醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷和處方書(shū)寫(xiě)的法規(guī)要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷和處方書(shū)寫(xiě)的法規(guī)要求一、法規(guī)依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《處方管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令〔2006〕第53號(hào)）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第〔2003〕37號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令〔2016〕第10號(hào)）《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）二、名詞解釋《處方管理辦法》第二條規(guī)定：處方：處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條規(guī)定：病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。三、法規(guī)要求《處方管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用?！短幏焦芾磙k法》第六條規(guī)定：處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。（七）開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。（八）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。（十一）開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十一條規(guī)定：門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十二條規(guī)定：門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十三條規(guī)定：門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十四條規(guī)定：門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條規(guī)定：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》第十條規(guī)定：（二）執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格門(mén)診工作日志制度以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情報(bào)告制度，負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）規(guī)定：十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第九條第一款

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；四、違法行為處理（一）法規(guī)適用1.門(mén)診病歷、門(mén)診日志和處方都是醫(yī)學(xué)文書(shū)當(dāng)中的其中一種，功能不同，適用法規(guī)條款不同。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法律工作委員會(huì)國(guó)家法行政法室、衛(wèi)生部政策法規(guī)司、衛(wèi)生部醫(yī)政司聯(lián)合編寫(xiě)的《〈中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉釋解》中認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條所規(guī)定醫(yī)學(xué)證明文件一般是指診斷書(shū)、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)鑒定、殘疾或者死亡醫(yī)學(xué)證明等，醫(yī)學(xué)文書(shū)一般是指處方、病歷書(shū)、手術(shù)記錄、住院患者診療記錄、傳染病疫情報(bào)告等等。2.無(wú)論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，均可適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》。3.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》人員責(zé)任主體是“醫(yī)務(wù)人員”，所有衛(wèi)技人員均可適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》處罰。4.醫(yī)療糾紛預(yù)防涉及整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，涉及面廣，面對(duì)眾多罰責(zé)相同的違法情節(jié)，不可能一一對(duì)應(yīng)制定責(zé)任條款。因此，制定相應(yīng)的責(zé)任“兜底條款”符合立法規(guī)定。同時(shí)在《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七第九項(xiàng)之“兜底條款”明確界定了適用前提，即“其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。因此既不存在類推，也不存在擴(kuò)大之可能。所以，在衛(wèi)生行政執(zhí)法中，衛(wèi)生監(jiān)督應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確適用《條例》第四十七條第九項(xiàng)之兜底條款，即只要有違反本條例規(guī)定義務(wù)行為（條例有明確罰則情形的除外），均應(yīng)適用47條（九）項(xiàng)兜底條款查處違法行為，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全，有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，控制執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)。5.依據(jù)上位法優(yōu)于下位法原則，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》是行政法規(guī)，其效力優(yōu)于《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《處方管理辦法》。因此，在違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定的法定義務(wù)情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》直接處罰，簡(jiǎn)單直接有力，而不需要“責(zé)令改正”之前置。（二）行政處罰1.未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷的行政處罰違反：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。依據(jù)：

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；2.未按規(guī)定開(kāi)具處方的行政處罰違反：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第九條第一款

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)