發(fā)熱待查診斷思路

,.發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷一．發(fā)熱相關知識的系統(tǒng)性回顧：高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH）（一）體溫調節(jié)中樞 次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與大腦皮層的行為性調節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在39－400C，達數天或數周之久，24小時內感謝閱讀體溫波動不超過10C。可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、感謝閱讀斑疹傷寒、羌蟲病馳張熱：體溫在24小時內波動達20C或更多?？梢娪诮Y核病、謝謝閱讀敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎、風濕熱、惡性網狀細胞病等，也見于傷寒和副傷寒。間歇熱：體溫突然上升達到390C以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，謝謝閱讀歷數小時后又下降至正常，大汗淋漓，經一至數天后又再突然升高，如此反復發(fā)作。是間日瘧、三日瘧的特點，也可見于化膿性局灶性感染。二）常見熱型 波狀熱：體溫在數天內逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或感謝閱讀微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏?？梢娪诓剪斁　盒粤馨土?、脂膜炎、周期熱等。,.再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，謝謝閱讀周期地互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律。可見于流感、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎、惡性瘧、風濕熱等。謝謝閱讀雙峰熱：體溫曲線在24小時內有兩次高熱波峰，形成雙峰。可見于黑熱病。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。感謝閱讀雙相熱：第一次熱程持續(xù)數天，然后經一至數天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質炎、淋巴細胞脈絡從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。精品文檔放心下載注意：1．臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。精品文檔放心下載2．分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。感謝閱讀3．也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。4．后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應該考慮到以下幾種情況：①其他感染性疾病經治療好轉，但不徹底，停藥復發(fā)。②細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉為L型細菌再次發(fā)熱。③在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應想到藥物熱。④反復發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。⑤在原發(fā)病已經好轉、控制的情況下，并發(fā)有關或無關的新并發(fā)癥。感謝閱讀＜1個月為短熱程：這部分患者發(fā)熱的原因多因感染性疾病所致，病原體感謝閱讀,.可為病毒、支原體、衣原體、立克次體、細菌、真菌等。臨床上最常見的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突發(fā)畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀，可有頭痛、全身肌肉酸痛等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細胞總數正?；蚪档汀４送?，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道癥狀為首發(fā)。例如：流行性腮腺炎、脊髓灰質炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥等。診斷時應注意發(fā)病的季節(jié)。非感染性疾病出現(xiàn)短熱程的也并不少見，也可表現(xiàn)為不同的熱度。手術后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有關的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。精品文檔放心下載（三）熱程 1－3個月為中熱程：1．感染性疾?。憾嘁娪谠l(fā)疾病基礎上合并其他感染，或原發(fā)疾病隱匿或遷延未愈。(前者可見于病毒、支原體、衣原體基礎上的細菌感染或在一般細菌感染基礎上，由于機體抵抗力下降，藥物治療－——長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起精品文檔放心下載條件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。后者多見于一般性細菌的隱匿性感染，如：隱源性病灶所致的感染，往往由于臨床謝謝閱讀,.上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖系統(tǒng)等部位，在熱型上可表現(xiàn)為低、中或高熱，或反復交替出現(xiàn)。在特異性感染中，最常見的是結核菌感染。病灶可位于肺內或肺外，患者可表現(xiàn)為長期午后低熱，甚至反復查找而不能明確病位，在行試驗性抗結核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。精品文檔放心下載2．結締組織?。哼@部分疾病侵犯多器官，以皮膚、漿膜腔、肝、腎損害為表現(xiàn)，熱型可表現(xiàn)為多樣性，有時常與合并癥同時出現(xiàn)，加之有些結締組織病有一定的自限性，而易被臨床忽視，造成或誤診，使熱程延長。感謝閱讀3．惡性腫瘤：均可由腫瘤本身引起發(fā)熱，成為中長熱程。熱型多樣化，臨床上更多見于合并感染所致的發(fā)熱。謝謝閱讀＞3個月為長熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復，并非是發(fā)熱持續(xù)達3個月以上，在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤為多見，感染性疾病相對少見，此外，也可有少數患者可有神經功能性發(fā)熱。感謝閱讀,.長熱程：1.感染性：最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結核桿菌感染，并以肺外結核多見，如脊柱結核、肝結核、腎結核、盆腔結核等。此類患者病灶多隱匿，臨床癥狀不典型。普通細菌感染所致的長熱程在臨床上已較少見，但臨床上仍應警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱。此外，臨床上不可忽視AIDS患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結腫大，感謝閱讀周后癥狀消失，進入無癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關綜合癥期患者可再度發(fā)熱，此時多為不規(guī)則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進入艾滋病期，患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。感謝閱讀2．惡性腫瘤：機制尚不明確，但有報道長期發(fā)熱中惡性腫瘤占7％－31％，位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導致長期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥為突出，熱度多為高熱，熱型多樣性。實體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉移癌多見，尤其在腫瘤的中晚期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素治療不敏感，但對萘普生和激素治療敏感。精品文檔放心下載3．結締組織病:各種結締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以SLE、RA、風濕熱、成人Still病、PM和DM等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀可經治療或自行緩解，而后反復發(fā)作。其中，SLE活動時發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、關節(jié)炎。RA發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是PM和DM的首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無力。成人Still病則以高熱、外周血Rt中WBC增多，皮疹、關節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時仍不能忽視結締組織病也同樣存在合并感染的問題。精品文檔放心下載4．其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進，手術后低熱、謝謝閱讀,.感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高感謝閱讀熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、謝謝閱讀食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經功能謝謝閱讀性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過380C，這類患者常伴有感謝閱讀植物神經功能紊亂的表現(xiàn)。注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的謝謝閱讀病程，包括某些反復發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。謝謝閱讀＜380C 低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)謝謝閱讀,.熱者。（四）熱度38.10C-390C 中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。感謝閱讀39.10C-410C 高熱:多見于急重癥患者。＞410C 超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重謝謝閱讀癥）、中暑及中樞性高熱等。注意：臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體感謝閱讀的防御應急能力。但熱度過高可對集體產生不良影響，特別是體溫＞42oC時，感謝閱讀往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。精品文檔放心下載二．發(fā)熱機制：（一）什么是發(fā)熱：1.診斷學上的定義是當機體在pyrogen作用下或各種原因謝謝閱讀引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱感謝閱讀為發(fā)熱。2．病理生理學上的定義是當由于pyrogen作用使體溫調定謝謝閱讀點上移而引起調節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時，就稱之為發(fā)感謝閱讀熱。3．其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調節(jié)感謝閱讀中樞機能失常產生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的感謝閱讀,.體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應。月經前期生理性體溫升高 劇烈運動應激（二）體溫升高發(fā)熱（調節(jié)性體溫升高，與SP相適應）病理性體溫升高過熱（被動性體溫升高，超過SP水平）（三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP誘導物作用于機體，激活產內生致熱源細胞產生和釋放內生致熱源（EP）,再經一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。謝謝閱讀,.1.細菌—①G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和枯草精品文檔放心下載桿菌等。②G-菌： 典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜謝謝閱讀炎球菌、致賀菌屬等。③分枝桿菌：典型菌群為結核桿菌。2．病毒：常見的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。謝謝閱讀外致熱源3．真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部真菌感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。精品文檔放心下載4．螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。鉤端螺旋體內含有溶血素和細胞毒因子等。精品文檔放心下載5．瘧原蟲：潛隱子→紅細胞→裂殖子＋代謝產物（瘧色素）入血。感謝閱讀體內產物：1.抗原抗體復合物2.類固醇白細胞介素-1:IL-1是由單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、星狀細胞、角質細胞謝謝閱讀,.和腫瘤細胞等多種細胞在發(fā)熱激活物的作用下所產生的多肽類感謝閱讀物質，IL-1受體廣泛分布于腦內，但密度最大的區(qū)域位于最靠近感謝閱讀體溫調節(jié)中樞的下丘腦外測。EP 腫瘤壞死因子：據報道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導巨噬細胞、淋巴細胞等感謝閱讀產生和釋放TNF。干擾素：是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質，主要由白細胞產生。謝謝閱讀白細胞介素-6：是由單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞等分泌的細胞因子，ET、病毒、IL-1、謝謝閱讀TNF、PDGF等都可誘導其產生和釋放。PGE：也有學者提出作為PGE的前體的花生四烯酸比PGE更有可能是發(fā)熱介質精品文檔放心下載Na+/Ca+比值正調節(jié)介質 cAMPCRHON發(fā)熱中樞調節(jié)介質 AVP:是由下丘腦神經元合成的神經垂體肽類激素，感謝閱讀也是一種與多種中樞神經系統(tǒng)功能（如血管中樞和學習記憶功能）有關的神經遞質。負調節(jié)介質 黑素細胞刺激素(α-MSH):是由腺垂體分泌的多肽精品文檔放心下載類激素。膜聯(lián)蛋白A1：是一種鈣依賴性磷脂結合蛋白。在體內分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中。,.發(fā)熱發(fā)病學示意圖發(fā)熱激活物 體溫↑（發(fā)熱）產EP細胞 產熱↑ 散熱↓EPs 骨骼肌緊張、寒戰(zhàn) 皮膚血管收縮體溫調節(jié)中樞PGEAVP運動神經交感神經Na+/Ca+α-MSHcAMPannexinA1CRHON調定點上移,.三．發(fā)熱患者的診斷程序（一）詢問病史：臨床醫(yī)生應仔細詢問病人一天中體溫的波動情況，了解近期內體溫的走行趨勢，從而為判定體溫的形態(tài)提供依據。應著重從以下幾點有針對性的詢問：精品文檔放心下載1．發(fā)熱類型：2．發(fā)熱時間：3．伴隨癥狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結核，伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應排外泌尿系感染。謝謝閱讀4．年齡、性別：青少年應考慮感染性疾病，男性40歲以上吸煙者應考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長期發(fā)熱伴咳嗽應注意支氣管內膜結核等，女性長期發(fā)熱應除外結締組織病。感謝閱讀5．流行病學和個人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接觸過肺結核患者等都可以提供感染的線索。謝謝閱讀（二）物理檢查： 應著重檢查皮膚有無出血點、淋巴結有無腫大。肺部有無羅音，心臟有無雜音，肝脾有無腫大，腹部有無腫塊，男性應注意睪丸的檢查。謝謝閱讀,.（三）實驗室檢查：1．血液學檢查：發(fā)熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細胞增高，或出現(xiàn)分類異常，及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥。各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感染。謝謝閱讀2．免疫指標和免疫功能檢查：有助于結締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷，如艾滋病、SLE、DM和各種血管炎。謝謝閱讀3．腦脊液檢查：根據腰穿時腦脊液壓力、蛋白量及細胞數和病原體檢查，有助于診斷流行性腦膜炎和結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。精品文檔放心下載4．尿便常規(guī)：5．痰液檢查：了解痰的量、色、氣味及性質具有診斷價值，如大量膿痰多見于支擴、膿腫。同時進一步行痰細菌學培養(yǎng)和痰涂片尋找結核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。謝謝閱讀（四）特殊檢查1．X線胸片及CT檢查2．骨髓活檢3．肝穿刺活檢4．淋巴結活檢5．診斷性治療,.,.四．發(fā)熱診斷方案的具體步驟高熱伴頭痛意識障礙行腰穿長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者如出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱應除外深部真菌病反復低熱，合并乏力、盜汗等全身中毒癥狀時查血沉、PPD試驗結核胸片除外結核病發(fā)熱伴全身肌肉關節(jié)疼痛，皮疹及多系統(tǒng)損害，可進行病毒系列和免疫學指標檢測（如ANA、RF、ANCA、Ig、各種病毒抗體），除外病毒感染和自身免疫疾病。詳將血發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳細其尿舊病灶或無關改變（肺炎的機化痕跡），進入詢分常下一步檢查。問為規(guī)病急胸史性片及與檢查慢查體性胸片顯示斑片、片狀或大片實變陰影懷疑細菌感染、結核時查血象、PPD、痰涂片、痰培養(yǎng)以及痰找腫瘤細胞、結核菌，必要時做支氣管鏡及CT引導下經皮穿刺胸片提示雙肺彌漫性病變應查肺彌散功能高分辨CT或超聲心動圖或纖支鏡及肺泡灌洗,.發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時，應進行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部CT長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結活檢和肝穿活檢如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關或所有藥物后密切觀察體溫變化試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結核時，可行診斷性抗結核治療。,.病案討論：病案1患者呂錢花，女性，72歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月余”入院?；颊哂诎朐虑爸x謝閱讀因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，無心悸胸悶，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。即去當地醫(yī)謝謝閱讀院就診，胸片提示：右下肺炎，經頭孢類抗炎及化痰治療后患者癥狀無明顯好轉，于9謝謝閱讀2日轉新昌人民醫(yī)院CT檢查示：右中下肺炎及左肺感染性病變，雙側胸腔少量積液。血常規(guī)：WBC9.2*10E9/LN79%,HGB81.5G/LPLT254*10E9/LESR80MM/LANA(-)肥達氏及類風濕陰性，予氨曲南，魚腥草，弗康唑抗炎及對癥處理后，患者仍發(fā)熱咳嗽咳痰，于9月8日為進一步診治轉入我院。發(fā)