新醫(yī)改的難點(diǎn)與問題分析

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

的難點(diǎn)和問題中華醫(yī)學(xué)會(huì)饒克勤研討內(nèi)容為什么要改？為誰而改？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的核心問題醫(yī)改改什么？怎樣去該？---醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)改遇到的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革是一個(gè)艱巨的過程醫(yī)療衛(wèi)生日益成為重大的民生問題 2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)患病應(yīng)就診而未就診比例由36%上升到49%；應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)30%農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)住院而未住院的比例由64%上升到75%出院者中，因經(jīng)濟(jì)問題病情未愈主動(dòng)出院的占43%因病致貧、返貧占貧困戶數(shù)比例由22%上升到34%看病難看病貴教育不公和收費(fèi)健全社會(huì)保障縮小收入差距反腐倡廉問題74%61%53%68%66%新華網(wǎng)—網(wǎng)上調(diào)查醫(yī)療衛(wèi)生日益成為重大的民生問題1980-2004年：門診次均費(fèi)由1.6元增加到127元，增長77倍；住院次均費(fèi)用由44元增加到4662元，增長116倍；同期城鄉(xiāng)居民可支配收入分別增長18倍、14倍居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例一度達(dá)到60%衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重

衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示(1)：我們的國家還沒有形成以人為本的、體現(xiàn)社會(huì)公平的、保障國民基本健康權(quán)益的制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足主要取決于個(gè)人身份或經(jīng)濟(jì)收入水平（制度設(shè)計(jì)不公平）199319982003城市72.755.955.2

社會(huì)醫(yī)保70.949.843.0農(nóng)村15.912.721.0

社會(huì)醫(yī)保5.84.73.1城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況(％)

我國不同收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況無保險(xiǎn)其他公、勞職工保險(xiǎn)商業(yè)7合作醫(yī)療的覆蓋情況

衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示(2)：我們的國家還沒有真正形成有利于預(yù)防為主、防治結(jié)合、成本效果好的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略及其制度安排，有限的衛(wèi)生資源配置主要集中在疾病診斷治療，尤其是高、精、尖技術(shù)層面上（微觀效率高、宏觀效率低）醫(yī)生診斷慢性病病例（萬）變化%2008199308/93慢性疾病267601908040.3糖尿病1336247440.9高血壓病72101492383.2腦血管病1316496165.3惡性腫瘤274115138.3心臟病2314163941.2老慢支9111916-52.5我國主要慢性病患病人數(shù)的變化

我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其變化（億元）

指標(biāo)2005年1993年變化%國內(nèi)生產(chǎn)總值(億元)18321835334418.5疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(億元)236063208635.9

直接成本97531501550.0

間接成本138531707711.6疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)/GDP12.99.3

直接成本/GDP5.34.3

間接成本/GDP7.64.9衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷1984年世界銀行《中國衛(wèi)生部門報(bào)告》指出：中國正在走從西方進(jìn)口的、高度資本密集型的治療道路，這樣只能滿足極少數(shù)人的醫(yī)療需求；在資源有限的情況下，中國仍然需要依靠勞動(dòng)密集型的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略（包括預(yù)防、實(shí)用技術(shù)的醫(yī)療、康復(fù)和人文關(guān)懷）。衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示(3)：我們的國家還沒有形成良性的、可持續(xù)性的公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的籌資體系和科學(xué)的支付制度，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)日益淡化，趨利行為日益突出。趨利行為嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。不合理用藥普遍，基層抗生素使用比例>60%，遠(yuǎn)高于世界水平45%；許多患者處方基本一樣，稱之為“三素一湯”趨利行為嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系?；颊邔?duì)門診、住院不滿意比例為41%、44%，主要是費(fèi)用高、設(shè)備環(huán)境差、等候時(shí)間長新一輪衛(wèi)生改革全面啟動(dòng)2003年SARS危機(jī)，進(jìn)一步暴露衛(wèi)生領(lǐng)域的制度缺陷。針對(duì)這些問題，黨中央、國務(wù)院采取了一系列政策措施，取得了一些進(jìn)展。同時(shí)經(jīng)過3年研究論證2009年3月頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》2009年3月頒布《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》新一輪改革全面展開研討內(nèi)容為什么要改？為誰而改？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的核心問題醫(yī)改改什么？怎樣去該？---醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)改遇到的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革是一個(gè)艱巨的過程衛(wèi)生體制（制度）及其基本功能醫(yī)藥衛(wèi)生體制是國家為實(shí)現(xiàn)國民健康，在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生管理等方面形成的制度安排任何國家衛(wèi)生體制都具有三個(gè)基本功能：通過有組織的社會(huì)努力，為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高國民健康素質(zhì)建立抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制，防止部分民眾無錢就醫(yī)或因病致貧提高國民對(duì)政府和衛(wèi)生服務(wù)的滿意度衛(wèi)生體制改革：功能目標(biāo)與系統(tǒng)調(diào)控可及性公平性質(zhì)量效率健康水平風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倽M意程度體制機(jī)制：籌資體系支付制度規(guī)劃組織規(guī)制監(jiān)管教育宣傳

關(guān)鍵鍵中間目標(biāo)最終目標(biāo)2023/9/216

衛(wèi)生改革的目標(biāo)與調(diào)控機(jī)制水平分布健康狀況****風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)--**民眾滿意****質(zhì)量公平效率籌資：方式、單位組成、資源分配支付：方式、成本、價(jià)格組織：市場或計(jì)劃，公有或私有，集權(quán)或分權(quán)規(guī)制：法律、法規(guī)，行政、信息、監(jiān)督行為：教育、宣傳改革目標(biāo)與中間結(jié)果的關(guān)系衛(wèi)生改革發(fā)展五個(gè)調(diào)控鍵衛(wèi)生改革的第一個(gè)調(diào)控鍵：籌資

概念：是指如何為衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)作籌集資金，以及如何配置和利用這些資金籌資對(duì)于提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效有著極其重要作用有多少資金可供使用、誰來出資、誰來運(yùn)作、風(fēng)險(xiǎn)如何分?jǐn)偅约靶l(wèi)生費(fèi)用能否被控制等諸多問題這些因素反過來又可以決定誰能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、誰能在遇到巨額醫(yī)療花費(fèi)時(shí)不至于因病致貧，以及人群的健康狀況籌資方式與衛(wèi)生籌資的政策選擇全球五種籌資方式：政府稅收：英國模式社會(huì)保險(xiǎn)：德國模式私人保險(xiǎn)：美國模式個(gè)人自付：社區(qū)籌資：中國NCMS選擇籌資方式時(shí)需要考慮：經(jīng)濟(jì)發(fā)展財(cái)政能力執(zhí)行能力政治問責(zé)遴選籌資方式的原則公正公平風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨?jīng)濟(jì)影響不同收入國家衛(wèi)生資源配置差異衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的%公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用%體制類型階段一：三級(jí)系統(tǒng)階段二:籌供分離階段三:全民覆蓋收入水平低收入中低收入中高收入高收入政府稅收公共衛(wèi)生預(yù)防服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)NHS:英國,北歐健康儲(chǔ)蓄:新加坡50-60%40-50%20-40%社會(huì)保險(xiǎn)僅限公務(wù)員公務(wù)員,企業(yè)雇員10-20%社保:直接提供間接提供全民保險(xiǎn):加、澳俾斯麥社保：德日商業(yè)保險(xiǎn)可忽略5-10%私人商業(yè)保險(xiǎn)15-40%美國:管理保健+政府對(duì)窮人老人保障個(gè)人自付私立醫(yī)院,診所,藥店自付15-25%自付15-25%35-50%20-40%典型國家印度,坦桑尼亞等埃及,秘魯,印尼等土耳其,智利,墨西哥,巴西,阿根廷等除美國以外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家衛(wèi)生體制及其籌資不同籌資方式優(yōu)缺點(diǎn)等級(jí)總結(jié)*效率涉及技術(shù)層面的效率和管理成本。公平性

風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨?jīng)濟(jì)影響利用效率*最好政府稅收政府稅收政府稅收個(gè)人自付(有時(shí)征收困難)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社區(qū)籌資社區(qū)籌資社區(qū)籌資社區(qū)籌資

商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)(管理成本高)

最差個(gè)人自付個(gè)人自付---------政府稅收/直接提供(低效)何為風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)?年齡Resourceendowment醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)Resourceendowment從低風(fēng)險(xiǎn)到高風(fēng)險(xiǎn)的(風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)$$收入Resourceendowment（公平補(bǔ)貼)窮富$$生產(chǎn)時(shí)段的交叉補(bǔ)貼生產(chǎn)非生產(chǎn)$$我國衛(wèi)生籌資改革的方向政府為主導(dǎo)舉辦全民社會(huì)健康保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民）要求企業(yè)所有雇員強(qiáng)制入保，并有效地執(zhí)行這項(xiàng)法規(guī)國家財(cái)政補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和低收入人群參保賠償范圍包括大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)改革付費(fèi)系統(tǒng)，從而有效地控制醫(yī)療總支出商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)，并得以規(guī)范使商業(yè)保險(xiǎn)可以配合社會(huì)保險(xiǎn)2023/9/2我國衛(wèi)生籌資—基金來源的構(gòu)成%24我國公立醫(yī)院籌資機(jī)制改革基本原則和方向：兼顧供需方，以需方為主；逐步將服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道政府財(cái)政投入：負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜衛(wèi)生改革的第二個(gè)調(diào)控鍵：支付支付制度為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的所有組織(政府、保險(xiǎn)、社區(qū))要決定向哪個(gè)組織付費(fèi)、支付哪些內(nèi)容以及支付多少這些決定構(gòu)建了有效的激勵(lì)機(jī)制，從而影響衛(wèi)生體系所有組織和個(gè)人的行為支付制度核心問題：誰承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生何種激勵(lì)；支付水平；導(dǎo)致什么結(jié)果支付制度是衛(wèi)生改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是影響組織和個(gè)人行為的最重要因素。醫(yī)院支付方式：經(jīng)濟(jì)分析和激勵(lì)27支付方式風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者提供者的動(dòng)機(jī)付費(fèi)方醫(yī)院增加患者數(shù)量減少每服務(wù)單元的服務(wù)數(shù)量增加報(bào)告疾病的嚴(yán)重程度選較健康病人按服務(wù)項(xiàng)目承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是否是否按病例組合病例數(shù)量和嚴(yán)重程度分類的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)一指定病例治療成本的風(fēng)險(xiǎn)是是是是按人頭付費(fèi)超出封頂限以上的部分承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn),直到封頂限是是否是按天數(shù)付費(fèi)住院天數(shù)多少的風(fēng)險(xiǎn)既定時(shí)間內(nèi)服務(wù)成本的風(fēng)險(xiǎn)是是否否按住院人次住院人次多少的風(fēng)險(xiǎn)每個(gè)住院人次服務(wù)數(shù)量風(fēng)險(xiǎn)是是N/A是總額預(yù)算不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)否N/AN/A是醫(yī)生的支付方式：經(jīng)濟(jì)分析和激勵(lì)28支付方式風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者提供者的動(dòng)機(jī)付費(fèi)方醫(yī)生增加患者數(shù)量減少每服務(wù)單元的服務(wù)數(shù)量增加報(bào)告疾病的嚴(yán)重程度選較健康病人按服務(wù)項(xiàng)目承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是否是否工資承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)否N/AN/A否工資加獎(jiǎng)金工資部分獎(jiǎng)金部分是N/AN/A是按人頭付費(fèi)超出“終止賠付”封頂限以上的部分承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn),直到一個(gè)既定的封頂限（終止賠付）是是否是五種常用付費(fèi)方式比較付費(fèi)方式特點(diǎn)誘導(dǎo)形式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)國或地區(qū)按項(xiàng)目付費(fèi)依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收費(fèi)增加服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量醫(yī)療質(zhì)量、效率較高過多服務(wù)量、提高單價(jià)中國、法、比、韓等按住院床日付費(fèi)依住院期問按日收費(fèi)延長住院日平均住院成本低平均住院日長德國早期按單病種付費(fèi)依病例給付固定費(fèi)用減少服務(wù)項(xiàng)目縮短住院日降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降德國早期、臺(tái)灣按人頭付費(fèi)特定期間內(nèi)依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少服務(wù)項(xiàng)目降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長逆向篩選、服務(wù)項(xiàng)目減少、醫(yī)療質(zhì)量下降英國/美國HMODRGs根據(jù)主診斷,并發(fā)癥、年齡、是否手術(shù)、預(yù)后等變量對(duì)病人分組，每組內(nèi)預(yù)先設(shè)定費(fèi)用，可用于支付和預(yù)算逆向選擇輕病人，診斷升級(jí)成本控制、治療具有成本效果，降低平均住院日，減少不必要的服務(wù)成本轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移到門診，其他機(jī)構(gòu)）、推諉選擇輕病人，病人提前住院，救治病人嚴(yán)重程度提高德、美、澳大利亞30

支付控制鍵---國際經(jīng)驗(yàn)選擇支付方式要考慮衛(wèi)生體系是如何組織這一背景；組織和支付必須相互補(bǔ)充；按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長。如果缺乏充足的理由使用這個(gè)方法，各國應(yīng)該明智地避免采用；在初級(jí)衛(wèi)生保健中大力推薦按人頭付費(fèi)，特別是在同一社區(qū)存在競爭的服務(wù)；在醫(yī)院采用按住院人次和按病種付費(fèi)具有非常理想的激勵(lì)作用，但也會(huì)帶來復(fù)雜的管理問題。對(duì)于低收入國家，總額預(yù)算也許較好，對(duì)管理的要求較少；工資加獎(jiǎng)金的付費(fèi)方法優(yōu)于單獨(dú)的工資方法。前者可以促進(jìn)醫(yī)生提高生產(chǎn)力，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。我國支付制度改革的基本思路現(xiàn)階段按項(xiàng)目付費(fèi)體制下：在成本核算基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品和大型設(shè)備檢查價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的價(jià)格管理。逐步取消藥品加成，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)保支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。下一步加快支付制度改革：積極探索按病種、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式；合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理控制醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用的前提下，探索由醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。衛(wèi)生改革的第三個(gè)調(diào)控鍵：組織“組織”有兩個(gè)含義一是指衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)，二是指提供衛(wèi)生服務(wù)的單個(gè)機(jī)構(gòu)“組織”是一個(gè)明確的、有投入和產(chǎn)出的實(shí)體，組織內(nèi)部還具有一定的職權(quán)結(jié)構(gòu)組織變革的效果：改善可及性和風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)（發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）通過競爭等管理變革來降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量和消費(fèi)者的滿意度組織變革伴隨著風(fēng)險(xiǎn)和抉擇“搬動(dòng)”組織調(diào)控鍵的策略選擇改革者必須聚焦衛(wèi)生系統(tǒng)的四個(gè)特征：各種衛(wèi)生服務(wù)組織（機(jī)構(gòu)）的組合狀態(tài)；這些組織（機(jī)構(gòu)）間具體業(yè)務(wù)活動(dòng)的劃分；這些機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)及其與其它部門的關(guān)系，尤其是財(cái)政、發(fā)改委、醫(yī)保部門這些機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理結(jié)構(gòu)策略選擇：誰做什么策略：聚焦前兩個(gè)組織（機(jī)構(gòu)）特征激勵(lì)策略：作用于第三個(gè)組織特征（激勵(lì)、競爭、契約合同、獎(jiǎng)勵(lì)）治理策略：涉及第四個(gè)組織特征(內(nèi)部變革、分權(quán)、準(zhǔn)入規(guī)制、公司化、質(zhì)量管理、績效考核)34策略選擇：改變“誰做什么”第一種策略：聚焦前兩個(gè)特征--改變組織的組合狀態(tài)和其中業(yè)務(wù)的劃分方式衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)所有制（公立、非營利性、營利性）經(jīng)營權(quán)（公司化、民營化、私有化）公立部門與私立部門的合作一體化的初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃35體系變革：?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制目前的衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)提供者的生態(tài)系統(tǒng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人比例過高二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充分利用

一級(jí)機(jī)構(gòu)利用低三級(jí)機(jī)構(gòu)

二級(jí)機(jī)構(gòu)提供急診和住院服務(wù)基層衛(wèi)生組織

提供大部分門診服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診各國公立醫(yī)院存在形態(tài)與特征政府管制對(duì)市場的反應(yīng)政府投入公益性程度預(yù)算制醫(yī)院*****************自主化醫(yī)院***************法人化醫(yī)院*************國有民營醫(yī)院***********37一些城市組建醫(yī)療集團(tuán)成果和問題

優(yōu)點(diǎn)提升了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平醫(yī)療資源得到充分的利用，避免了重復(fù)配置造成的浪費(fèi)促進(jìn)了人員在集團(tuán)內(nèi)部的流動(dòng)，有利于人才作用的發(fā)揮一定程度上促進(jìn)了集團(tuán)內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診問題加劇了醫(yī)院的壟斷現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)市場競爭格局難以形成有無序爭奪醫(yī)療服務(wù)市場的傾向，引起醫(yī)療行為的偏差履行的社會(huì)目標(biāo)相背離，趨利行為大于社會(huì)責(zé)任內(nèi)部協(xié)調(diào)成本過高，未達(dá)到提高效率的初衷相應(yīng)法律法規(guī)和政策滯后38策略選擇：激勵(lì)策略第二種策略：聚焦第三個(gè)特征—每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要生存發(fā)展必須獲得籌資來源。一般有三種來源途徑：政府：簽訂合同策略---能在任何環(huán)境下發(fā)揮作用。如果執(zhí)行得好，簽約可改進(jìn)技術(shù)效率、配置效率和服務(wù)質(zhì)量；如果給予某些免費(fèi)服務(wù)，可提高服務(wù)可及性；從而提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效。市場：培養(yǎng)競爭策略---在市場環(huán)境下能夠發(fā)揮作用。主要是為了降低成本和提高民眾滿意度，同時(shí)要避免過度服務(wù)，降低質(zhì)量等問題。捐贈(zèng)：39策略選擇：管理的干預(yù)策略第三種策略：涉及到第四個(gè)組織特征—組織內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的變革。主要集中在內(nèi)部管理的干預(yù)措施：分權(quán)：或稱權(quán)力下放，PHC意味著將職權(quán)移交到社區(qū)，屬地化意味地、市負(fù)責(zé)醫(yī)院服務(wù)，要注重發(fā)展不平衡自主化與公司化：實(shí)際上涉及到產(chǎn)權(quán)和治理問題，如法人治理結(jié)構(gòu)、理事會(huì)制度等

全面質(zhì)量管理或持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(TQM-CQI)：更好的質(zhì)量狀況不可能來自畏懼和強(qiáng)迫簽約外包：醫(yī)院特定功能（如后勤）社會(huì)化

衛(wèi)生改革的第四個(gè)調(diào)控鍵：規(guī)制“規(guī)制”的含義指運(yùn)用國家強(qiáng)制力來改變衛(wèi)生部門的組織和個(gè)人行為。這不僅適用于衛(wèi)生服務(wù)的籌資方和提供方，也適用藥品器材的生產(chǎn)者和衛(wèi)技人員的教育者。圍繞五個(gè)議題：為什么需要規(guī)制？規(guī)制如何影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效？什么是規(guī)制成功的主要因素？衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)制的主要類型？如何有效使用規(guī)制？規(guī)制的目的與成功的關(guān)鍵點(diǎn)“規(guī)制”的目的通過各種途徑矯正和彌補(bǔ)市場失靈確保交換和交易誠實(shí)和公開，建立買賣雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)平等可及和改善健康狀公平規(guī)制產(chǎn)生于衛(wèi)生服務(wù)市場通常并不擁有合理有效競爭的前提條件—市場失靈規(guī)制成功的關(guān)鍵：文化態(tài)度：一般的是民眾對(duì)政府的態(tài)度及其對(duì)政府行動(dòng)的反應(yīng)性；特殊的是社會(huì)信念和價(jià)值觀會(huì)影響規(guī)制的有效性政府能力：規(guī)制是多學(xué)科交叉的結(jié)果政治支持：利益集團(tuán)、政治技巧42“市場失靈”不同的類型信息不對(duì)稱：患者大多判斷不了他們所消費(fèi)產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量外部效應(yīng)：當(dāng)一個(gè)消費(fèi)者的決策影響到其他人，但該消費(fèi)者在做決定時(shí)沒有考慮到他們的成本和效益時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“外部效應(yīng)”壟斷者的存在：單個(gè)賣方或一個(gè)壟斷組織，少量賣方的合謀，都會(huì)產(chǎn)生壟斷。這種情況下，即使存在競爭，也不會(huì)迫使生產(chǎn)者降低成本和價(jià)格創(chuàng)建誠實(shí)的市場交換的基本條件完成市場所不能為，確?；拘l(wèi)生服務(wù)的平等可及矯正市場失靈，提供公共產(chǎn)品和公益產(chǎn)品矯正不可接受的市場結(jié)果，如煙草使用）規(guī)制的作用：衛(wèi)生服務(wù)市場的市場失靈供需雙方信息不對(duì)稱病人無法作出選擇醫(yī)生需要接受專業(yè)培訓(xùn)高投資成本患病不確定和技術(shù)復(fù)雜性患者無法判斷質(zhì)量一次性購買生死攸關(guān)醫(yī)生誘導(dǎo)需求醫(yī)院、醫(yī)生有壟斷力定價(jià)弱競爭高壟斷定價(jià)浪費(fèi)和過度使用超額利潤低質(zhì)量昂貴技術(shù)擴(kuò)散進(jìn)入障礙44衛(wèi)生領(lǐng)域主要的規(guī)制類型規(guī)制的類型高收入國家低收入國家1.為市場奠定基本條件a.界定和保護(hù)財(cái)產(chǎn)權(quán)、專利權(quán)b.管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的償付能力和破產(chǎn)c.保護(hù)患者的權(quán)利類似，但執(zhí)行不足類似非常少的正式規(guī)制2.完成市場所不能（公平可及）a.醫(yī)學(xué)生分配到基層和邊遠(yuǎn)地方去b.確保急診患者的權(quán)利類似由公立醫(yī)院提供急診服務(wù)3.矯正市場失靈

A.處理外部效應(yīng)和公益產(chǎn)品免費(fèi)或高補(bǔ)貼--政府提供，如免疫相同B.幫助消費(fèi)者做出聰明決策a.貼標(biāo)簽b.規(guī)制廣告中的事實(shí)真相c.限制醫(yī)生從事推銷和廣告a.更少規(guī)制b.更少規(guī)制c.很少限制C.保護(hù)不能判斷質(zhì)量的購買者

（1）規(guī)制投入a.食品衛(wèi)生和藥品純度標(biāo)準(zhǔn)b.醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師準(zhǔn)入c.化驗(yàn)室、醫(yī)院的論證鑒定a.類似，但執(zhí)行不足b.類似，但不要求定期鑒定c.相同，但不要求定期鑒定

（2）規(guī)制程序a.執(zhí)業(yè)指南a.沒有b.患者上報(bào)b.很少有，依賴于管理規(guī)定

（3）規(guī)制產(chǎn)出a.建立標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量的報(bào)告卡b.建立責(zé)任險(xiǎn)c.設(shè)置訓(xùn)誡委員會(huì)d.規(guī)制醫(yī)療玩忽職守e.臨床審計(jì)a.沒有b.大部分國家無特殊的針對(duì)醫(yī)療玩忽職守的法律，但被其他普通法覆蓋（印度除外）45衛(wèi)生領(lǐng)域主要的規(guī)制類型規(guī)制的類型高收入國家低收入國家D.控制提供者誘導(dǎo)需求（1）規(guī)制人力a.對(duì)培訓(xùn)醫(yī)生和定單的數(shù)量有限定b.限制外國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生c.披露利益的沖突a.許多國家缺乏醫(yī)生，所以政策與發(fā)達(dá)國家相反b.鼓勵(lì)外國的畢業(yè)生c.很少國家有這樣的披露（2）規(guī)制資本投資a.限制新技術(shù)新設(shè)備的建設(shè)b.限制設(shè)備的進(jìn)口a.大部分國家鼓勵(lì)私人投資b.有些國家鼓勵(lì)進(jìn)口E.消除壟斷（1）限制壟斷a.頒布反壟斷法和限制掠奪行為a.很少國家有此類法律和行動(dòng)（2）規(guī)制壟斷價(jià)格a.建立價(jià)格表b.建立藥品的參考價(jià)格a.確立公共設(shè)施使用者費(fèi)用，但非私人的b.很少國家具有4.矯正不可接受的市場后果a.禁止向未成年人銷售煙草b.禁止協(xié)助自殺a.有些有，但也執(zhí)行得不嚴(yán)格b.很少國家具有衛(wèi)生改革的第五個(gè)調(diào)控鍵：行為“行為”的含義衛(wèi)生系統(tǒng)的作用和健康狀況會(huì)從多方面受到個(gè)體行為的影響。通過個(gè)體行為干預(yù)，改善衛(wèi)生系統(tǒng)的作用和促進(jìn)公共衛(wèi)生目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。四類個(gè)體行為類型：尋求治療行為：疾病嚴(yán)重程度與機(jī)會(huì)成本醫(yī)務(wù)人員行為：經(jīng)濟(jì)利益與誘導(dǎo)需求病人依從行為：正向（如堅(jiān)持服藥、DOTS、母乳喂養(yǎng)等）與負(fù)向（三素一湯）生活方式與預(yù)防行為改變個(gè)體行為的方法方法干預(yù)度信息：低強(qiáng)制市場：動(dòng)機(jī)：約束：教導(dǎo)：禁令：高強(qiáng)制48宣傳教育影響人們的價(jià)值觀和偏好從而改變他們的行為利用教育,社會(huì)行銷,廣告和社會(huì)規(guī)范影響個(gè)人行為包括公共部門的努力，如計(jì)劃生育和戒煙;私有部門的努力，如藥物廣告和醫(yī)生建議研討內(nèi)容為什么要改？為誰而改？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的核心問題醫(yī)改改什么？怎樣去該？---醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)改遇到的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)？---我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革是一個(gè)艱巨的過程當(dāng)前衛(wèi)生改革遇到的難點(diǎn)和問題公立醫(yī)院改革的問題基本藥物制度的政策與實(shí)施衛(wèi)生人力發(fā)展如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)性公立醫(yī)院改革的目標(biāo)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，為群眾看好病，包含兩個(gè)方面：切實(shí)履行公共服務(wù)職能，滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要服務(wù)：公益服務(wù)，包括醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)，醫(yī)療救治，支農(nóng)支邊、援外、公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域：普遍服務(wù)，公平配置，提高可及性人群：維護(hù)醫(yī)療公平，保障弱勢人群為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)確保醫(yī)療安全、提高服務(wù)質(zhì)量前提下，盡可能地控制醫(yī)藥費(fèi)用、提高服務(wù)效率、增進(jìn)群眾的滿意度調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性：正確的激勵(lì)機(jī)制，收入要上去，地位要提高公立醫(yī)院改革爭論的理論難點(diǎn)管與辦分離---公立醫(yī)院誰辦、誰管？舉辦主體是誰？公益性屬性---誰是公益性主體？醫(yī)院與公益性主體的關(guān)系？公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性？醫(yī)院的屬性---公立醫(yī)院的定位？如何發(fā)揮公益性載體的作用？正確的激勵(lì)---如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性？2．加強(qiáng)內(nèi)部管理管理