學(xué)齡前喘息的評估與管理

學(xué)齡前喘息的評估與管理學(xué)齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.HealthRep.2008Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2012Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Aug;107(2):110-119

約有1/3的兒童在3歲前有至少1次喘息發(fā)作學(xué)齡前哮喘兒童48%在1年內(nèi)有哮喘發(fā)作1，年急診數(shù)是年長兒數(shù)倍（23~42/1000vs15/1000[6~70歲]2）至6歲時積累喘息患病率幾乎達到50%[1、3、4]絕大多數(shù)學(xué)齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關(guān)學(xué)齡前兒童喘息相關(guān)的經(jīng)濟負擔(dān)高（在英國約占醫(yī)療預(yù)算的0.15%）52精選ppt內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療3精選ppt內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療4精選ppt發(fā)病及緩解年齡0002468101214年齡（歲）403020100總體非特應(yīng)性特應(yīng)性一過性遲發(fā)性喘息（>3歲；>6歲）持續(xù)性喘息（<3歲；>6歲）一過性喘息（<3歲）患者比例(%)Martinezetal.NEJM1995;332:133-1385精選ppt出生隊列研究：APSPAC&PIAMAHendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-126精選pptDepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.ClinicalandEpidemiologicPhenotypesofChildhoodAsthma歐洲5國PASTURE出生隊列研究臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)流行病學(xué)表型潛在類別分析（latentclassanalysis，LCA）環(huán)境遺傳診斷及治療指標(biāo)7精選pptEpisodicwheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘息發(fā)作間隔期無癥狀Frequentwheeze:1-6歲間至少有1個隨訪期每月都有喘息發(fā)作Unremittingwheeze:1-6歲間至少1個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息Asthmadiagnosis:6歲時至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長述反復(fù)多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎Multi-triggerwheeze:3-6歲間至少有1個隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動、煙塵、動物、草或其他）Recurrentunremittingwheeze:1-6歲間至少2個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)8精選ppt持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息）但無哮喘診斷的患兒，也已出現(xiàn)肺功能損傷，且氣流受限已非完全可逆，卻幾乎沒有得到藥物治療。DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.哮喘的診斷檢查不完善、治療不及時？OrCOPD早期階段？9精選ppt內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療10精選ppt學(xué)齡前喘息的預(yù)后風(fēng)險多變肺功能損害-發(fā)生在大部分亞組中，但變異性大-持續(xù)至成人表型分類-實際操作中有效性差（40%在第一年內(nèi)改變）-≠診斷目的11精選pptPIAMA隊列：喘息表型與預(yù)后

各喘息表型患者8歲時的FEV1%預(yù)測值的下降&氣管反應(yīng)性增高SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-1212精選pptMelbourneAsthmaStudy：

喘息表型與預(yù)后LodgeCJetal.AJRCCM2014；189；11：1351-8表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關(guān)↑：終點事件的增加相關(guān)性

（0.05水平）↓：終點事件的降低相關(guān)性（0.05水平）←→：無相關(guān)性表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關(guān)13精選ppt臨床表型與預(yù)后表型與臨床結(jié)果（哮喘）的關(guān)聯(lián)HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-8014精選ppt隊列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復(fù)發(fā)風(fēng)險增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早發(fā)病疾病越嚴重、持續(xù)肺功能越差GradRetal.JACI2012:130:299-307學(xué)齡前喘息不是良性的15精選ppt肺功能損害的機理出生多重打擊6歲基因17q21位點

子宮內(nèi)環(huán)境特應(yīng)性其他（對乙酰氨基酚、微生物、體重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室內(nèi)、室外污染肺功能下降氣道反應(yīng)性哮喘多方面的基因-環(huán)境相互作用16精選ppt喘息導(dǎo)致的氣道重塑CW：confirmedwheezers，患者家屬報告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認RW：reportedwheezers，患者家屬報告的喘息但未經(jīng)視頻問卷確認SaglaniSetal.AJRCCM2007；176：858-64喘息患兒發(fā)生RBM的增厚17精選ppt長期預(yù)后：對身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性0-6歲：易損性增加的階段MorganWUetal.AJRRCM2005;172:1253-818精選ppt內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療19精選pptDucharmeFM,etal.Lancet2014;383:1593–604BacharierLB,etal.AllergyClinImmunol.2012;130(1):91–100嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn)第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘喘息或哮喘概率最常見原因是與感染或變應(yīng)原相關(guān)的反應(yīng)性氣道疾病：哮喘性支氣管炎（病毒相關(guān)性喘息）嬰幼兒哮喘正確評估和診斷是喘息控制的前提：確定學(xué)齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的特點、疾病嚴重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相關(guān)的情況20精選ppt患者報告的喘息可聞及的喘息發(fā)紺咳嗽三凹征呼吸急促喘息（聽診）21精選ppt5歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng)根據(jù)癥狀考慮病毒性喘息比例病毒性喘息考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng)比例癥狀圖譜（可能隨時間變化）上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）<10天急性發(fā)作2-3次/年兩次急性發(fā)作間期無癥狀

上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期偶爾有咳嗽，呼吸困難上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期大笑或玩時有咳嗽、喘息、呼吸困難特應(yīng)性或哮喘家族史GINAupdated2015.22精選ppt兒童哮喘預(yù)測評估系統(tǒng)

AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-6.JAllergyClinImmunol,2012,130:287-96.

AsthmaPredictive

Index(2000)EurRespirJ,2003,22:767-71.TheIsleWightscore(2003)JAllergyClinImmunol,2009,124:903-10,e1-7.ThePIAMAriskscore(2009)23精選pptPescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測工具24精選pptPescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險在線評估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)25精選ppt喘息轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子Castro-Rodriguez,AJRCCM2000;162(4):1403-6HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604PescatoreAM.JACI2014;113:111-18陰性預(yù)測值均較高，但陽性預(yù)測值有待提高。陰性預(yù)測值則是在診斷試驗為陰性的受試者中，標(biāo)準診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評估預(yù)測工具對于排除哮喘可能的意義更大些26精選ppt預(yù)測≠診斷治療健康預(yù)后臨床表型≈回顧性的指標(biāo)…用于預(yù)測一過性喘息假設(shè)治療無效持續(xù)性喘息多樣的預(yù)后遲發(fā)性喘息不完善的27精選ppt1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標(biāo)準缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有頻發(fā)（≥8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復(fù)（≥2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥狀），伴：1、氣道阻塞的證據(jù)2、可逆的氣流受限的證據(jù)3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress28精選ppt注意個人特應(yīng)性疾病史（濕疹、食物過敏等）哮喘家族史…可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘診斷所必須的CanadianRespiratoryJournal2015inPress29精選ppt加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣道阻塞的體征備選令人信服的家長報告的喘息或其他氣道阻塞的證據(jù)2、可逆性氣流受限的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的，應(yīng)用SABA±口服激素后，氣流受限改善的體征備選令人信服的家長報告的，應(yīng)用3個月試驗性中等劑量ICS（按需使用SABA）治療后，癥狀改善備選令人信服的家長報告的，使用SABA治療后，癥狀改善3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress30精選ppt學(xué)齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATSworkshopreportAnnAmThoracSoc2013:10(2):S1-S11目前缺乏充足的已發(fā)表的證據(jù)能整合到實際常規(guī)操作中，但這些少數(shù)的證據(jù)對于癥狀評估、治療反應(yīng)監(jiān)測是有價值的優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測治療反應(yīng)并作出相應(yīng)的治療調(diào)整31精選ppt內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療32精選ppt治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)不吸煙改善母親的哮喘控制

出生后預(yù)防病毒性呼吸道感染飲食（體重增加、微生物等）防止煙草、污染等33精選ppt治療目標(biāo)人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）排除毛細支氣管炎

喘息表型的分類34精選ppt治療選擇：預(yù)防性治療每日控制治療ICSLTRA預(yù)先干預(yù)治療

高劑量ICSLTRA35精選ppt每日ICSvs.安慰劑：

需口服激素的急性加重次數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Pediatr2009;123:e519每日ICS治療（低/中劑量）能減少40%需口服激素的急性加重次數(shù)，且不受表型影響36精選ppt每日ICSvs.安慰劑Guilbertetal.NEJM2006；354：1985-97中斷治療必須持續(xù)治療，來維持獲益對肺功能的獲益，仍需進一步研究ICS組安慰劑組治療期觀察期無癥狀天數(shù)比例月37精選pptICS預(yù)先干預(yù)治療

vs.安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604給予高劑量ICS預(yù)先干預(yù)治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用38精選ppt每日LTRAvs.

安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)BisgaardH,etal,AJRCCM2005;171:315–22.Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604給予LTRA每日治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，