低鈉血癥診療

低鈉血癥的診斷與治療思路1精選ppt參考文獻(xiàn)HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendationsTheAmericanJournalofMedicine(2007)Vol120(11A),S1–S21HyponatremiaNEnglJMed2000;342:1581-1589FluidandElectrolyteDisturbancesHarrison’sPrincipleofInternalMedicine16thEdition252-263TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:2064-20722精選ppt總體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液組織間隙血液中3精選ppt正常滲透壓275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU4精選ppt晶體滲透壓細(xì)胞內(nèi)外水平衡5精選ppt血漿鈉濃度135-145mmol/L成人每日需要多少鈉？1100-3300mg住院患者低鈉血癥發(fā)生率15-30%！6精選ppt臨床表現(xiàn)無任何表現(xiàn)乏力、惡心頭暈、頭痛共濟(jì)失調(diào)淡漠、嗜睡煩躁、煩躁譫妄、抽搐昏迷……無癥狀全身性非特異性癥狀任何精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常7精選ppt低鈉血癥診斷流程（1）血[Na+]<135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）8精選ppt低鈉血癥診斷流程（2）降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）高蛋白血癥醫(yī)源性輸注巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤乳糜血膀胱灌注評估ECW(細(xì)胞外液體)

高血糖高滲液體輸注造影劑甘露醇

9精選ppt低滲性低鈉評估ECW10精選ppt補(bǔ)液試驗Equivocal靜脈輸注0.5至1.0L的0.9%生理鹽水低容量→無容量負(fù)荷過載表現(xiàn)

血【Na+】↑等容量→血【Na+】↓或不變尿【Na+】↑11精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L12精選ppt腎性失鈉

利尿劑腦性耗鹽綜合征失鹽性腎病酮尿、糖尿、碳酸氫鹽尿（腎小管酸中毒）鹽皮質(zhì)激素不足—自身免疫性因素

僅腎上腺受累

累及多內(nèi)分泌腺—腎上腺出血

腦膜炎球菌血癥

特發(fā)性—感染

結(jié)核菌

真菌

巨細(xì)胞病毒感染—腎上腺酶缺失

先天性腎上腺增生癥腎外失鈉胃腸丟失—嘔吐—腹瀉第三間隙丟失—腸梗阻—胰腺炎—肌肉損傷—燒傷汗液丟失—耐力運(yùn)動低滲性低容量低鈉血癥13精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足嗜啤酒綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L14精選ppt腫瘤—縱隔及肺腫瘤（支氣管肺癌、間皮瘤、胸腺瘤）—肺外腫瘤（十二指腸癌、胰腺癌、輸尿管癌、前列腺癌、子宮癌、鼻咽癌、白血病）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變—腫塊性病變（腫瘤、膿腫、硬膜下出血）—炎癥性疾?。X炎、腦膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化）—退行性/脫髓鞘病變（格林巴利綜合癥、脊髓損傷）—混合性因素（蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部外傷、急性精神病、震顫性譫妄、腦積水、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)、垂體柄切除）藥物誘導(dǎo)—刺激AVP釋放（尼古丁、三環(huán)類抑郁藥、吩噻嗪類）—增強(qiáng)AVP作用或直接作用于腎臟受體（[DDAVP、縮宮素）—混合因素或其它未知途徑（ACEI、氯氮平、環(huán)磷酰胺、奧美拉唑、5-HT再攝取抑制劑）肺部疾病—感染（結(jié)核病、急性病毒及細(xì)菌性肺炎、曲霉菌、肺膿腫）—通氣障礙或機(jī)械通氣（急性呼吸衰竭、COPD、機(jī)械性通氣）其它—AIDS及其相關(guān)并發(fā)癥—持續(xù)長時間強(qiáng)度運(yùn)動—特發(fā)性低滲性等容量低鈉血癥（SIADH）15精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L16精選ppt血[Na+]<135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）低容量高容量等容量評估ECW17精選ppt低鈉血癥血[Na+]<125mmol/L是否癥狀性？（尤其抽搐、昏迷）急性<48H慢性>48H否慢性>48H可能性大24H內(nèi)血鈉升高10-12mmol/L↓判斷ECW+病因↓相應(yīng)治療3%高張鈉至癥狀緩解↓慢下來是3%高張鈉至癥狀緩解和/或血[Na+]>125mmol/L18精選ppt急性&慢性急性（<48H）極易發(fā)生腦水腫可導(dǎo)致神經(jīng)損傷及死亡慢性（>48H）

幾乎無腦疝死亡患者

臨床癥狀最輕低滲透壓→細(xì)胞內(nèi)釋放有機(jī)溶解物→趨向細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡→減輕腦水腫19精選ppt補(bǔ)鈉原則3%高張鈉是目前推薦的高張溶液100mlbolus升高血鈉2mmol/L急性低鈉升高血鈉2-4mmol/L

→明顯減輕腦細(xì)胞水腫慢性低鈉→迅速快糾正神經(jīng)+精神癥狀很快糾正1至數(shù)天后發(fā)生：神經(jīng)脫髓鞘診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI20精選ppt脫髓鞘病變重癥營養(yǎng)不良、酗酒、肝病為脫髓鞘綜合征高危人群21精選ppt補(bǔ)鈉原則建議24H內(nèi)限制在<10-12mmol/L

或

48H內(nèi)限制在<18mmol/L推薦每日最佳的補(bǔ)鈉目標(biāo)8mmol/L尸檢證據(jù)：48H的滲透壓改變極少發(fā)生脫髓鞘綜合征22精選ppt補(bǔ)鈉原則無證據(jù)表示：24H內(nèi)糾正血鈉>10mmol/L或48H內(nèi)糾正血鈉>18mmol/L改善預(yù)后一些證據(jù)表示：24H內(nèi)糾正血鈉3-4mmol/L可能導(dǎo)致急性低鈉患者死亡率↑慢性低鈉伴嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，尤其是抽搐，2-4H內(nèi)升高鈉2-4mmol/L可能獲益無證據(jù)表示這是“過快”或“有害”23精選ppt計算需要的鈉量總體液量=TBW=體重×指數(shù)成年男性0.6老年男性0.5成年女性0.5老年女性0.45補(bǔ)鈉量（mmol）=（目標(biāo)血鈉）×總體液量每L

0.9%生理鹽水含鈉154mmol每L

3%高張鹽水含鈉514mmol

24精選ppt例題：70歲男性，測血鈉125mmol/L，無異常癥狀，體重50kg，補(bǔ)鈉多少？補(bǔ)鈉量=（目標(biāo)血鈉）×總體液量24H內(nèi)目標(biāo)血鈉升高8mmol/L總體液量=50×0.5補(bǔ)鈉量=8×50×0.5=200mmol應(yīng)用0.9%生理鹽水需要1.3L25精選ppt傳統(tǒng)治療低容量低鈉血癥最有效的治療是能及時判斷機(jī)體脫水補(bǔ)液治療持續(xù)至生命體征穩(wěn)定等滲生理鹽水即可以診斷又可以治療一般不需要補(bǔ)充3%高張鈉停用利尿劑直至糾正血容量26精選ppt傳統(tǒng)治療等容量低鈉血癥根據(jù)病情靈活治療急性、重度（血鈉<120mmol/L）、臨床出現(xiàn)神經(jīng)癥狀立即予補(bǔ)鈉慢性，無顯著神經(jīng)癥狀避免快速補(bǔ)鈉病情不確定的患者、伴有一些神經(jīng)癥狀等不典型患者經(jīng)常影響治療策略27精選ppt傳統(tǒng)治療高容量低鈉血癥限水利尿可以嘗試高張鈉（改善預(yù)后？）28精選ppt抗利尿激素（AVP）分