生命體征的測(cè)量

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生命體征的測(cè)量授課教師：

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郵箱： 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容體溫脈搏呼吸血壓體溫一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)定義：也稱(chēng)體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱(chēng)體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。體溫部位平均溫度

正常范圍口溫37℃

36.3℃～37.2℃肛溫

37.5℃

36.5℃～37.7℃液溫

36.5℃

36.5℃～37.7℃生理變化：隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理變化體溫過(guò)高又稱(chēng)發(fā)熱，是指任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)節(jié)點(diǎn)上移而引起的體溫上升，并超過(guò)正常范圍，稱(chēng)體溫升高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱(chēng)為體溫過(guò)高。

原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱體溫二、異常體溫的觀察體溫分度溫度范圍低熱37.5℃～38.0℃中等熱38.1℃～39.0℃高熱39.1℃～41.0℃超高熱>41℃體溫過(guò)高的臨床分度（口溫）華氏溫度(οF)

=

攝氏溫度(℃)

×1.8+32退熱期：高熱持續(xù)期

特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱

表現(xiàn)：皮膚蒼白、干

燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于傷寒等。特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕。驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克。漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常體溫上升起體溫發(fā)熱過(guò)程及表現(xiàn)體溫稽留熱馳張熱間歇熱不規(guī)則熱常見(jiàn)熱型稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多于肺炎球菌肺炎、傷寒等馳張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。體溫1234分別是：1不規(guī)則熱，2間歇熱，3弛張熱，4稽留熱體溫體溫計(jì)的種類(lèi)體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)(1)口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩（舌系帶兩側(cè)）3分鐘，囑病人閉唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬。體溫腋下出汗較多或有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫(2)腋溫：擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸5～10分鐘，必要時(shí)托扶病人手臂。(3)肛溫：病人側(cè)臥、屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，在肛表水銀端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門(mén)3－4cm，測(cè)量3分鐘。腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死病人不宜使用不宜測(cè)肛溫精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻手術(shù)或呼吸困難不能合作者不宜測(cè)口溫體溫消毒液5min流水沖洗、擦干,將汞柱甩至35℃以下消毒液30min冷開(kāi)水擦干備用二消毒一清洗體溫護(hù)理措施降低體溫加強(qiáng)病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理物理降溫藥物降溫藥物降溫：通過(guò)機(jī)體的蒸發(fā)散熱而達(dá)到降溫目的，使用時(shí)注意藥物的劑量，尤其是年老體弱及心血管疾病者應(yīng)防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。

物理降溫：有局部和全身冷療兩種方法。局部冷療采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋，通過(guò)傳導(dǎo)方式散熱；全身用冷可采用溫水拭浴、酒精拭浴，達(dá)到降溫的目的。體溫降低體溫措施觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量四次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1或2次。注意發(fā)熱類(lèi)型、程度及經(jīng)過(guò)，及時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大，出血，肝、脾腫大芥末充血，單純皰疹，關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙等伴隨癥狀。觀察發(fā)熱的原因及誘因是否解除，治療效果如何，觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。體溫加強(qiáng)病情觀察體溫補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理1.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物2.多飲水1.休息2.口腔護(hù)理3.皮膚護(hù)理1.體溫上升期：患者突然發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，此時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)理應(yīng)注意經(jīng)常探視患者，耐心解答各種問(wèn)題盡量滿足患者的需要，給予精神安慰2.高熱持續(xù)期：應(yīng)注意盡量解除高熱帶給患者的身心不適，合理處理患者的要求。3.退熱期：滿足患者舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)脈搏脈搏的產(chǎn)生：主要由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性。脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。范圍：正常情況下與心率一致，安靜狀態(tài)下成人60-100

次/分，脈律均勻、規(guī)則、間隔時(shí)間相等、跳動(dòng)力

量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；影響因素：包括年齡，性別，體型，情緒，活動(dòng)，藥物脈搏脈搏的測(cè)量測(cè)量部位脈搏1.測(cè)量脈搏的用物有秒針的表、筆、記錄本、聽(tīng)診器(必要時(shí))。2.測(cè)量脈搏的步驟脈搏脈搏3.注意事項(xiàng)

3.在病人安靜狀態(tài)下測(cè)量脈搏4.為偏癱者測(cè)脈應(yīng)選健側(cè)肢體5.不可用拇指測(cè)脈1.壓力要適度，以能感覺(jué)到脈搏為宜2.異常脈搏、危重病人測(cè)1分鐘脈搏4.測(cè)量脈搏的時(shí)間一般計(jì)數(shù)30秒，有異常脈搏（脈搏節(jié)律異常）、危重患者應(yīng)測(cè)1分鐘。當(dāng)脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)，可用聽(tīng)診器測(cè)心率1分鐘代替脈率。5.短絀脈病人

由兩名護(hù)士測(cè)量，聽(tīng)心率者發(fā)“始”、“?！笨诹睿瑪?shù)值以分?jǐn)?shù)式記錄，如心率96次，脈率76次，記錄為96/76/min(心率/脈率/min)。脈搏異常脈搏強(qiáng)弱異常心動(dòng)過(guò)緩，安靜狀態(tài)下，成人小于60次/分心動(dòng)過(guò)速度安靜狀態(tài)下，成人大于100次/分間歇脈：規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔中漏去一次，脈搏發(fā)生不規(guī)律，如心肌病、心肌梗死、洋地黃中毒等脈搏短絀：脈率小于心率，脈搏完全不規(guī)則。多見(jiàn)于心房顫動(dòng)者洪脈：脈壓差大，脈搏強(qiáng)大。多見(jiàn)于甲亢、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈：脈壓差小，脈搏弱，多見(jiàn)于大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈：出現(xiàn)強(qiáng)弱交替的脈搏。見(jiàn)于高血壓性心臟病，心肌梗塞等水沖脈：出現(xiàn)脈搏驟降驟起，急促有力，見(jiàn)于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全奇脈：在吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎脈率異常節(jié)律異常呼吸定義：

呼吸是指機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過(guò)程，即機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無(wú)聲不費(fèi)力。呼吸增快：>24次/min；呼吸過(guò)緩：<12次/min。呼吸護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）測(cè)量30s，將所得值乘以2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)

則及嬰兒應(yīng)測(cè)1min為重病人呼吸微弱不宜觀察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1min呼吸的測(cè)量注意事項(xiàng)1、測(cè)呼吸時(shí)，應(yīng)不使病人察覺(jué)2、嬰幼兒先測(cè)呼吸，再測(cè)其他生命體征3、呼吸不規(guī)則、嬰幼兒應(yīng)測(cè)1分鐘呼吸血壓血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。正常血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為

30-40mmHg。高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下，收縮壓為≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。血壓類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-891級(jí)高血壓“輕度”140-15990-99

亞組臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓“中度”160-179100-1093級(jí)高血壓“重度”>=180>=110單純收縮期高血壓>=140<90亞組臨界收縮期高血壓140-149<90血壓電子血壓計(jì)汞柱式血壓計(jì)臺(tái)式式血壓計(jì)血壓測(cè)量方法（臺(tái)式血壓計(jì)）測(cè)量部位：以常在上肢肘窩的肱動(dòng)脈處測(cè)量為方便。用物：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆。坐位袖帶血壓計(jì)血壓操作流程：1.量前休息（15-30min）2.體位適宜（坐位或仰臥位被測(cè)肢體與心臟平行）3.纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜）正確測(cè)量：聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門(mén)，充氣置肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或減弱為舒張壓。4.整理用物，記錄結(jié)果。血壓注意事項(xiàng)1.重復(fù)測(cè)量時(shí)，先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點(diǎn)。2.盡量做到定時(shí)、定部位、定體位和定血壓計(jì)測(cè)量(四定)。3.血壓計(jì)應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置，用后袖帶內(nèi)氣體要放盡，平卷。4.打氣不可過(guò)高、過(guò)猛，否則造成水銀外