甲狀腺功能亢進

甲亢是甲狀腺功能亢進的簡稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內分泌疾病。主要臨床表現為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等高代謝癥候群，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、頸部血管雜音等為特征，嚴重的可出現甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢是一種常見病、多發(fā)病，按病因分為原發(fā)性甲亢（突眼性甲狀腺腫），繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤。原發(fā)性甲亢最為常見，是一種自體免疫性疾病，繼發(fā)性甲亢較少見，由結節(jié)性甲狀腺腫轉變而來。甲狀腺功能亢進癥是一種較難治愈的疑難雜癥，雖不是頑癥，但由于甲狀腺激素分泌過多而引起的高代謝疾病。本病的發(fā)生系由多種原因引起甲狀腺功能亢進使得甲狀腺濾泡細胞中的甲狀腺素過量進入血液中循環(huán)所致。以及各種精神刺激（悲傷、憤怒、驚嚇、恐懼等）造成神經系統(tǒng)（尤其是下丘腦-垂體-甲狀腺軸）功能紊亂時發(fā)生甲亢的重要因素。本病肯定系自身免疫性疾病,但其發(fā)病機制尚未完全闡明。其特征之一是血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應或刺激作用的自身抗體，這一抗體能刺激嚙齒類動物的甲狀腺，提高其功能并引起組織的增生，但它的作用緩慢而持久。因而取名為甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲狀腺刺激抗體（TSAb）等，臨床上統(tǒng)稱為TSH受體抗體（TRAb）,為本病淋巴細胞分泌的IgG,q其對應的抗原為TSH受體或臨近甲狀腺細胞質膜面的部分，當TSI與甲狀腺細胞結合時，TSH受體被激活，以致甲狀腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫，其作用與TSH作用酷似?，F認為自身抗體的產生主要與基因缺陷相關的抑制性T淋巴細胞（Ts）功能降低有關。Ts功能缺陷導致輔助T細胞不適當致敏，并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的參與下使B細胞產生抗自身甲狀腺抗體。單獨免疫監(jiān)護缺陷不足以解釋某些特異免疫病變，還需要聯系到基因型階聯機制。甲亢飲食一、飲食原則1．高熱量：結合臨床治療需要和患者進食情況而定，一般較正常增加50%-70%，每人每天可供給3000-3500Kcal熱量。咼蛋白：一般每人每天每公斤體重1.5-2g蛋白質。高維生素：主要補充B族維生素和維生素C適量礦物質：主要為鉀、鎂、鈣等5．忌碘：碘是合成甲狀腺素的一個重要元素，在一定量的限度內，甲狀腺素的合成量隨碘的劑量的增加而增加，如果劑量超過限度，則暫時性抑制甲狀腺素的合成和釋放，使病人癥狀迅速緩解，但這種抑制是暫時性的。如果長期服用高碘食物或藥物，則甲狀腺對碘的“抑制”作用產生“適應”，甲狀腺素的合成重新加速，甲狀腺內的甲狀腺素的積存與日俱增，大量積存的甲狀腺素釋放到血液中，引起甲亢復發(fā)或加重。同時，甲亢病人的很多檢查如攝碘率、I131治療前需禁碘。二、注意事項1．少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。3．適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。注意營養(yǎng)成分的合理搭配。禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。進食含鉀、鈣豐富的食物。病情減輕后適當控制飲食。手術治療方法（一）治療方法與適應癥甲狀腺次全切除術后復發(fā)率低，但手術為破壞性不可逆治療，且可引起一些并發(fā)癥，應慎重選擇。適應證為：中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復發(fā)，或不能不愿長期服藥者；甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；④結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。不適合手術治療方法者有：①浸潤性突眼者；②嚴重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術者；③妊娠早期（前3個月）和晚期（后3個月）；④輕癥病人預計藥物治療方法可緩解者。（三）術前準備及其重要性：甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大。因此，充分而完善的術前準備及其重要。1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。2?術前檢查：除全面的體格檢查外，還應包括：①測定基礎代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期復查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。藥物準備：降低基礎代謝率是術前準備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易發(fā)生出血，增加了手術的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液（1ugol氏液），每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3?5日。碘劑對增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24?48小時內阻滯正常碘的有機化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術切除甲狀腺。③對于常規(guī)應用碘劑或合并應用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次40?60毫克。心得安半衰期3?6小時。因此，最末一次口服心得安要在術前1?2小時；術前不用阿托品，以免心動過速。術后繼服心得安4?7日。心得安是一種B受體阻滯劑,可選擇阻滯靶組織的B受體對兒茶酚胺的作用,抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術前準備。優(yōu)點是：一方面可縮短術前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數學者認為：應用心得安的適應癥仍應限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應與碘劑聯合應用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術前準備。（四） 手術時機的選擇：經上述藥物準備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加），脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次/分,基礎代謝率在+20%以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術。需要說明，“適當的手術時機”誠然一般以基礎代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標準，應同時參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標志。（五） 甲狀腺次全切除術要點：麻醉：局部麻醉在絕大多數病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術中呼吸道通暢，減輕心臟負擔，則應考慮氣管內麻醉。2?手術操作應輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結扎、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應。③切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80?90%，每側殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。腺體切除過少容易引起復發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈，甲狀腺中、下靜脈）應分別采取雙重結扎，以防滑脫出血。切口應置通暢引流24?48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。3.加強術后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術前合用心得安作術前準備，術后繼服心得安4?7日。病人應取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。（六）術后主要并發(fā)癥：1．術后呼吸困難和窒息：這是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48小時內。常見原因為①切口內出血壓迫氣管。主要是手術時止血不徹底，或因血管結扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術后失去周圍組織支撐所引起。臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應立即做氣管切開，待病人情況好轉后，再送手術室做進一步檢查處理。2．喉返神經損傷：主要是手術操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術中立即出現癥狀，后者在術后數天才出現癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經針刺、理療等治療后，一般可在3?6個月內逐漸恢復。一側喉返神經損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側內收而好轉，術后喉鏡檢查雖仍見患側聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側喉返神經損傷會發(fā)生兩側聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。3．喉上神經損傷：多由于結扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結扎所引起。若損傷喉上神經外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經的內支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。4．手足搐搦：手術時甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。癥狀多在手術后1?2日出現。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣）。每日可發(fā)作數次，每次10?20分鐘，甚至數小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內障。在不出現搐搦的間歇期間，神經肌肉的應激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣（chrostek征）、如果用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦（Trousseau征）。血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。治療：發(fā)作時立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20毫升。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2?4克，每日3?4次。同時加用維生素D2,每日5萬?10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經、肌肉的應激性。近年，同種導體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。5．甲狀腺危象：發(fā)病原因迄今尚未肯定。過去認為：甲狀腺危象是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認為甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結果。近年來則認為：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質功能減退，而手術創(chuàng)傷應激誘發(fā)危象。同時也由于術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。臨床表現多于術后12?36小時內發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩躁、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。治療措施包括①復方碘溶液3?5毫升，口服，緊急時可用10%碘化鈉5?10毫升加入500毫升10%葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用B受體阻滯劑或抗交感神經藥，常用的有心得安5毫克，加入5%葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40?80毫克，每6小時一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。③氫化考地松，每日200?400毫克,分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑II號半量，肌肉注射，6?8小時一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37°C左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質及酸堿平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。6．術后復發(fā)：造成術后復發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結扎等。復發(fā)甲狀腺的再次手術常常帶來難以估計的困難，而且容易損傷喉返神經和甲狀旁腺。因此，對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。7．甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。編輯本段同位素治療用放射性碘破壞甲狀腺組織而達到治療目的，有“內科甲狀腺手術”之稱。利用甲狀腺有濃集碘的能力和131碘能放出B射線生物學效應，使甲狀腺濾泡上皮細胞破壞、萎縮，分泌減少，達到治療目的。通常病人只需服用一次，若效果不佳則可再三個月或半年后再追加一次。治療后甲狀腺的體積會逐漸縮小，有的病人會因甲狀腺破壞過多而導致機能低下。本療法的適應證有：中度甲亢，年齡在20歲以上，應首選此療法；抗甲亢藥物長期治療無效，或停藥復發(fā)者，或藥物過敏者；合并心、肝、腎疾患不宜手術者，手術后復發(fā)者或不愿手術者；某些高功能結節(jié)性甲亢。下列情況不適宜本治療：①妊娠期、哺乳期；②年齡在20歲以下者；③外周血白血球<3000/立方毫米或中性<1500/立方毫米；④重度心、肝、腎功能衰竭；⑤重度浸潤性突眼；⑥甲亢危象。以上治療方法，都不是孤立存在的，臨床上往往是需要相互配合，才能達到最理想的治療效果。本病尚無病因治療，藥物治療療程長，長期緩解率低，僅為30%?50%；同位素治療術后可能出現永久性甲減；手術為破壞性不可逆治療，切少了術后甲亢復發(fā)，切多了出現甲減。因此嚴格地講，三種治療方法均不令人滿意。本病多數病人表現極其良性過程，適當選擇的治療在疾病取得相當緩解上起重要作用，病人同醫(yī)生應密切配合，因人而異地選擇最佳治療。調養(yǎng)飲食禁忌在甲亢調養(yǎng)過程中，患者的飲食尤其重要。因為甲亢病人由于代謝亢進，營養(yǎng)物質需求明顯增加，如果營養(yǎng)補充不足，消瘦會更為明顯，甚至出現類似晚期癌癥的癥狀，因此，飲食是否得當十分重要。患者飲食應從以下幾個方面加以注意：每日進食的熱量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物，年輕患者還需多吃脂肪類食物，多吃含維生素豐富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、蔥、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海帶、海蝦、海魚等盡量不吸煙，不飲酒，少喝濃茶，咖啡，患者特別注意心理情緒及精神生活水平自我調節(jié)，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩(wěn)定，避免受風感冒，勞累過度，高度發(fā)燒。甲亢病人在服藥期間及飲食上應注意：1．禁忌海味：海帶、海蝦、帶魚；2．禁忌濃茶、咖啡、煙酒；3．保持心情平靜、避勞累。甲亢病人因T3、T4分泌過多，機體的代謝率特別高，對一些營養(yǎng)物質的需求量就相對增多，所以甲亢病人應多吃一些高熱量、高蛋白、富含維生素的食物;多補棄丟失的水份。不要吸煙，不要喝濃茶、咖啡、酒等，不要吃辛辣食品，特別是辣椒、蔥、姜、蒜等。平時注意休息，不要活動過量，積極配合醫(yī)生治療。甲亢患者周圍的人也要對病人體貼一些，盡量解除患者的緊張情緒，以免病情加重。編輯本段護理甲亢是一種慢性疾病，早期沒有癥狀或癥狀不典型，如得不到及時治療，病情發(fā)展會出現甲亢危象和甲亢性心臟病等危及生命的險癥。即使得到正規(guī)治療仍有部分病人經過短期治療達不到較好的療效，由于疾病纏綿難愈，療程長，反復發(fā)作，精神壓力大，對生活和工作都有很大的影響。因此，在積極正規(guī)治療的同時，對病人作好護理工作顯得格外重要。護理的重點是：1.減輕病人精神上和身體上的痛苦。2.預防并發(fā)癥的發(fā)生。3.為病人提供生活上的幫助。一般護理1．適當休息與活動。臨床癥狀顯著時應及時臥床休息為主，尤其是食后1到2個小時應限制活動；臨床癥狀明顯改善時在注意休息的同時適當活動或進行體育鍛煉，切忌過度勞累；無臨床癥狀，各項實驗室檢查均正常可以不限制活動。2．情志護理中醫(yī)認為人的精神狀態(tài)與機體的臟腑氣血密切相關，人的情志活動與心藏神的功能密切相關，凡是精神飽滿.心胸開朗的病人，療效一般較好，相反則較差。因此，在護理上要關心體貼病人，多與病人交談，了解病人的思想狀態(tài)，引導病人放下思想疑3．飲食護理飲食應以高熱量.高蛋白.高維生素.適量脂肪和鈉鹽攝入為原則，少用辛辣刺激性佐料食物,食物應軟易于消化，富與營養(yǎng)；不要多食高碘食物，比如：海帶、紫菜、海蜇、海苔以及藻類食物等，防止甲亢控制不良。不吸煙.不喝酒.濃茶和咖啡。給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節(jié)約蛋白質的作用，若供應充足，可使蛋白質發(fā)揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機鹽。維生素利無機鹽能夠調節(jié)生理功能，改善機體代謝，尤其是維生素B和維生素C。應給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。（2）適當增加動物內臟，新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素制劑。（3）適當控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現象，如過多供給富含纖維素的食品會加重腹瀉。4．病情護理主要是觀察全身有無高代謝綜合怔的表現，甲狀腺是否腫大，眼球是否突出，，神經系統(tǒng).心血管系統(tǒng).消化系統(tǒng).血液系統(tǒng).生殖系統(tǒng).運動系統(tǒng)有無異常，皮膚及肢端有無水腫.潮紅.潮濕杵壯指等異樣表現。特別注意觀察體溫及心血管系統(tǒng)的變化，防止甲亢危象及甲亢性心臟病的發(fā)生。5．對癥護理使用西藥治療時，要注意年齡.性別.病情選擇甲狀腺藥物，治療中應注意觀察病情的變化，有無對甲狀腺藥物過敏，有無藥疹，肝損害，白細胞減少，應定期復查肝功能和血常規(guī)。使用中藥治療時要注意煎藥.服藥的方法，服藥過程中的禁忌。預防與食療預防（一）未病先預防：情志因