對象消滅了預(yù)期的結(jié)果

整個討論工作截止的時間

觀察終點觀察終止時間

調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊監(jiān)督六質(zhì)量掌握

基本整理表人時的計算率的計算效應(yīng)的估量第三節(jié)資料的整理與分析一基本整理表病例非病例合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對比組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系人時的計算（人年）

精確法—最精準(zhǔn)的，但有時可能也是繁瑣的近似法—最簡潔的，但誤差也大壽命表法—比較專業(yè)，同時兼顧有上述兩種的特點

動態(tài)隊列

三率的計算

累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比變化范圍

0~1適用條件

樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料

累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)

發(fā)病密度

(incidencedensity)

變化范圍

0～∞適用條件

觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊

人時

—是觀察人數(shù)乘以隨訪單位時間的積（人年）

標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratio,SMR)

變化范圍0～∞

適用條件樣本量小，結(jié)局大事的發(fā)生率比較低，無論觀察的時間長或短，都不宜直接計算率時

標(biāo)化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍

0～∞

適用條件

不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、緣由、日期和年齡四效應(yīng)的估量

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系相對危險度RR（relativerisk）

意義：

暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍

RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大

Ie：暴露組發(fā)病率Io：非暴露組發(fā)病率RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)＜0.110~很強(qiáng)歸因危險度AR

(Attributablerisk)

意義：

暴露可使人群比非暴露時增加的超額發(fā)病數(shù)量

AR值越大，暴露因素消除后所削減的疾病數(shù)量越大或

意義：

RR

吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大

AR

戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)分疾病吸煙者非吸煙者RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10萬人年）歸因危險度百分比

AR%

意義：

暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。

或（病因分值EF）人群歸因危險度

(populationattributablerisk,

PAR)意義全人群中由于暴露因素而導(dǎo)致疾病發(fā)生率增加的大小

PAR值越大，暴露因素消除后所削減的疾病數(shù)量越大

PAR=It－I0

It：總?cè)巳喊l(fā)病率Io：非暴露組發(fā)病率人群歸因危險度百分比

PAR%

意義

PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤ㄈ巳翰∫蚍种担㏑R

ARAR%PARPAR%說明暴露因素對暴露人群的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用有多大；

說明暴露對一個全人群的危害程度，以及消除這個因素后可能使發(fā)病率或死亡率削減的程度。分析方法

列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對比，計算各暴露水平的RR和RD（AR）

必要時，應(yīng)對率的變化作率的趨勢性檢驗劑量反應(yīng)關(guān)系

表4-1040~59歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年發(fā)生情況結(jié)果

隨著血清膽固醇水平的上升，其患冠心病的RR增大，說明存在劑量效應(yīng)關(guān)系。第四節(jié)偏倚及其控制

選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚selectionbias

選擇偏倚

討論人群在一些重要因素方面與一般人群或待討論的總體人群存在的差異。

產(chǎn)生緣由選擇對象的方法不當(dāng)最初選定參加討論的對象中有人拒絕參加歷史性隊列討論中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊列討論開頭時未能發(fā)現(xiàn)早期病人等

預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對象?？刂苐osttofollow-up

失訪偏倚

討論對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕連續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚。控制設(shè)計時

選擇便于隨訪的人群在計算的討論樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10%

實施時

加強(qiáng)對隨訪員的管理