妊娠期高血壓疾病的新分類及診治

妊娠期高血壓疾病的

新分類及診治

1精選ppt2精選ppt3精選ppt4精選ppt妊娠期高血壓疾病，是嚴重威脅母嬰健康的妊娠并發(fā)癥。隨著對其病理生理研究的深入，以及實驗室輔助檢查水平的提高，臨床上加強了對患者各系統(tǒng)功能的監(jiān)測。新的分類方法強調了各器官損傷在該病中的重要性；在妊娠期高血壓疾病的治療方面也有一些新的觀點5精選ppt分類

6精選ppt既往分類法，有一定的作用，但局限。如有蛋白尿者仍是輕度，單純血壓升高結局無差別，只1/4出現(xiàn)蛋白尿按過去的診斷標準，將會對部分孕婦過度診斷而增加其心理負擔和醫(yī)療費用。不利于更好的與國外交流。7精選ppt第五版教材采用的分類8精選ppt在83年第二屆妊高征科研協(xié)作會議上制定的分類方法的基礎上，修訂。1.輕度妊高征血壓≧140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎血壓升高

30/15mmHg，可伴輕度蛋白尿及水腫。2.中度妊高征血壓≧150/100，<160/110mmHg，蛋白尿“+”(≧0.5g/24h)

或(和)水腫，無自覺癥狀或輕度頭昏。3.重度妊高征

先兆子癇血壓≧160/110mmHg，或蛋白尿“++”→“++++”(≧5g/24h)，或(和)水腫，頭痛、胸悶、眼花等。

子癇在妊高征基礎上出現(xiàn)抽搐和昏迷4.未分類

妊娠水腫水腫延及大腿部及以上者，無高血壓及蛋白尿

妊娠蛋白尿孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿在“+”及以上而產后恢復正常者，無高血壓及水腫

慢高并妊娠包括各種原因所致的高血壓，血壓≧140/90mmHg，無水腫和蛋白尿9精選ppt第六版教材采用的分類10精選ppt妊娠期高血壓血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，于產后12周恢復正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產后方可確診。子癎前期

輕度

妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或(+)；可伴上腹部不適、頭痛等癥狀。

重度血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/Ｌ；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持續(xù)頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續(xù)上腹不適。子癎子癎前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢高并子癎前期慢高孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦孕20周前尿蛋白突然增加，血壓進一步增高或血小板<100×109/Ｌ妊娠合并慢高血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。11精選ppt兩種診斷標準的對應關系12精選ppt

第五版教材輕度妊高征可伴輕度蛋白尿及水腫。中度妊高征

血壓≧150/100，<

160/110mmHg，蛋白尿“+”(≧0.5g/24h)或(和)水腫無自覺癥狀或輕度頭昏。重度妊高征、先兆子癇

血壓≧160/110mmHg

或蛋白尿“++”→“++++”≧5g/24h)

或(和)水腫，頭痛、胸悶、眼花等自覺癥狀第六版教材妊娠期高血壓無蛋白尿，產后12周恢復輕度子癎前期血壓≥140/90mmHg

尿蛋白≥0.3ｇ/24ｈ或(+)。伴上腹部不適、頭痛等重度子癎前期

血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥≧2g/24h或(++)，血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/Ｌ；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持續(xù)頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續(xù)上腹不適。13精選ppt第五版教材子癇在妊高征基礎上出現(xiàn)抽搐和昏迷慢高并妊娠包括各種原因所致的高血壓血壓≧140/90mmHg，無水腫和蛋白尿第六版教材子癎

子癎前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋妊娠并慢高壓血壓≥140/90ｍｍＨｇ，孕前或孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。14精選ppt水腫不作為診斷標準，ACGO等自20世紀90年代起均不再將水腫列為妊娠高血壓疾病的診斷條件之一。因為正常孕婦出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象比較普遍，水腫的原因又很多，沒有特異性。而自覺癥狀又受主觀因素影響較大，因而只有血壓和尿蛋白兩項客觀指標最為可靠。血壓<140/90mmHg，雖然較基礎壓升高≥30-15mmHg或舒張壓升高≥15mmHg，但不作為診斷標準。

15精選pptVillar

67%正常孕婦至少有一次舒張壓升高20mmHg。North1496例正常初孕婦，27%血壓<140/90mmHg，而收縮壓升高≥30mmHg，或舒張壓升高≥15mmHg，均無母兒合并癥，同期確診妊娠期高血壓與先兆子癎者，母兒合并癥分別為26.5%與63.4%。Levine4302例健康孕婦，92%有1次，50%有2次舒張壓升高≥15mmHg，但未達90mmHg。其中舒張壓升高伴尿蛋白者與無血壓升高、無尿蛋白者比較，除孕末期體重稍高、剖宮產率高、新生兒出生體重高外，均無母兒不良結局。16精選ppt如仍按過去診斷標準，必將造成對27%～67%的正常孕婦過度診斷，同時增加孕婦的心理負擔及醫(yī)療費用。對上述孕婦雖不作診斷，但應密切隨診。尿蛋白定量≥0.3g/24h為輕度子癎前期診斷標準之一，

North1496例正常孕婦，如血壓≥140/90mmHg且蛋白尿≥0.3g/24h與尿蛋白陰性者比較，前者嚴重合并癥發(fā)生率高于后者3.8倍。用試紙法測定隨意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸堿度及泌尿系感染等因素的影響，故學者們一致認為24ｈ尿蛋白定量較為準確。17精選ppt新標準強調了臟器損害的重要性，及早認識妊高征病情的嚴重性并及時處理，是降低孕產婦死亡的關鍵?，F(xiàn)行我國妊高征診斷的分類指標為三大典型癥狀加上自覺癥狀，與國外標準相比，我國妊高征診斷的分類指標中，顯然缺少客觀評估的指標。血壓及自覺癥狀難以識別妊高征嚴重并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，以及特殊類型的妊高征，如HELLP綜合征、腎病型妊高征、肺水腫、心功能衰竭以及血小板減少等。會延誤妊高征的治療，導致嚴重不良結局。隨著科學經濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，妊高征診斷標準應采納更多的客觀指標。

18精選ppt輔助檢查

19精選ppt血液檢查血常規(guī)：血濃縮支持子癎前期的診斷,是疾病嚴重程度的指標。若合并有溶血的情況，血色素降低，涂片可見破損的紅細胞。血小板降低提示為子癎重度。肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿時，提示重度子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。血清電解質、二氧化碳結合力：測定：重癥患者常伴發(fā)電解質紊亂，冬眠合劑治療，可導致出現(xiàn)低血鉀；酸中毒時細胞內K+外游致高血鉀20精選ppt肝功能測定：ALT、AST升高，提示肝臟受損。檢查膽紅素情況不僅能反映肝臟損害的程度，尤其對黃疸的鑒別具有重要意義。肝細胞損害引起的黃疸，因為同時有攝取、結合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。乳酸脫氫酶升高提示存在有溶血。血清白蛋白降低說明內皮細胞滲漏的程度(低白蛋白血癥)。21精選ppt凝血功能測定：PT、APTT、TT、Fib、3P、乙醇凝膠、D-二聚體標本的采集注意事項采血時應減少組織損傷，避免外源性凝血因子進入；盡快送檢；避免從輸液管取血，以防稀釋；抽血時的壓力、時間長短會影響局部血液的濃縮，可影響血小板釋放和某些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯試管；抗凝劑3.8%的枸櫞酸鈉，能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解；抗凝劑與血液的比例為1:9；用真空采血技術。22精選ppt凝血酶原時間(prothrombintime，PT)：正常參考值：12-16秒。超過3秒以上為異常。

國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)：0.8-1.5。臨床意義：凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗。INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方(ISI：國際敏感度指數，試劑出廠時由廠家表定的)。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結果具有可比性。23精選ppt活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime，APTT)：正常參考值：24-36秒。超過10秒以上為異常。APTT是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗。凝血酶時間(thrombintime，TT)：正常參考值：16～18秒，超過3秒以上為異常。臨床意義：TT延長可作為臨床低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥，F(xiàn)DP增多癥；肝素增多或類肝素抗凝物質存在，如SLB、肝病、腎病等的診斷依據。

24精選ppt纖維蛋白原(FibrinogenFIB)：正常參考值：2-4g/L。臨床應用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質，F(xiàn)IB增高除了生理情況下的應激反應和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病及急性腎炎、尿毒癥等。FIB減少主要見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時。

25精選pptD-二聚體(D-DIMER)D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產物，只有在血栓形成后才會在血漿中增高。所以它是診斷血栓形成的重要分子標志物，如果交聯(lián)纖維蛋白已經形成(提示已發(fā)生血液凝固)，那么就會形成一種獨特的FDP片斷，就是D-Dimer，它的存在確定纖維蛋白形成，并且在不斷地被分解，還可分解纖維蛋白原形成FDP，叫做纖維蛋白原降解產物，所以FDP有兩種不同的來源，而D-Dimer對DIC診斷的特異性要強于FDP檢測。DIC時，血漿D-二聚體明顯升高，呈陽性反應，是診斷DIC的重要依據。此外，各型白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病、肺臟疾病、外科手術等均可見血漿D-二聚體水平增高。

26精選ppt3P試驗(PlasmaProtaminaParacoagulationTest，3Ptest)：正常參考值陰性。臨床意義DIC早期有繼發(fā)性纖溶亢進3P試驗陽性，DIC晚期3P試驗陰性。乙醇凝膠試驗(EthylAlcoholCoagelTest)：正常參考值陰性。臨床意義同3P試驗，但特異性強。

27精選ppt尿液檢查尿蛋白出現(xiàn)提示子癎前期，尿蛋白、潛血和管型的高低反映腎臟損害的嚴重程度。28精選ppt胎兒監(jiān)護胎動計數：<30次/12小時或突然下降50％。胎心監(jiān)護：NST及OCT超聲：多普勒臍動脈血流監(jiān)測S/D>3為異常，出現(xiàn)AEDV時說明胎盤功能嚴重減退，應立即考慮結束分娩。B超檢查注意羊水量、胎盤成熟度及胎盤早剝。

29精選ppt胎兒監(jiān)護生物物理象評分法：國內外多采用Manning的五項指標來判斷，即NST、胎動(FM)、胎兒呼吸動度(FBM)、胎兒張力(FT)和羊水量(AFV)。胎兒-胎盤功能測定：尿雌三醇(E3)<6mg/24h，胎盤催乳素(HPL)<4μg/ml則示胎盤功能顯著減退?，F(xiàn)為超聲檢查(包括NST、OCT、OCT、S/D等)所代替.胎兒成熟度：羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)30精選ppt孕婦監(jiān)護心電圖檢查妊高征患者特別是重癥患者必須進行心電圖檢查以了解有無心肌損害或傳導異常以及可以發(fā)現(xiàn)高血鉀或低血鉀的波形變化。心率快者可行心臟超聲檢查，排除妊高征性心臟病.對疑有腦溢血者可行CT或MRI檢查。眼底檢查視網膜小動脈可以反映體內器官的小動脈情況。輕癥者可無變化，重癥者視網膜小動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2或1：3，且有反光增強。并可有視網膜水腫，有滲出物及視網膜剝離，亦可有點狀或火焰狀出血。患者可有視力模糊、甚或突然失明。這些病變于產后多可逐漸恢復，視力也可漸好轉。31精選ppt治療

32精選ppt無證據表明有任何方法可以改變子癎前期的病理生理。治療可減輕、延緩疾病的進程，使得妊娠能夠繼續(xù)，但是不能從根本上逆轉疾病。一般需限制活動及鈉的攝入，使用利尿劑效果不佳。有數個隨機研究提示降壓治療并不能改善圍產期預后。治療目的1.防止子癎發(fā)生，或一旦發(fā)生，經首次急癥處理后不再發(fā)作；2.降低嬰兒病率及病死率，避免新生兒出現(xiàn)嚴重后遺癥；3.降低孕產婦病率和病死率及嚴重后遺癥。治療原則：1.鎮(zhèn)靜；2.解痙，降壓，改善微循環(huán)，保護臟器功能；3.適時終止妊娠；4.有指征的使用降壓藥、利尿劑與擴容劑等。33精選ppt妊娠期高血壓休息輕度患者根據條件可以減輕工作保證2小時午休或在家休息。也有對輕度患者單純采用住院休息治療，而不用任何藥物。休息應采取左側臥位，其優(yōu)點為以下數方面：減輕妊娠子宮對主動脈及髂動脈的壓力，可維持正常的子宮動脈灌注量，從而有利改善胎盤血流量。使下腔靜脈受壓減輕，回心血量增加，從而使腎血流增多及尿量增加；并有利腦血流改善及腦水腫消退和有利防止抽搐。鈉排出量增多，尿量增加。胎盤功能改善則胎兒宮內缺氧亦隨之改善、好轉，可使治療取得更好的效果。所以產科醫(yī)護人員必得重視這一簡易措施并對患者說明其重要性。34精選ppt過去認為，住院臥床休息可預防和減少重度先兆子癎的發(fā)生。有學者分別對135例與218例輕度先兆子癎患者，分成在家休息與住院休息兩組，比較母兒結局，結果在分娩孕周、進展成重度先兆子癎、早產、FGR、新生兒轉新生兒加強監(jiān)護病房、圍產兒死亡率方面均無差別。對此類孕婦每周兩次檢查，了解有無自覺癥狀，測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等；對胎兒監(jiān)測包括胎動次數、胎兒電子監(jiān)護，如無反應再作生物物理評分；每3-4周B超監(jiān)測胎兒發(fā)育與羊水量1次。35精選ppt飲食管理應注意足夠的蛋白質、蔬菜、補足鐵、鈣、鎂和多種維生素，低脂，食鹽不必嚴格控制，但應避免過多的鹽腌制品，在全身水腫時應限制鹽攝入。36精選ppt是否需用降壓藥：20世紀80-90年代，美國總結11篇文獻共報道1000多例，發(fā)現(xiàn)用降壓藥與否，對改善圍產兒結局并無區(qū)別，其中1篇報道用降壓藥后新生兒出生體重小于第10百分位數的增多，故對輕癥孕婦不必用降壓藥。是否用硫酸鎂：硫酸鎂必須在血中達到一定濃度即4.7-8.0mg/dl（2.0-3.5nmol/l）才可防止抽搐。對135例足月輕度先兆子癎臨產婦女的研究中，對其中67例用硫酸鎂，另68例用安慰劑對照，除硫酸鎂組產后出血增多(但無統(tǒng)計學意義)外，其他母兒預后無差別。37精選ppt慢性高血壓合并妊娠收縮壓140-160mmHg/舒張壓在90-110mmHg，孕期發(fā)生相關合并癥的幾率較低。腎功正常者，圍產期預后較好，適合于非藥物治療，尚無證據表明藥物治療可改善新生兒預后。血壓高過160/110mmHg或是過去已長期服用降血壓藥的病人，可使用腎上腺素能受體阻滯劑如拉貝洛爾(柳胺芐心定)、甲基多巴。當血壓迅速惡化，收縮壓持續(xù)超過110mmHg并出現(xiàn)嚴重的蛋白尿、腎功能損害或FGR時，應終止妊娠。

38精選ppt慢高患者孕期降低血壓并沒有足夠的證據證明可降低產科并發(fā)癥；慢高最大風險是并發(fā)子癎前期的幾率升高,25%慢高妊娠時可能會并發(fā)子癎前期升高；若存在腎功能不全，病程超過4年，或既往妊娠時曾經出現(xiàn)過高血壓，子癎前期的發(fā)生率更高；若并發(fā)子癎前期，發(fā)生胎盤早剝的比率明顯升高。慢高孕婦的預后與其高血壓的嚴重程度有關。39精選ppt子癎前期鎮(zhèn)靜選用具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及與降壓藥有一定協(xié)同作用之藥物?；具_到保證良好休息、睡眠和配合治療。地西泮(安定)：每日3次，每次2.5-5mg口服，必要時可肌注或緩慢靜注10mg，以防止或控制子癎抽搐。巴比妥類：常用苯巴比妥，每日3次，每次15-30mg，口服。必要時可肌注0.1g以防止子癎。40精選ppt冬眠合劑：目前多采用1號冬眠合劑，適用于鎮(zhèn)靜，催眠效果不佳者，可臨時肌注1/3量；對硫酸鎂解痙降壓效果不明顯，可和硫酸鎂合并使用，即在應用硫酸鎂同時每6-8小時1次，每次1/3量肌注；控制子癎抽搐，可緩慢靜注1/3量，余2/3量靜滴，并注意血壓心率監(jiān)護。產后24小時給予冬眠3號半量q6h,較為安全。其優(yōu)點是能解除血管痙攣，改善微循環(huán)；降壓作用迅速，而且可降低機體新陳代謝速度，因而可有助于提高機體對缺氧的耐受性；并能使大腦皮質和植物神經系統(tǒng)有廣泛抑制作用，從而減輕機體對不良刺激的反應，有利控制子癎抽搐。冬眠合劑之缺點為如血壓易急速下降，可使腎及胎盤血流量更不足，對胎兒不利，重癥患者常有肝損，如使用較多的冬眠合劑，可加重肝功能損害；氯丙嗪又可抑制ATP酶系統(tǒng)，影響細胞的鈉泵功能，有時可導致低血鉀出現(xiàn)。

41精選ppt硫酸鎂對重度子癎前期與子癎的主要作用是防止抽搐控制子癎抽搐及再抽搐：對1687例子癎患者應用硫酸鎂與其他藥物，如地西泮與苯妥英鈉比較，硫酸鎂組的子癎再抽搐與孕產婦死亡明顯低于其他組。防止重度先兆子癎進展成子癎：總結4篇文獻共1608例重度先兆子癎患者，硫酸鎂與降壓藥組815例發(fā)展成子癎者明顯少于793例單用降壓藥組，對1049例重度先兆子癎患者臨產后用硫酸鎂，而另1089例用苯妥英鈉。結果硫酸鎂組無一例子癎，而苯妥英鈉組10例抽搐。通過上述大樣本隨機對照研究，硫酸鎂治療重度先兆子癎與子癎的益處是肯定的，但對輕度先兆子癎預防性應用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實解痙42精選pptMg++治療濃度為2-4mmol/L，4-5mmol/L可出現(xiàn)惡心、無力，>5mmol/L時膝腱反射消失，>6mmol/L時呼吸被抑制，>12mmol/L時心跳停止，故一見膝腱反射消失時，應立即停藥。孕婦尚有溫熱感、面部潮紅、口唇麻木、全身乏力等副反應。所以在應用硫酸鎂時既要注意使血鎂達到合理的治療濃度，又要防止由于過量而導致鎂中毒。重度腎功能障礙者，用硫酸鎂較為危險，維持量應減低。當血肌酐>114.9μmol/L，維持量用量減半；體重輕、低蛋白血癥、低鈣酌情減量。(2)苯妥英鈉可作為二線藥物。43精選ppt降壓根據妊高征發(fā)病機制，理想的降壓藥，應主要有通過降低后負荷而達到解痙降壓、增加血流量的作用，同時又不影響心排量。然而在尚無理想降壓藥情況下，只能從降低后負荷，少影響心排量與臟器血流量，特別是不影響子宮胎盤循環(huán)血流的降壓藥中加以選擇。某些藥物可能會引起突然的重度低血壓，如硝苯地平時。靜脈用藥要較口服或肌注更安全，因為在出現(xiàn)低血壓時很容易就停藥，不用擔心藥物在胃腸道或肌肉內繼續(xù)吸收。其指征主要為：當收縮壓>160mmHg或舒張壓>110mmHg，為防止心腦血管意外，應加速降壓；早發(fā)性的重度妊高征。44精選ppt肼屈嗪(肼苯達嗪)：為α受體阻滯刑，可使外周血管擴張，心排出量增加，腦、腎血流量亦有增加，并有益于子宮胎盤血流灌注。劑量為40mg加入葡萄糖液500m1，靜脈滴注，一般為20-30滴/分，當血壓已維持在140/90mmHg后，即需減慢滴速為15滴/分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮紅等副作用，所以對于妊高征心臟病心力衰竭者，不宜使用本藥。甲基多巴激動血管運動中樞的α受體，從而抑制外周交感神經，產生降壓效果。對子宮胎盤血流影響較小，胎兒血液動力學較為穩(wěn)定。長達7.5年的研究提示:使用甲基多巴不會造成胎兒長期的影響。0.25tid.45精選ppt拉貝洛爾(柳胺芐心定):腎上腺素能受體阻滯劑使血管阻力降低、腎血流量增加而胎盤血流量無減少，有促進胎兒肺成熟作用；增加前列環(huán)素水平，降低血小板消耗及對抗血小板的凝集；靜脈滴注時，血壓逐漸降低但無心悸、潮紅和嘔吐等副作用。在早孕期使用β受體拮抗劑，可能導致FGR。哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。劑量：50-100mg加5％葡萄糖250-500ml，靜脈滴注20-40滴/分，根據血壓調整滴速．5天為一療程，待血壓穩(wěn)定后，可改為口服100mg，每日3次。在緊急治療高血壓時，靜脈用藥其降壓作用較肼苯達嗪更快，而且不致引起反射性心動過速或血壓過低等不良反應。46精選ppt硝苯地平(心痛定)：鈣離子慢通道拮抗劑?？勺柚辜毎忖}離子穿透細胞膜進入細胞內，并抑制細胞內肌漿網的鈣離子釋入細胞漿。藥理作用全身血管擴張，血壓下降。抑制平滑肌收縮，伴有稀弱宮縮者，有助于防治先兆早產。10mg,tid，24小時總量不超過60mg。需要注意的是硝苯地平用于高血壓的治療尚未得到過FDA的批準，因其可能導致致命或非致命性的心血管事件,尤其是在年齡偏大的患者。47精選ppt酚妥拉明(立其丁)：強效α受體阻滯劑，靜滴20mg加于5％葡萄糖500ml，嚴密觀察血壓變化；口服：50mg4次/天。血容量不足時應糾正后使用。副作用為心動過速及體位性低血壓。硝酸甘油：為速效動脈擴張劑，可使血管擴張，降低心臟前后負荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水腫時。0.5mg，舌下含化或20mg加入5%葡萄糖中靜脈滴入，血壓降至預期值時10-15滴/分鐘維持。副作用為面部潮紅、搏動性頭痛，量大時可致體位性低血壓。青光眼及顱內高壓禁用。48精選ppt硝普鈉：強力速效血管擴張劑。由于硝普鈉代謝產物(氰化物)可與紅細胞的硫基結合而有毒性作用，所以在分娩之前，應慎用此藥。劑量為50mg加入5％葡萄糖500m1，靜脈緩滴，開始以6滴/分，以后每5分鐘測血壓一次，按血壓下降情況，每5分鐘加2滴，直至出現(xiàn)滿意降壓效果為止，一般控制血壓在140/90mmHg)即可，并繼續(xù)維持此血壓水平。硝普鈉溶液必需避光。中藥治療：丹參注射液16ml加入5％葡萄糖液500m1靜脈滴注，每分鐘30滴，每日一次。丹參有擴張血管，改善血液高凝狀態(tài)及增加器官血流灌注的作用。49精選ppt擴容雖擴容能糾正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循環(huán)，但20世紀70年代，有學者對7004例子癎患者用硫酸鎂、利血平及擴容治療后，孕產婦死亡率為13.9%，明顯高于未擴容者。故現(xiàn)對擴容治療持否定態(tài)度，除非有嚴重的低蛋白血癥、貧血、產時或產后大出血時應用。

50精選ppt利尿劑利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流，目前不主張常規(guī)使用利尿劑，因此主張有指征應用。其指征是全身水腫、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。51精選ppt氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)：作用于腎髓襻升支皮質部及遠曲小管前段的利尿劑，使鈉、鉀、氯和水分排出增多。此藥較為安全。常用量：每日2次，每次25mg。

呋塞米(速尿)：主要作用于腎髓襻升支，為高效利尿劑，有較強的排鈉、鉀作用，容易造成電解質平衡失調，對腦水腫、無尿或少尿病人的療效顯著，與洋地黃并用，對于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常用量20－40mg，靜注（溶于50％葡萄糖溶液20ml）如1h未見效，可加倍劑量靜注，甚至單劑量注射500－600mg，24h累積可達1g。

甘露醇：本品為滲透性利尿劑，注入體內后由腎小球濾過，極少由腎小管再吸收，所有濾過的甘露醇均在尿中排出。在尿內排出甘露酵顆粒時，帶出大量水分，導致滲透性利尿，同時可丟失大量鈉離子，防止出現(xiàn)低血鈉癥。子癎或先兆子癎患者如腎功能不全或企圖降低顱內壓時，應用甘露酪可取得一定療效。常用劑量為20％甘露醇250m1在15-20分鐘內快速靜脈滴注，可有良效。如靜脈滴注速度緩慢，則利尿作用差。但心衰和肺水腫時禁用。52精選ppt子癎一般治療：置壓舌板，防止墜床，保持安靜，避免聲光刺激，半臥位，面罩吸氧或正壓給氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測胎兒及宮高變化，注意陰道流血，插尿管，記出入量。安定10mg靜脈緩注。必要時40mg靜滴。硫酸鎂2.5g加入10％葡萄糖20m1靜脈緩注，繼用7.5-15g加入5％葡萄糖溶液500m1，靜脈滴注。為降低顱內壓，可用20％甘露醇250m1快速靜脈滴注，但心衰、肺水腫時不用。53精選ppt酚妥拉明20mg加入葡萄糖液靜脈滴注。以上藥物應用后，病員多可安睡，如患者仍煩躁，可加用冬眠1號1/3量肌肉注射。如有心衰時用西地蘭以改善心功能應用廣譜抗生素以防感染，特別是肺部感染。速尿40mg加入10％葡萄糖液20m1，靜脈推注。有利防止肺水腫。按以上方案治療控制抽搐后決定分娩方式。54精選ppt妊娠期高血壓疾病是孕婦特有的疾病，經終止妊娠可使病情迅速緩解，自行好轉，終止妊娠時間主要根據孕婦之病情、療效及胎齡，胎兒出生后可否成活等利弊權衡。適時終止妊娠55精選ppt北京大學第三醫(yī)院回顧分析了1988年9月至2004年2月間該院收治的255例重度子癎前期患者的臨床資料，按發(fā)病孕周分為<28周組、28周組-32周組及>34周組，分析比較了其發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、孕周延長時間、孕婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率、圍產死亡率和小于胎齡兒發(fā)生率。認為重度先兆子癎發(fā)病于孕28周前，采取保守治療需謹慎。重度先兆子癎發(fā)病于孕32周前，與孕32周后發(fā)病者圍產結局有顯著差異，采取保守治療需要嚴格選擇病例并實施嚴密監(jiān)護浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院對孕24-34周發(fā)病的45例重度妊高征患者的臨床資料進行回顧性分析，提出早發(fā)型重度妊高征在終止妊娠前，短期的保守治療是安全的，給予積極治療能明顯減少圍產兒的死亡。56精選ppt重度子癎前期圍產兒死亡率與母親病情相關，但更與孕周相關。小于28周的圍產兒死亡率為87-93%，30周為33%，33周以上降至4-9%。隨著近10年來母兒監(jiān)測技術的提高，NICU的長足進步及糖皮質激素促胎肺成熟等，極大改善了圍產兒預后。Hall等2000年報道了360例重度子癎前期患者34周以前使用期待療法的效果，平均延長妊娠期11d，其中1/4發(fā)生嚴重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癎。因此，必須謹慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護條件的三級醫(yī)院中進行。

57精選ppt終止妊娠指征妊娠期高血壓，妊娠40周前分娩；輕度子癎前期，妊娠37周左右；重度子癎前期積極治療24-48小時，病情不見好轉，如孕周已達34周可立即終止。如<34周，胎兒、胎盤功能不全者，或胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者，也應終止。重度子癎前期治療后病情繼續(xù)惡化，病情重，出現(xiàn)母胎并發(fā)癥，控制病情同時促胎肺成熟后終止，子癎患者一般主張在抽搐控制、病情穩(wěn)定后2h終止妊娠。臍動脈血流出現(xiàn)AEDV波。58精選ppt陰道分娩適應于病情相對穩(wěn)定的已臨產者或頸成熟（即估計用人工破膜后再用催產素引產可獲成功者）。產時處理；第一產程要保持冷靜；第二產程應縮短（采用會陰切開及胎頭負壓吸引或產鉗）；第三產程要作好預防產后出血措施。并繼續(xù)密切觀察血壓等情況，及時作好必要對癥處理，以防產后突發(fā)子癎或虛脫。

59精選ppt剖宮產指征：凡病情嚴重MAP>140mmHg者；重癥患者而宮頸條件不成熟，估計不能在短期內經陰道分娩者；人工破膜引產失敗者；胎盤功能明顯低下，或臍動脈血流測定出現(xiàn)舒張末期血流波形缺如(簡稱AEDV)者，則示胎兒缺氧嚴重；子癎抽搐及發(fā)作，經積極治療始得控制2h；或經過足量的解痙、降壓藥物治療仍未能控制者；妊高征心力衰竭、肺水腫治療好轉者60精選ppt剖宮產術的注意事項以持續(xù)硬膜外麻醉為最安全，但需左側臥150以防子宮胎盤血流降低；術后注意定時使用度冷丁，以防因傷口疼痛而誘發(fā)產后子癎；剖宮產后應特別注意脈搏及子宮底高度，早期發(fā)現(xiàn)宮腔積血。61精選ppt產褥期所有患者必須注意產后出血。重癥患者尤其在24小時內，仍需注意產后子癎的發(fā)生。62精選ppt子癎前期高血壓及臟器的損害一般在產后6周恢復正常。應在6周后繼續(xù)檢查，若是仍異常，要考慮可能是慢性的病理性改變。妊娠高血壓恢復較快，子癎前期相對較慢，尤其是病程較長或者出現(xiàn)腎損者。北京婦產醫(yī)院對1993年至2002年10年間的2165例妊高征患者進行了遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，妊高征患者產后1-10年血壓未恢復正常者占11%；無高血壓家族史的妊高征患者中90%的患者血壓能恢復正常，有高血壓家族史者，產后血壓恢復正常者僅為30%。63精選ppt孕前有高血壓者產后需用降壓藥控制母血壓，輕度高血壓希望哺乳的產婦，可考慮停降壓藥，密切監(jiān)測血壓的變化。據全美新生兒藥物委員會建議，所有藥物都可能會分泌到人乳汁中，乳汁/血漿藥物濃度比取決于藥物的脂溶性及在生理pH下的藥物的解離狀態(tài)。甲基多巴和肼苯噠嗪沒有短期的副作用。柳氨芐心定、心痛定也可以用。利尿劑可能會減少乳汁的量，抑制哺乳。64精選ppt子癎前期的病因不清，預防非常有限。加強與提高孕期保健質量有望及早發(fā)現(xiàn)、及時處理妊娠高血壓疾病，最大限度地改善妊娠高血壓疾病的母兒結局。預防65精選ppt藥物①低劑量阿司匹林：通過全球8個大樣本(27000例孕婦)的對照觀察認為，低劑量阿司匹林不能預防或降低先兆子癎的發(fā)生。②補鈣低危人群研究:飲食中補充鈣不能預防子癎前期，NIH4589例初孕婦，13-21周的孕婦隨機分補鈣組2g/日或安慰劑組，補鈣不能降低子癎前期發(fā)生率，也不會降低子癎前期的嚴重程度，也不能延遲其發(fā)生。無蛋白尿性高血壓的發(fā)生率也沒有差別。但有的隨機研究證實:對于高危的初孕婦補鈣仍可明顯減少子癎前期的發(fā)生率。66精選ppt慢性高血壓的孕前咨詢血壓〉180/110mmHg應檢查繼發(fā)因素的存在(如腎臟疾病、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征和嗜鉻細胞瘤)；停腎素血管緊張轉換酶抑制劑(ACEI)類及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；病程數年者，應明確是否有靶器官受損、左室肥大、腎臟病變及眼底改變。如存在，妊娠可加重目前的情況。若在孕早期已發(fā)現(xiàn)蛋白尿，不論是否出現(xiàn)子癎前期，新生兒預后均較差。受孕時血清Cr>1.4mg/dl，發(fā)生流產及腎病加重的可能性增加。受孕時存在腎臟損傷，與無高血壓或血壓控制滿意者相比，流產的幾率升高10倍。慢高者孕前需改變生活方式。適當限制工作及活動,避免激烈運動尤其是避免厭氧運動。無證據表明限制體重可降低子癎前期發(fā)生率。許多專家建議高血壓患者應限制鹽的每日攝入量在2.4g以下。67精選ppt再次妊娠的咨詢對于出現(xiàn)過子癎前期的初產婦，在第一次妊娠時子癎前期出現(xiàn)得越早，就越容易再次出現(xiàn)子癎前期?；颊呷羰窃?0周前出現(xiàn)了子癎前期，再次妊娠復發(fā)的概率在40%復發(fā)率和種族有關，在36周后出現(xiàn)子癎前期的白種人，復發(fā)率為10%，而黑人的幾率要高。HELLP綜合征的患者，再現(xiàn)率為5%。經產婦再孕復發(fā)率較初產婦高。早發(fā)型重度子癎前期的患者，常有自身免疫異常或易栓征，包括有蛋白C抵抗、抗心磷脂抗體、高半胱氨酸血癥、蛋白S缺陷。68精選ppt并發(fā)癥的治療69精選ppt妊高征心臟病

重度妊高征患者由于伴有貧血，心臟可有低排高阻的變化，所以當有上呼吸道感染時，則極易并發(fā)妊高征心臟病心力衰竭。病情急劇而險惡。70精選ppt發(fā)病多在妊娠晚期或產后24-48小時。在發(fā)生心力衰竭之前，常有干咳表現(xiàn)而以夜間為明顯，但易被誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤時機。本病的病理生理特點為心臟排出量降低和外周血管阻力增高，簡稱為低排高阻，可致發(fā)病急劇。當心力衰竭發(fā)作時，可有呼吸困難，面色紫紺或蒼白，咳嗽帶有粉紅色泡沫樣痰，端坐時仍然氣急。心率在120-160次/分，部分病人可聽及奔馬律，肺底部或滿肺均可聽及濕哆音；少數病例之肝區(qū)有壓痛。心電圖顯示心肌損害，主要有T波改變及5T段壓低。僅少數病例的心電圖在正常范圍內，但亦得密切監(jiān)護。71精選ppt急性左心衰竭與肺水腫的治療與非孕期時相同；迅速洋地黃化，可用西地蘭0.4mg加50％葡萄液20m1靜脈緩緩推注，2-4小時后，可再靜注0.2-0.4mg，用量如達1mg左右，心衰即可基本控制。在此同時，給予速尿40mg加50％葡萄糖液20m1靜脈注射，以求達到快速利尿，減輕心臟負擔，有利心衰的控制。應用血管擴張藥。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良好的鎮(zhèn)靜作用。72精選ppt腦溢血

MAP>140mmHg，發(fā)病率增加，子癇是妊娠期顱內出血最常見的誘因，子癇后6小時仍昏迷不醒者，應警惕。73精選ppt處理：應用快速脫水，可用20％甘面酶250m1快速靜脈滴注，2-4次/日可與速尿交替應用。保護腦細胞：頭部置冰帽或在兩側頸動脈部位和頭部放置冰袋，同時可用適量冬眠藥物。緊急處理后，迅速行剖宮產術，再由腦外科醫(yī)師決定是否行開顱減壓手術問題。注意產時及產后禁用催產素，以防止血管收縮加重腦溢血的發(fā)生。降低過高的血壓74精選ppt胎盤早期剝離

一經確診迅速終止妊娠，防止DIC及急性腎功能衰竭。75精選ppt凝血功能障礙--DIC的診斷血小板<100×109/L，或呈進行性減少。PT比正常對照延長2秒以上;APTT延長10秒以上Fib低于1.5g/L或進行性下降3p或乙醇凝膠陽性、FDP>20mg/L、D二聚體陽性76精選ppt抗凝血在重度子癎前期并發(fā)DIC時，應以去除病因及補充凝血因子為主，不可冒然使用肝素。如必需用肝素京時，則應以小劑量肝素12.5-25mg靜脈緩慢滴注．再按化驗結果及臨床表現(xiàn)決定是否繼續(xù)使用肝素抗凝。77精選ppt補充凝血因子和血小板：輸新鮮血或冰凍血漿纖維蛋白原血小板凝血酶原復合物78精選ppt輸新鮮血或冰凍血漿增加血容量，補充凝血因子。新鮮冰凍血漿每袋除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似(200mL含血漿蛋白12-16g,纖維蛋白原0.4-0.8g)。79精選ppt纖維蛋白原每次2~4g可使血中纖維蛋白原濃度升高1g/L。纖維蛋白原低于1.5g/L時應使用。80精選ppt血小