冠心病的優(yōu)化治療崔連群

冠心病的優(yōu)化治療崔連群山東省立醫(yī)院9/2/20231優(yōu)化治療的意義為患者提供最合理的治療減少不必要的臟器損害尋找最好的效/價(jià)比9/2/20232慢性穩(wěn)定性心絞痛的優(yōu)化治療策略9/2/20233循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物治療RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI9/2/20234穩(wěn)定性心絞痛保守治療？PCI？CABG?9/2/20235PCI對(duì)斑塊的影響穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊變形、脫落、撕裂、斑塊內(nèi)出血組織激活物暴露,激活凝血系統(tǒng)炎癥因子和局部因子釋放支架貼壁不良、中止在彎曲處、未完全覆蓋夾層9/2/20236首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的藥物治療方案應(yīng)個(gè)體化和最優(yōu)化高?；颊摺⒈Ｊ厥r(shí)考慮PCI或CABG

工作和體能需求PCI或CABG不愿忍受心絞痛者PCI或CABG易損斑塊首選PCI或CABG

穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2007年ESC/AHA慢性心絞痛的治療指南

9/2/20237AACS的問題9/2/20238GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Foxetal.EurHeartJ20069/2/20239GRACE研究：低?；颊咝蠵CI反而更多

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療Foxetal.EurHeartJ20069/2/202310CPACS

(中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院Ruilin2004-2005年，18個(gè)省51個(gè)中心STEMI43%NSTEMI57%9/2/202311

CPACS顯示：約2/3ACS中、高危

患者未行血運(yùn)重建治療高潤霖等.中國ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對(duì)他們的治療！接受介入治療的比例：STEMI為52.7%NSTEACS為39%CABG為3-5%治療藥物中：阿司匹林超過95%氯吡格雷在三級(jí)醫(yī)院為63%，在二級(jí)醫(yī)院為36.5%。9/2/202312CPACS最終接受介入治療的比例NSTEACS為39%STEMI為52.7%CABG僅為3-5%治療藥物中阿司匹林使用率超過95%氯吡格雷在三級(jí)醫(yī)院63%在二級(jí)醫(yī)院為36.5%。9/2/202313LM病變的優(yōu)化治療9/2/2023142007年ESC的PCI指南缺乏其他血運(yùn)重建方法的情況下BMS時(shí)代，LM病變PCI為IIb〔證據(jù)等級(jí)C〕DES時(shí)代，LM病變PCI為IIa類〔證據(jù)等級(jí)C〕存在多支血管彌漫性病變不適合CABG，仍可行PCI治療9/2/2023152007年ACC/AHA指南將適合CABG的LM病變?yōu)镻CI的Ⅲ類適應(yīng)癥〔證據(jù)等級(jí)C〕將不適合CABG的LM病變PCI為Ⅱa類適應(yīng)癥〔證據(jù)等級(jí)B〕9/2/202316

LM病變成功率盡管PCR術(shù)成功率>96％一旦失敗往往意味著死亡而CABG是建立兩套血供系統(tǒng)9/2/202317不同病變部位PCI比較9/2/202318LM分布

開口體部前三叉Lee

422060Valg252670Price--94Chieffo--80Park5534206CLQ128106384總%14.51372.59/2/202319BMSDES例數(shù)開口73體部72前三叉295開口51體部37前三叉215成功率1001009510010096死亡003003亞急性血栓01300512月存活率100100951001009712月RVas例/％5/74/569/230/00/037/179/2/202320LM優(yōu)化治療開口、體部可首選用PCILM遠(yuǎn)端前三叉病變首選CABGCABG禁忌癥者仍可考慮PCI9/2/202321LM開口病變69歲，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm9/2/2023229/2/2023239/2/2023249/2/202325高?；颊?8歲FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高9/2/2023269/2/2023279/2/202328

DavidJ.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,

FriedrichW.Mohr,HaiyanLi,YangLei,KaijunWang,

KateRobertus,ElizabethM.Mahoney,YuepingZhu,

KeithD.Dawkins,A.PieterKappetein

onbehalfoftheSYNTAXInvestigatorsSaintLuke’sMidAmericaHeartInstitute

UniversityofMissouri-KansasCity

KansasCity,MissouriHealthRelatedQualityofLifeand

U.S.EconomicOutcomesofPCIwith

Drug-ElutingStentsvs.BypassSurgery:

1-YearResultsfromtheSYNTAXTrial

9/2/202329Summary:Cost-Effectiveness(2)SYNTAXScoreNetCostofPCI1-YrCost-EffectivenessLow(0-22)

20%PCIdominantMed(23-32)

8%PCIdominantHigh(≥33)NeutralCABGeconomicallyattractive9/2/202330術(shù)后管理優(yōu)化原那么9/2/202331高危PCI成功后的圍手術(shù)期管理氯吡咯雷150mgqd30天低分子肝素：1周SP0.3/dIIB/IIIA36小時(shí)控制危險(xiǎn)因素9/2/202332中低?；颊呗冗量├?5mgqd30天ASP0.1/d控制危險(xiǎn)因素9/2/202333藥物支架時(shí)代DES/BMS存在差異缺乏為DES的抗PL治療方案的研究既往研究中缺少亞洲和中國人樣本9/2/202334試驗(yàn)設(shè)計(jì)——流程PCI后患者Clpd75mg30d后泰嘉

50mg(IM)

氯吡咯雷75mg(IM)氯吡咯雷75mg

(NM)R*隨訪12月9/2/202335結(jié)果——360天生存分析第一終點(diǎn)無事件存活1.00.98.96.94.920306090120150180術(shù)后天75IM50IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%9/2/202336結(jié)果——360天終點(diǎn)第二終點(diǎn)1.00.97.94.91.880306090120150180無事件存活手術(shù)后天75IM50IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%9/2/202337費(fèi)用/效果分析單項(xiàng)支出大幅減少62.6%！9/2/202338比照劑的優(yōu)化應(yīng)用9/2/202339141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇單體二聚體單體二聚體比照劑分類離子性#苯環(huán)粘滯性370C(cps)滲透壓

(mOsm/kg)名稱離子型非離子型離子型非離子型高滲

(>1500)等滲(280)低滲

(600)低滲

(600-1000)9/2/202340CIN發(fā)生率p-值典比樂-370(n=204)威視派克-320(n=210)SCr值升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39SCr值升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR下降≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15SCr平均變化0.07±0.220.12±0.230.032中重度CKD病人CIN的發(fā)生率,

CARE研究Solomonetal,Circulation,onlineJune20079/2/202341亞組分析：糖尿病碘克沙醇更優(yōu)碘美普爾更優(yōu)

△血清肌酐9/2/2023429/2/202343CIN的預(yù)防措施識(shí)別危險(xiǎn)病人-CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分保證病人充分水化藥物的預(yù)防作用不同比照劑CIN發(fā)生率9/2/202344TrivediHS,etal.NephronClinPract2003;93:c29-c34.水化非限制性口服補(bǔ)液不及靜脈水化治療有效051015202530354045對(duì)比劑誘發(fā)腎病發(fā)病率%鹽水靜脈水化口服補(bǔ)液水化9/2/202345水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水MuellerC,etal.ArchInternMed2002;162:329-336.女性、糖尿病及比照劑用量>250mL的患者使用等滲液水化治療獲益最大9/2/202346比照劑選擇的結(jié)論威視派克的腎毒性低于歐乃派克〔NEPHRIC研究〕威視派克的腎毒性低于海賽顯〔RECOVER研究〕使用典比樂后CIN的發(fā)生率不高于威視派克〔CARE研究〕等滲比照劑優(yōu)于所有低滲比照劑的結(jié)論值得商榷，未來需要更多的頭對(duì)頭的臨床研究證實(shí)9/2/202347彌漫病變的治療藥物保守體外球囊反波準(zhǔn)分子激光心肌血管化沖擊波療法藥物曲美他嗪－萬爽利9/2/202348

治療床

震波探頭

超聲探測器心電圖監(jiān)測器控制面板超聲系統(tǒng)

Cardiospec系統(tǒng)組成：9/2/202349

短期效果局部血管擴(kuò)張長期效果血管再生9/2/202350SPECT結(jié)果(治療前)9/2/202351SPECT結(jié)果(3個(gè)月治療后)9/2/202352激光心肌血運(yùn)重建術(shù)

9/2/202353TMR/PTMR9/2/202354作用機(jī)理經(jīng)通道直接供血通道周圍新生血管供血通道與冠脈直接交通打通了心肌內(nèi)竇狀隙的交通打斷了缺血區(qū)的神經(jīng)和撫慰作用9/2/202355心肌血管成形術(shù)反響圖9/2/202356原理

血管形成血流增加隧道關(guān)閉后血流仍維持9/2/202357電鏡下結(jié)果形成的隧道腔血細(xì)胞9/2/202358結(jié)語治療手段越來