運動性和藥物性哮喘

運動性哮喘1精選ppt

運動型哮喘（exercise-inducedasthma,EIA）JohnFloyer（18世紀）首次報道運動誘發(fā)性哮喘。

[定義]

運動后發(fā)生的急性一過性支氣管痙攣和氣道阻力增高的病理狀態(tài)（擴張收縮）。臨床表現(xiàn)為運動后急性發(fā)作胸悶、氣喘及肺部可聞及哮鳴音等，程度輕重不一、可自行緩解（發(fā)作時間短暫）。

2精選ppt寒冷季節(jié)戶外競走、跑步、爬山、球類活動等最易誘發(fā)夏季游泳、劃船、舉重等則較少引起EIA。劇烈的運動比輕微運動易引起EIA。劇烈運動5～10min后引起EIA，短于5min運動很少引起3精選ppt發(fā)病率14%~90%。男>女，兒童青少年>成人。90%的哮喘病人喘息癥狀隨運動量增加而加重。部分病人運動是誘發(fā)哮喘發(fā)作的唯一因素。多數(shù)EIA病人接觸變應(yīng)原或呼吸道感染等因素也可誘發(fā)哮喘的發(fā)作。Rupp等（166所高校）：64%的EIA者其靜息時肺功能正常，無哮喘發(fā)作病史。40%的變應(yīng)性鼻炎兒童沒有臨床哮喘表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為EIA4精選ppt

發(fā)生機制一、熱量及水份的丟失Horton：過度通氣使氣道水份和熱丟失而引起哮喘。Deal：運動后氣道的熱量丟失與FEV1.0的下降程度正相關(guān)。溫度下降：可直接刺激氣道平滑肌，發(fā)生去極化收縮；氣道平滑肌內(nèi)ATP酶活性下降，引起“寒冷性”收縮；平滑肌對組胺等炎癥介質(zhì)反應(yīng)性增加。Anderson：氣道粘膜水份丟失，滲透壓增高可引起肥大細胞脫顆粒，釋放介質(zhì)。（EIA形成的主因）5精選ppt二、炎癥介質(zhì)在EIA中的作用：Meltzer、Leff等：過度通氣后，BALF中LTD4的濃度增高。抑制LT生成藥物（zileuton）、LTD4受體拮抗劑（montelukast）對EIA有明顯的保護作用。提示LTs可能參與EIA的發(fā)生。McFadden：運動后氣道反應(yīng)性復(fù)溫，反應(yīng)性充血和水腫，并促使肥大細胞、Eos釋放His、LTs、NCF、PGF、緩激肽等致喘性炎癥介質(zhì)。6精選ppt三、神經(jīng)機制在EIA中的作用腎上腺素能神經(jīng)哮喘病人運動時交感神經(jīng)反應(yīng)性比正常人明顯降低運動前使用去甲腎上腺素，支氣管痙攣程度明顯減輕

迷走神經(jīng)（對EIA的發(fā)生意義更大）刺激迷走神經(jīng)位于氣道上皮連接處受體，導(dǎo)致支氣管痙攣發(fā)生。迷走神經(jīng)對溫度、滲透壓改變、介質(zhì)等刺激反應(yīng)性增強。7精選ppt

運動

干泠空氣

交感活性↓

過度通氣

熱丟失

滲透壓改變

水份丟失

肥大細胞失穩(wěn)

氣道冷卻

介質(zhì)釋放

介質(zhì)活性↑

α受體、迷走神經(jīng)各種刺激性受體

支氣管擴張減弱—支氣管反應(yīng)過強

EIA

運動誘發(fā)哮喘的發(fā)生機制

8精選ppt

其他機制：

非特異性氣道高反應(yīng)性：與過敏性哮喘一樣存在BHR，但這種與運動相關(guān)高反應(yīng)性和氣道對組胺或乙酰甲膽堿的高反應(yīng)性之間無相關(guān)性。

通氣反應(yīng)：分鐘通氣量越大，氣道梗阻越重。

9精選ppt

臨床表現(xiàn)1.劇烈運動開始后5～10min或運動停止后2～10min:出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音。2.運動停止30～60min逐漸緩解，少數(shù)病人持續(xù)2～3h3.嚴重程度:運動時通氣水平運動持續(xù)的時間運動時吸入空氣的含水量與上次EIA發(fā)作的間隔時間10精選ppt典型EIA發(fā)作：Ⅰ運動開始及運動中：交感神經(jīng)興奮性增高、氣道輕度擴張。Ⅱ運動中或運動停止后2～10min：支氣管痙攣，氣道阻力增加，肺泡過度充氣，F(xiàn)EV1.0、PEFR明顯降低，F(xiàn)RV增加，PaO2明顯下降，PaCO2增加，可有乳酸血癥。Ⅲ運動停止后1/2～2h：支氣管痙攣緩解，F(xiàn)EV1.0、PEFR逐漸恢復(fù)至運動前的水平。11精選pptEIA特征：1．EIA遲發(fā)反應(yīng)：發(fā)生率10%~90%部分EIA在運動后第1次哮喘發(fā)作后4～12h發(fā)生第2次哮喘，稱為運動性遲發(fā)相哮喘反應(yīng)（exercise-inducedlateasthmaticreaction,EILAR）2．EIA不應(yīng)性：發(fā)生率50%EIA發(fā)作后一段時間內(nèi)（一般持續(xù)2~4h)再次運動時哮喘癥狀輕或無FEV1.0下降可不及前一次運動的一半。肥大細胞介質(zhì)耗竭、內(nèi)源性兒茶酚胺釋放、PGE2產(chǎn)生？

12精選ppt3．運動性過敏反應(yīng)（exercise-inducedanaphylaxis）少數(shù)病人運動后皮膚紅、熱、癢、蕁麻疹、水腫、心律失常、胸悶氣喘、腹痛、頭痛、Bp下降甚至休克，肺功能改變不明顯。可持續(xù)1/2h，時可危及生命。進食某種食物后進行運動出現(xiàn)蕁麻疹、惡心、頭暈、咽緊，食物依賴性運動性過敏反應(yīng)(fooddependentexercise-inducedanaphylaxis）4．運動性咳嗽：發(fā)生時間和EIA相同，但不被沙丁胺醇和色甘酸鈉阻斷。與運動時氣道失水程度和速度相關(guān)，吸入潮濕空氣可預(yù)防。呼吸道滲透壓的增高為誘發(fā)因素（刺激氣道粘膜和粘膜下存在的無髓神經(jīng)所致）。5．運動性支氣管痙攣（exercise-inducedbronchoconstriction,EIB）：運動后無典型哮喘表現(xiàn)，但經(jīng)肺功能測定:阻塞性通氣功能障礙。13精選ppt診斷臨床診斷：運動后數(shù)min出現(xiàn)支氣管痙攣表現(xiàn)氣喘出現(xiàn)或加劇、咳嗽、兩肺哮鳴音等。

確定診斷:運動激發(fā)試驗（金標準）。運動前后肺功能的變化FEV1.0或PEFR下降≥15%陽性。

1、平板踏跑法（最為標準）：運動6～8min。運動前、后每隔5min測量一次FEV1.0和PEF，測量20～30min。每次肺功能測量做3次，取最好的一次結(jié)果。FEV1.0或PEFR下降≥15%，有診斷意義。特異性傳導(dǎo)（SGaw）或最大呼氣中期流速（FEF25~75，F(xiàn)EF50）降低35%或以上有診斷意義。簡單運動激發(fā)試驗:室外快跑4~8分鐘。激發(fā)試驗前后測量肺功能。（室外干燥的冷空氣更易誘發(fā)哮喘）14精選ppt

注意事項：1）上次EIA發(fā)作后3小時后；病人無癥狀，峰流速在預(yù)計值的75%以上停用茶堿類、β2AA、抗膽堿能藥、吸入激素12h，停用口服糖皮質(zhì)激素24h，停用抗組胺藥、色甘酸鈉48h；中老年病人需有心電和血壓力監(jiān)護；2)禁忌證：心臟病、高血壓、嚴重心律失常、心力衰竭、呼吸功能障礙（FEV1.0小于預(yù)計值的70%）、哮喘發(fā)作、以及年老體弱和行動不便者。3）運動試驗中如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白或紫紺、心絞痛、明顯的心律紊亂、進行性ST段下移、收縮壓下降20mmHg以上或升高20mmHg等情況時應(yīng)立即停止運動試驗，給予相應(yīng)的處理。15精選ppt2、踏車法（行車功量計測定）踏車負荷從12W～16W開始，每分鐘遞增30W～40W，至Hr達預(yù)計最大Hr的90%（最大Hr=220–Y）。在負荷下繼續(xù)踏車4~6min。運動中踏車頻率保持在60～70轉(zhuǎn)/min。肺功能診斷標準同平板踏跑法。診斷運動誘發(fā)的遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（EILAR）時，F(xiàn)EV1.0、PEFR、SGaw下降率≥20%才判為陽性。16精選ppt防治

非藥物防治1．養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴口罩，避免室外運動推薦室內(nèi)項目或潮濕環(huán)境的運動，防止吸入干冷空氣。2．體能訓(xùn)練，長期適當運動可提高哮喘病人的運動耐力。3．運動前熱身運動（避免或減輕EIA的發(fā)生），能在以后的2～3h內(nèi)相對地不發(fā)生EIA。

17精選ppt藥物防治：多數(shù)運動前吸入常規(guī)量β2AA劑或色甘酸鈉即可預(yù)防8%病人需兩種藥物,2%病人需≧三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

休息狀態(tài)下肺功能正常，運動前15～30min使用吸入型β2AA和（或）色甘酸鈉；休息狀態(tài)下肺功能異常，常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物和支氣管擴張劑（GS、β2AA、色甘酸鈉、茶堿類等）改善肺功能、控制哮喘。運動前再預(yù)防用藥。18精選ppt1、β2受體激動劑：防治EIA首選藥物

定量吸入器為首選，可阻斷EIA，也能預(yù)防EIA。其他：糖漿、片劑、霧化溶液和干粉吸入。運動前吸入2個劑量（2噴）沙丁胺醇和特布他林運動持續(xù)超過2h，或出現(xiàn)癥狀可重復(fù)吸入2個劑量。再運動，可吸入2個劑量的β2AA和吸入2粒色甘酸鈉膠囊。長效制劑：長時間運動或運動前不方便用藥的病人可用，沙美特羅（施立穩(wěn)，每次25～50ug），單次用療效>12小時，早晨霧化吸入一次即可。如單用β2AA效果欠佳，可加用色甘酸鈉。19精選pptβ2AA可預(yù)防80%EIA發(fā)作，作用持續(xù)3h。β2AA+膜穩(wěn)定劑可預(yù)防98%EIA發(fā)作。EIA發(fā)作時，β2AA吸入對輕中度EIA有效。10%的病人發(fā)生EIA后使用定量吸入器用藥不易緩解，需用帶氧氣的霧化吸入β2AA的方法?？诜?0min才見效。糖漿作用慢，需在運動前1～2h服用，療效也因人而異，但適合年齡小不能使用定量吸入器的兒童病人。

注意：β2AA可明顯降低血清鉀。20精選ppt2、色甘酸鈉：阻止肥大細胞釋放介質(zhì)及鈣離子內(nèi)流。適：β2AA不能控制或有明顯不良反應(yīng)或不宜使用者。吸入20mg粉霧或2mg氣霧劑能預(yù)防EIA發(fā)生，維持4h，有效率75%。色甘酸鈉和β2AA聯(lián)用對阻斷EIA有相加作用，對冷空氣和過度通氣誘發(fā)的支氣管痙攣有協(xié)同保護作用。3、LT受體拮抗劑

LTs血管滲漏、提高非特異性BHR、強烈收縮支氣管作用，LTs受體拮抗劑（Montelukast、zafirlukast）明顯減輕EIA發(fā)生程度4、茶堿：部分病人有預(yù)防作用。用于治療休息時即有肺功能異常者21精選ppt5、抗膽堿能藥物：預(yù)防部分病人EIA（冷空氣、空氣污染敏感者）效果不如β2AA和色甘酸鈉。有效率30%～40%。6、抗組胺藥物：減輕過度通氣誘發(fā)的支氣管痙攣。酮替酚有爭議7、鈣通道阻滯劑：對EIA僅有輕微保護作用，且作用時間短，維拉帕米、硝苯地平和地爾硫卓等，僅用于合并冠心病的EIA。8、糖皮質(zhì)激素：無預(yù)防作用。用于上述藥物無效的中重度EIA發(fā)作。9、其他藥物：如血管擴張劑酚妥拉明、α-腎上腺能阻滯劑哌唑嗪、奈多酸鈉和吸入型速尿等，對EIA有一定保護作用。吸入前列腺素E2（PGE2）：緩解氣道平滑肌痙攣，預(yù)防作用類似β2AA。但可致咳嗽和胸骨后疼痛。22精選ppt運動員：EIA的防治只能用非違禁品奧林匹克委員會批準用藥：β2AA氣霧吸入劑：沙丁胺醇、特布他林色甘酸鈉氨茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素（事先需書面報告）23精選ppt

藥物性哮喘（drug-inducedasthma，DIA）

無哮喘病史者應(yīng)用某藥物后引起哮喘或哮喘病人應(yīng)用某藥物誘發(fā)哮喘或使哮喘加重。發(fā)生率逐漸增高（臨床用藥種類和數(shù)量增多）

共同特征：是具有明確的用藥史，用藥后哮喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘。

24精選ppt可誘發(fā)哮喘的藥物常見有解熱止痛藥、抗生素、平喘藥、受體阻斷劑、含碘造影劑等。解熱止痛藥：APC、復(fù)方APC、去痛片、安基比林、芬必得等?？股兀呵嗝顾?、鏈霉素、紅霉素、頭孢噻吩、林可霉素、螺旋霉素、二性霉素、PAS、PZA、EMB等。驅(qū)蟲藥：驅(qū)蛔靈、吡喹酮、海群生等。造影劑：含碘、含甲基葡胺的造影劑。麻醉劑及肌松劑：利多卡因、普魯卡因、可卡因、硫賁妥鈉、潘可羅寧降壓藥：利血平、甲基多巴、胍乙定等。組織胺藥：組織胺、倍他司?。寡｀ぃ┑??？鼓齽喝A法令等。25精選ppt三環(huán)抗抑郁藥：氯丙嗪、阿米替林等。擬交感神經(jīng)藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素等。β2受體阻滯劑：心得安、心得平、胺碘酮等。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、地塞米松、丙酸倍氯米松等蛋白酶制劑：糜蛋白酶、ACTH、胰島素、鏈激酶、疫苗、抗病毒血清。膽堿能制劑及抗膽堿藥：乙酰膽堿、匹羅卡品、新斯的明、阿托品、山莨菪堿等。其他：氨茶堿、色甘酸鈉、氯苯拉敏、ATP、維腦路通、避孕藥、葡萄糖酸鈣、可待因、甘露醇、汞類利尿劑、VitK、VitB6等。26精選ppt發(fā)病機制1．變態(tài)反應(yīng)

（Ⅰ型）常伴有蕁麻疹或過敏性休克。常見于青霉素等抗生素及碘劑引起的DIA。Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)亦參與DIA的發(fā)生。2．藥理作用：組胺、膽堿能制劑、β2AR阻滯劑、異丙腎上腺素中間代謝產(chǎn)物（三甲基異丙：阻斷β2AR，氣道反常性痙攣）等。3．局部刺激作用：色甘酸鈉、痰易凈、垂體后葉提取物等吸入用藥，直接刺激氣道粘膜，引起氣道平滑肌痙攣。27精選ppt

4．抑制PGs合成：阿司匹林類藥物可抑制環(huán)氧化酶，PGE合成減少，AA在脂氧化酶作用下生成LT明顯增加。5．活化補體系統(tǒng)：

含碘造影劑等損傷血管內(nèi)皮、激活血凝系統(tǒng)、補體激活系統(tǒng)啟動，釋放過敏反應(yīng)素，使肥大細胞、嗜堿細胞釋放炎癥介質(zhì)誘發(fā)哮喘。6．乙?；碚摚耗承┧幬锟墒贵w內(nèi)蛋白質(zhì)變性，引起變態(tài)反應(yīng)。7．結(jié)構(gòu)相似學(xué)說：“苯環(huán)”結(jié)構(gòu)藥物可引起支氣管痙攣。8．其他：特異性反應(yīng)、緩激肽抑制等。28精選ppt

診斷1．明確用藥史。2．用某藥數(shù)min~數(shù)d出現(xiàn)，哮喘發(fā)作或原有的哮喘加重。3．停藥并給予相應(yīng)治療后大多數(shù)哮喘可以迅速緩解。4．再用同一種藥物或相關(guān)藥物，哮喘可再次發(fā)作。5．過敏反應(yīng)所致哮喘者常伴有過敏反應(yīng)其他臨床表現(xiàn)。29精選ppt治療停用可疑藥物；保持氣道通暢、吸氧、改善循環(huán)等；選用適合的抗過敏藥和平喘藥；重癥DIA：建立人工氣道及機械通氣等。

30精選ppt預(yù)防1．注意有無藥物過敏史及藥物誘發(fā)哮喘的病史。2．對哮喘病人應(yīng)用新藥時應(yīng)仔細觀察有無不良反應(yīng)。3．使用碘造影劑前必須做過敏試驗。過敏體質(zhì)、既往有碘過敏史哮喘病人不用含碘造影劑。確需用者在用藥前（18~24h）給予腎上腺糖皮質(zhì)激素如強的松5mg，q6h），造影前1h用抗組胺藥。4．哮喘病人在治療過程中癥狀不緩解反而加重時??除考慮疾病本身的多種因素外，還要時刻警惕DIA的可能。如疑為DIA時，應(yīng)試行停藥觀察。31精選ppt阿司匹林哮喘

（aspirininducedasthma，AIA）1911年Gilbert首次報道；1922年Widal完整描述阿司匹林過敏-哮喘-鼻息肉三聯(lián)征，稱阿司匹林三聯(lián)征（aspirintriad）。國外：AIA占哮喘病人總數(shù)的4%~28%，占嚴重哮喘的20%，患有鼻息肉、鼻竇炎哮喘中，發(fā)生率達30%~40%。國內(nèi)：AIA占哮喘病人總數(shù)的1.9%~2.7%。32精選ppt1．發(fā)病機制：誘發(fā)AIA的藥物：APC、氨基比林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、安乃近、安痛定、去痛片、布洛芬、復(fù)方制劑（APC、感冒通、感冒膠囊）等。前列腺素合成受抑學(xué)說：

細胞膜磷脂

花生四烯酸（AA）解熱鎮(zhèn)痛藥環(huán)氧化酶脂氧合酶

PGELTs（LTD4）

33精選ppt2．診斷：（1）中年女性多見，多有5~10年的鼻炎（10%），鼻息肉（72%），鼻竇粘膜肥厚（81.2%）病史。（2）用藥史：非類固醇類抗炎藥（因上感、痛經(jīng)等）。（3）臨床特征：用藥后15~1