超純透析液的臨床應(yīng)用課件

透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水標(biāo)準(zhǔn)透析液超純透析液置換液ISO(2019)<100<5<100<1NSNSISO(2019)<100<1-(5)<100<0.5NSNSISO(2009)<100(干預(yù)50)<0.25培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7天，20℃<100(干預(yù)50)<0.5培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7天，20℃<0.1<0.03無菌無致熱源瑞典（1979）<100<0.25<100<0.25<0.1<0.03<10-6<0.03AMMI(2019)<200<2(干預(yù)1）<2000NSNSNS中國(2019)<100<1-(5)<100<0.5NSNS單位：細(xì)菌(CFU/ml)內(nèi)毒素(EU/ml)?2019,GambroLundiaAB透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水標(biāo)準(zhǔn)透析液超純透析液置換液1超純透析液定義標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析液+濃縮液+消毒超純透析液+超濾無菌無熱原液體

+超濾Max:100-200 100-200 0.1 10-6

CFU/mlMax:0.25-2 0.25-2 0.03 0.03EU/mlRef:Ledebo,BloodPurif,2019多次使用一次性?2019,GambroLundiaAB超純透析液定義標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)+濃縮液超純+超濾無菌+超濾Max2衛(wèi)生品質(zhì)不好的透析液有什么危害？?2019,GambroLundiaAB衛(wèi)生品質(zhì)不好的透析液有什么危害？?2019,G3內(nèi)毒素的成分及分子量外源性熱原分子量細(xì)胞壁成分脂多糖（LPS）脂質(zhì)A相關(guān)LPS片段其他LPS片段105～9

105D2000～4000<8000肽聚糖（Peptidoglycans）胞壁酰二肽(muramyl-peptides)1000～20000400～1000分泌的活性毒素

內(nèi)毒素A

內(nèi)毒素A片段66000<5000其它外毒素20000～50000?2019,GambroLundiaAB內(nèi)毒素的成分及分子量外源性熱原分子量細(xì)胞壁成分肽聚糖（Pep4透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾?2019,GambroLundiaAB透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾?5AccordingtoSchindleretal,KI,1990內(nèi)毒素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)激活

IL-1,IL-6,TNF氧化應(yīng)激白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性內(nèi)毒素炎癥營養(yǎng)不良感染心腦血管疾病Β2-M相關(guān)骨病……?2019,GambroLundiaABAccordingtoSchindleretal,6炎癥可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后00.60.20.8C-reactiveprotein

(n=176)0生存率0.41224364860時(shí)間(月)<10mg/l>10mg/l1.00.60.20.8IL-6

(n=111)生存率0.412243648601.0<3pg/ml3–11pg/ml>11pg/ml時(shí)間(月)Ref:Stenvinkel,BloodPurif,

2019Ref:Stenvinkel,unpublisheddata?2019,GambroLundiaAB炎癥可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后00.60.20.8C-reacti7DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響%%220個(gè)美國透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平>0.12EU/mL對死亡率的校正危險(xiǎn)比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2019全因死亡心梗死亡腦血管死亡對照?2019,GambroLundiaABDOPPS研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響%%220個(gè)美國透析8血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對EPO的反應(yīng)降低心血管疾病發(fā)病率減少?2微球蛋白相關(guān)骨病保護(hù)殘余腎功能?2019,GambroLundiaAB血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)?209超純透析液減少炎癥反應(yīng)Ref:Arizonoetal,BloodPurif2019hs-CRP(mg/dl)隨訪時(shí)間(月)

2M(mg/dl)隨訪時(shí)間(月)Pre-5-0m

Post1-6m

Post7-12mstartstartp=0.02p=0.02**p<0.01*p<0.05*p<0.05albumin(g/dl)C-反應(yīng)蛋白

白蛋白?2-mn=23?2019,GambroLundiaAB超純透析液減少炎癥反應(yīng)Ref:Arizonoetal,10超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)透析液和超純透析液，隨訪一年，結(jié)果：超純透析液組，IL-6和CRP明顯下降，干體重、前臂中點(diǎn)肌圍、血清蛋白、PCR均增加。超純透析液可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。第一作者研究n時(shí)間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsalb>4.0g/dlin82%Schiffl01(RCT)4812malb

BW

PCR

musclemass

Rahmati04X,AB3423+6malb

Arizono04X,AB2312malb

Ouseph07obs,prosp10512malb

creatgen

?2019,GambroLundiaAB超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)11超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPO的敏感性。34例慢性透析患者隨機(jī)分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6個(gè)月，然后交叉再觀察6個(gè)月。結(jié)果超純透析液組，CRP明顯下降，EPO劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化。作者研究n時(shí)間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsEPOrequiredby39%Sitter00(RCT)3012mEPO

Hb=Spittle01obs,prosp~50012mEPO

Hb=Matsuhashi02X,AB273+5mEPO

Hb

fe

TSAT

Rahmati04X,AB3423+6mEPO=

Hb

Arizono04X,AB2312mEPO=Hb

Hsu04RCT,X346+6mEPO

Hb=

fe

TSAT

?2019,GambroLundiaAB超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增12超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。LedererSR對60例患者進(jìn)行研究，38例用常規(guī)透析液，22例用超純透析液。研究終點(diǎn)為血管造影證實(shí)的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3個(gè)月檢測一次CRP。超純透析液組，87％CRP水平正常。CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率。?2019,GambroLundiaAB超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血13減少β2-MG相關(guān)骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它被腎臟降解），導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（40歲以上患者多見，透析時(shí)間>8年）AdaptedfromBernlandetal,Dialysisfluidandwater:theirrolesinbiocompatibilityNephrolDialTansplant,2019.?2019,GambroLundiaAB減少β2-MG相關(guān)骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍14保護(hù)殘余腎功能補(bǔ)體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGFβ，刺激系膜細(xì)胞增值，基質(zhì)合成增多。同時(shí)促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導(dǎo)下，引起損傷腎臟。補(bǔ)體活化，形成膜攻擊物（C5b-9），損傷腎臟。透析液不純，激發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟。?2019,GambroLundiaAB保護(hù)殘余腎功能補(bǔ)體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞15Ⅳ.1

對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2019),Suppl7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液

?2019,GambroLundiaABⅣ.1對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”E16如何改善透析液微生物品質(zhì)？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)管路：規(guī)律消毒,預(yù)防性超濾器：功能,最接近患者?2019,GambroLundiaAB如何改善透析液微生物品質(zhì)？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”17上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查李保春，中國血液凈化2019年1月第四卷第一期B液中的細(xì)菌量透析液

內(nèi)毒素透析液中的細(xì)菌量?2019,GambroLundiaAB上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查李保春，中國血18濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長最好的培養(yǎng)基

鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5鹽含量＞3.5mol/L醋酸A濃縮液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5碳酸氫鹽透析液某些細(xì)菌能耐受，主要鹽含量=1.2mol/L是格蘭氏陰性桿菌，這碳酸氫鹽些細(xì)菌生長的最佳溫度濃縮液是室溫或低于室溫，故PH=8一般的儲(chǔ)存條件能促進(jìn)細(xì)菌繁殖?2