糖尿病并發(fā)癥篩查與防治涂良珍

糖尿病急性并發(fā)癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第1頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic

Ketoacidosis，DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（

Nonketotic

Hyperosmolar

Diabetic

Coma，

C）糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic

Lactic

acidosis,DLA）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第2頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病急性并發(fā)癥胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)，拮抗激素增加蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失 脫水酸中毒糖尿病酮癥酸中毒的病理生理醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第3頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒的誘因醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第4頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚 感染為最常見(jiàn)不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物繼發(fā)性失效等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩、 神刺激等并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第5頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為:輕度：?jiǎn)渭兺Y(尿酮、血酮)，并無(wú)酸中毒中度：有輕、中度酸中毒重度：DKA伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié) 力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P1380較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第6頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病癥狀加重：多尿、多飲爛蘋(píng)果味細(xì)弱、低血壓失、昏迷胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛呼吸改變：呼吸深快（PH＜7.2），呼氣中脫水與休克癥狀：如尿量減少、眼球下陷、脈神志改變：個(gè)體差異較大，可表現(xiàn)為反射遲鈍/誘發(fā)疾病表現(xiàn)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P1380－1381DKA的診斷要點(diǎn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第7頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病的類(lèi)型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2D合并急性感染或處于應(yīng)激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高（16.7～33.3mmol/L），血滲透壓正常或稍高尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高酸中毒（血pH＜7.35）劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394僅有酮體陽(yáng)性，而無(wú)酸中毒，稱(chēng)為糖尿 酮癥

糖尿病酮癥：臨床表現(xiàn)較酮癥酸中毒輕 血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿?，尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，實(shí)驗(yàn)室檢查血PH值正常糖尿病酮癥或酮癥酸中毒有時(shí)可無(wú) 顯誘因醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第8頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)進(jìn)行血糖、尿酮體或血酮體檢有糖尿病酮癥酸中毒癥狀建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診尿酮體陽(yáng)性有/無(wú)

因無(wú)法查尿酮體，度懷疑本癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第9頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療原則醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第10頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大量補(bǔ)液，是搶救糖尿病酮癥酸中毒的重要

用胰島素控制血糖，70年代以后，國(guó)內(nèi)外都靜脈點(diǎn)滴糾正糖尿病酮癥酸中毒的療法。小劑施了小劑量胰島素胰島素治療要較3.以前的大劑量胰島素治療降血糖更穩(wěn)定，更安全。糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂3.

對(duì)癥處理。以及處理誘發(fā)因素3.

監(jiān)測(cè)3.3.3.注意：酮癥酸中毒的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道酮體、胰島素醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第11頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、用量、生命體征及體重積極控制感染應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療DKA預(yù)防Kitabchi

AE,

et

al.

Management

of

hyperglycemic

crises

in

patients

with

diabetes.

Diabetes

Care.

2001

Jan;24(1):131-53高滲性非酮癥糖尿病昏迷（

Nonketotic

Hyperosmolar

Diabetic

Coma，NHDC）劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第12頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)本癥特征為：嚴(yán)重高血糖脫水和血漿滲透壓增高無(wú)明顯的酮癥酸中毒患者常有意識(shí)障礙或昏迷多見(jiàn)于老年人NHDC意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)NHDC誘因劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第13頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)主要是上呼吸降，幼兒不面積燒傷，透、高糖食物，糖液應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感道和泌尿道感染最常見(jiàn)攝水不足：老年人口渴中樞敏感性能主動(dòng)攝水失水過(guò)多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，析治療高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲診斷不明或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥其他：急、慢性腎功衰竭NHDC病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足高血糖滲透性利尿，脫水重度失水伴失鈉失鉀血漿滲透壓升高神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)激水?dāng)z入不足水丟失增加糖負(fù)荷藥物醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第14頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社，P1385NHDC臨床表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第15頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)更嚴(yán)重）、疲乏無(wú)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見(jiàn)煩渴、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水力心動(dòng)過(guò)速，低血壓精神混亂、嗜睡、昏迷（更多見(jiàn)）NHDC診斷要點(diǎn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第16頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)顯Kussmaul呼吸中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征l/L以上，血漿滲透2O以上）血糖及血漿滲透壓明顯升高（血糖常在33.3

m壓

330～460mOsm/kg·H2O,一般在350mOsm/kg無(wú)酸中毒尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體弱陽(yáng)性或陰性劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404NHDC治療原則醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第17頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)液可以得到糾補(bǔ)液：是首要的極其關(guān)鍵的措施胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀等NHDC一般無(wú)嚴(yán)重的酸中毒，輕度酸中毒隨正，無(wú)需補(bǔ)堿去除誘因其它：防治并發(fā)癥、護(hù)理醫(yī)院完成注意：高滲性非酮癥糖尿病昏迷的救治通常在上社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通進(jìn)行血糖、血滲透壓等檢查中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診血滲透壓升高有/無(wú)糖

病史無(wú)法查血滲透壓，或血糖大于33懷疑本癥mol/L醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第18頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第19頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)物、治療不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高積極控制感染應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療NHDC的預(yù)防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatie.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic

Lactic

acidos

s,DLA）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第20頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病患者一般血乳酸>5mmol/L、血pH<7.5，稱(chēng)為糖尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見(jiàn)，但死亡率高起病較急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫紺

和/或有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)時(shí)伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水

現(xiàn)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410DLA誘發(fā)因素醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第21頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類(lèi)降糖藥物，尤其是降糖靈（苯乙雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥酚胺、乳糖過(guò)量其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類(lèi)、等劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410糖尿病易發(fā)生DLA的機(jī)理醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第22頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)堆積，誘發(fā)酸中毒官缺氧，可引起乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410乳酸性酸中毒的診斷

點(diǎn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第23頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒(méi)有顯著的酮癥毒酸中毒的證據(jù)–

pH＜7.35[HCO3-]

＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411乳酸性酸中毒治療原則醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第24頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)輸液擴(kuò)容補(bǔ)堿糾酸胰島素治療透析治療其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解

等去除誘因：控制感染、給氧、糾正休 、停用可能引起乳酸中毒的藥物劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411-12進(jìn)行血乳酸、PH值等檢查原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫

，和（或）有應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物史立即轉(zhuǎn)診確診無(wú)條件檢查度懷疑本癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第25頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)乳酸性酸中毒預(yù)防醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第26頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1、嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，原則上不用苯乙雙胍2、對(duì)有嚴(yán)重肝功能、腎功能損害的患者，心 能、肺功能不全的患者，忌用雙胍類(lèi)藥物；3、積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病4、糖尿病患者應(yīng)戒酒胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版）,人民軍醫(yī)出版社.P250糖尿病急性并發(fā)癥鑒別診斷

1）DKANHDCDM病史有/無(wú)有/無(wú)有起病慢(2～3日)慢(數(shù)日)癥狀深大可失水體征呼吸皮膚反射深大(有酮味)干燥遲鈍正常干燥亢進(jìn)或消失遲鈍劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡神志障礙、躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、昏迷惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第27頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病急性并發(fā)癥鑒別診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查DKANHDC

DLA尿糖++～+++++～++++

-～+++尿酮+～+++-～++血糖升高升高?；蛏哐狽a+降低或正常正?；蛏?降低或常血pH降低正?；蚪档偷蜐B透壓正?；蛏愿呱?正常乳酸稍高正常 升高劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第28頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病昏迷的鑒別診斷（1）鑒別要點(diǎn)低血糖癥DKANHDCDLA發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)天數(shù)天至數(shù)周24h內(nèi)主要誘因胰島素、磺脲類(lèi)藥物過(guò)量，進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)過(guò)度胰島素停用或用量不足，感染或其他應(yīng)激感染等應(yīng)激，糖攝入過(guò)多，應(yīng)用了利尿劑、糖皮質(zhì)激素雙胍類(lèi)藥，肝腎功能不全，休克、缺氧，酗酒癥狀昏迷前饑餓、軟弱、心悸、出汗、行為異常多飲、多尿加重，惡心、嘔吐、腹痛多飲、多尿、煩躁、抽搐、意識(shí)障礙呼吸加深，嗜睡，木僵，惡心、嘔吐胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第29頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病昏迷的鑒別診斷

2）當(dāng)前第30頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)鑒別要點(diǎn)低血糖癥DKANHDCDLA體征呼吸平穩(wěn)心動(dòng)過(guò)速汗溢瞳孔散大血壓偏高呼吸深快有酮味中度脫水腹部壓痛低血壓重度脫水低血壓偏癱病理反射陽(yáng)性呼吸深快無(wú)酮味血管擴(kuò)張皮膚溫暖血壓正?；蛳陆笛牵?.8

mmol/L血尿酮體陰性血PH正常病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247醫(yī)院-社區(qū)一體血糖很高＞血糖正常或偏高血酮不高PH

≤7.35滲透壓基本正常血乳酸高≥mmol/L血糖、血酮高33.9

mmol/L實(shí)驗(yàn)室尿酮強(qiáng)陽(yáng)性酮體、PH變化檢查血PH低不大滲透壓輕度高滲透壓明顯增胡紹文，實(shí)用糖尿高化糖尿病教育項(xiàng)目低血糖癥(Hypoglycem

a)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第31頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)非糖尿病患者的低血糖是指多種原因所致血糖于2.8mmol/L。糖尿病患者低血糖是以血糖低于3.9mmol

。中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28低血糖癥臨床表醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第32頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖下降的速度有交感神經(jīng)興奮癥狀：如心悸、出汗、饑餓感等

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志改變、行為異

、昏迷等注意：夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷早期糖尿病性反應(yīng)性低

糖醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第33頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)多見(jiàn)于2型糖尿病患者早期，

細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引島素血癥，起高血糖后又進(jìn)一步刺激B細(xì)胞，引起高多在進(jìn)食4－5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖癥狀患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版P867低血糖反應(yīng)的處理

則醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第34頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)如懷疑低血糖，應(yīng)立即測(cè)定血糖以明確診斷患者應(yīng)先按低血糖素引起的低血糖可應(yīng)給予緊急處理后注意：1、如果無(wú)血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑為低血糖處理2、應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物（如格列苯脲）或長(zhǎng)效能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（須至少監(jiān)測(cè)24—48小時(shí)）及時(shí)轉(zhuǎn)診低血糖的治療流程圖口服15-20g糖類(lèi)食品（葡萄糖最佳意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推或胰高血糖素0.5mg-1mg肌注意識(shí)障礙者每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素血糖未恢復(fù)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)命體征血糖再次發(fā)生急救卡。兒童或老年患者的了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用·注意低血糖誘發(fā)的心。腦血管疾病，·建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以·對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖恢復(fù)血糖≤3.9mmol/L再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖液60ml服用α-糖苷酶抑制劑出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)直接采用葡萄糖解救醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第35頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28低血糖預(yù)防醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第36頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)教育患者正確應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促泌劑和胰島素，不要自行加量教育患者熟悉低血糖的臨床表現(xiàn)及自我處 方法，外出時(shí)攜帶含糖食品和求助卡開(kāi)始降糖治療時(shí)，從小劑量開(kāi)始，逐漸增

。降糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)個(gè)體化。糖尿病慢性并發(fā)癥及篩查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第37頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病的慢性并發(fā)癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第38頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變ol

Education三次報(bào)告(2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(National

CholesProgram,NCEP)專(zhuān)家組關(guān)于成人高膽固醇血癥

Adult

Treat-mentPanelⅢ,ATPⅢ)中指出2型糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第39頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)=冠心病上海醫(yī)藥，2006；27（6）：253流行病學(xué)情況中國(guó)2型糖尿病防治指南200醫(yī)7當(dāng)前第40頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目成糖尿病患者尿病患者在診斷血糖的比例更高，5％死于CHD，為冠心?。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，死亡的主要原因糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3％，約50％的2型時(shí)已患有CHD冠心病人群中糖代謝異?；疾÷蕿?0%，且負(fù)荷單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的IGT和糖尿病約80％的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其非糖尿病患者的2～4倍**中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2001年組織對(duì)京、津、滬、渝4城市10家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查楊璽主編，專(zhuān)家解答糖尿病并發(fā)癥，2005：57臨床特點(diǎn)（一）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第41頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)臨床癥狀常不典型–

無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在有疲乏、惡心、嘔吐或–

無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)24％～42％，患者心律不齊等癥狀，易漏診與誤診病患者，心律失常也更心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高

心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖多見(jiàn)，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加蔡永敏主編，糖尿病臨床診療學(xué)，2006：254臨床特點(diǎn)（二）醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第42頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)心率變異減少，糖尿病心率變異性改變病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有40%～60％心率變異性降表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼 從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱近心端、遠(yuǎn)冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變心端均受累胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：189實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)胡前紹第4文3頁(yè)，\共郭有10瑞4頁(yè)林\編主于星編期，四\2實(shí)0點(diǎn)用糖尿病學(xué)，1998：190形；房室傳導(dǎo)阻大，左室舒張功是最精確的診斷冠心電圖檢查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電 滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見(jiàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷會(huì)有一定幫心率變異性檢查心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂的表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查并發(fā)冠心病時(shí)表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心能減弱冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度心病的手段慢性穩(wěn)定型心絞痛醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第44頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)預(yù)防和治療的原則生活干預(yù)、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。目的為預(yù)防心肌梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。血糖要使用各種方法控制在理想水平。什么情況下要轉(zhuǎn)診

一旦發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性腦血管病，需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)診前的初步處理給予對(duì)癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等糖尿病腦血管病醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第45頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)流行病學(xué)情況醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第46頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因的4～10倍，率與非糖尿糖尿病人發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)是非糖尿病其中88％為缺血性腦卒中，而腦出血的發(fā)病人相似；急性腦卒中病人中約43％伴有高血糖現(xiàn)在腔隙性腦梗死中2％～34％為糖尿病人王姮,楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：356臨床表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第47頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦出血性疾患－多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。－發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周?chē)窠?jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。－發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。缺血性腦血管疾患－多發(fā)生于上午4:00時(shí)～9:00時(shí)之間－初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。－首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可由于顱內(nèi)壓多無(wú)明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。－發(fā)病多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者病突然。胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315臨床特點(diǎn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第48頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)病患者升高2～4少發(fā)生腦出血合并假性球麻痹、患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖倍多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見(jiàn)，腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，癡呆、帕金森病胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315有關(guān)影像學(xué)檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第49頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)經(jīng)顱彩色多普勒超聲－可檢測(cè)顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)情況CT和MRI－可以確定病灶部位、大小、性質(zhì)介入放射學(xué)－數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和循環(huán)情況其他胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：316大血管病變的總治療原則控制高血壓

改善血脂異常阿司匹林治療

ACEI后的糖尿病人群中的發(fā)生心絞痛或心梗時(shí)常糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受體阻滯劑在有效性等同于普通人群戒煙和減少酒精攝入嚴(yán)格控制所有的可治療的危險(xiǎn)因素始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變常是無(wú)痛的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病糖尿病患者如發(fā)生急性大血管病需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院住院治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第50頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大血管病變的篩查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第51頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病確診后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性評(píng)估內(nèi)容：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史泄率增高）吸煙、高血壓和血–血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況中國(guó)2型糖尿病防治指南2007糖尿病的慢性并發(fā)癥醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第52頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈硬化微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病腎病醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第53頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)的糖尿病并發(fā)癥糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常之一量白蛋白尿－－素氮和肌酐升高腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過(guò)率增加－－臨床蛋白尿－－腎功能減退、高血壓、血等－－腎功能衰竭合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥他問(wèn)題糖尿病腎病流行病學(xué)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第54頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一型糖尿病發(fā)生糖起病的20～25年內(nèi)，25%～40%的1型糖尿病尿病腎病20%～40%的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)尿病腎病終末期腎病(ESRD)是糖尿病患者致死原因

一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic

&

Immune

Disorders-Drug

Targets,2007,7,83-92許曼音，糖尿病學(xué):246流行病學(xué)資料全球研究發(fā)現(xiàn)：2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期

經(jīng)出現(xiàn)組別微量蛋白尿患病率單純糖耐量低減11.70%糖耐量低減合并空腹血糖受損13.10%新診斷2型糖尿病20.70%H-H

Parving,

JB

Lewis.et

al.

Kidney

International

2006;

69:

2057–63.醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第55頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病腎病醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第56頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)分為五期：I期：腎小球?yàn)V過(guò)率增加II期：運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期IV期：臨床蛋白尿期V期：終末期腎病糖尿病腎病的診斷醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第57頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腎功能不全，就要考慮臨床診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選的早期診斷指標(biāo)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程已超過(guò)5年

若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白糖尿病腎病。代謝異常檢測(cè)、細(xì)胞因病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測(cè)、細(xì)胞外子測(cè)定、腎小管蛋白尿檢測(cè)、糖尿病腎病易感性檢測(cè)許曼音，糖尿病學(xué):425-427白蛋白尿的定義尿白蛋白/肌酐mg/g女31

220男微量白蛋白尿

22-220大量白蛋白尿

＞220＞220ADA，DIABETES

CARE,

VOLUME

27,

SUPPLEMENT

1,

JANUARY

2004:S79-S83醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第58頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病腎病的篩病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者每年測(cè)一次微量白蛋白尿所有的糖尿病患者每年至少測(cè)一次血

酐衡量GFR及CKD的水平分期ADA糖尿病防治指南，2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第59頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)微量白蛋白尿的篩查測(cè)定尿微量白蛋白否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)兩次測(cè)定微量白蛋白尿3次中有兩次陽(yáng)性？一年內(nèi)重新篩查尿微量白蛋白陽(yáng)性是是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測(cè)試尿微量白蛋白陽(yáng)性是否否否醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目微量白蛋白尿，開(kāi)始治療A當(dāng)D前A，第6D0I頁(yè)A\B共E有TE1S0S4頁(yè)CA\R編E于,星VO期L四UM\M2E0點(diǎn)27,SUPPLEMENT

1,JANUARY

2004:S79-S83醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第61頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)預(yù)防措施逝和延續(xù)生早期診斷，早期控制DN系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療糖尿病持久而良好的控制血糖達(dá)標(biāo)定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少D命實(shí)用糖尿病學(xué)第二版P344醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第62頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病腎病的治療積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異?？刂蒲獕簃Hg以下周監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀濃目標(biāo)130/80mmHg以下，大量蛋白尿者應(yīng)控制在125ACEI或ARB，即使血壓正常也應(yīng)該使用，使用前度多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)2型糖尿病防治指南2007口服降糖藥SFDA產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第63頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1）促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)禁用長(zhǎng)效類(lèi)，引起嚴(yán)重持續(xù)性低血糖GFR<30ml/min，禁用磺脲類(lèi)；腎功能不全（GFR<30ml/min）時(shí)，不宜用作用時(shí)間長(zhǎng)、降糖作用強(qiáng)的磺脲類(lèi)藥物，如格列苯脲；可選用主要不經(jīng)腎臟排出的磺脲類(lèi)藥物如格列喹酮首選半衰期短，不經(jīng)腎臟代謝藥物；GFR>30ml/min時(shí)藥95％是不經(jīng)過(guò)腎臟排出的；GFR>60ml/min；口服格列可慎用格列喹酮，該酮是安全的。輕至中度腎功能不非磺脲類(lèi)瑞格列奈為新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，基本不經(jīng)腎臟全時(shí)可慎用。胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)2）雙胍類(lèi)√

腎功能正常時(shí)，推薦使用√輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用√該類(lèi)藥可引起乳酸性酸中毒醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第64頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)阿卡波糖3）α糖酐酶抑制劑√DN腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)√明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀4）胰島素增敏劑——噻唑烷二酮（TZD）√輕中度腎功能不全可應(yīng)用胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)口服降糖藥胰島素應(yīng)用能不全患者，盡單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎早使用胰島素。腎衰時(shí)胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少腎小管對(duì)胰島素的降解明顯減少血漿胰島素半衰期延長(zhǎng)原則:首選短效其次為中效

禁止使用長(zhǎng)效胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)易產(chǎn)生蓄積作用發(fā)生低血糖醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第65頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腎功能不全的糖尿病患者的降壓治療血壓超過(guò)目標(biāo)值＞15/10mmHg血清肌酐＜1.8mg/dl血壓超過(guò)目標(biāo)值＞15/10mmHg血清肌酐＞1.8mg/dlACE抑制劑/噻嗪類(lèi)利尿劑ACE抑制劑+袢利尿劑基礎(chǔ)脈率≥84基礎(chǔ)脈率＜84加小劑量β阻滯劑或α/β阻滯劑加其他的CCB未達(dá)標(biāo)加長(zhǎng)效鈣阻滯劑（調(diào)整至中等劑量）未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)換為固定劑量的聯(lián)合藥物治療（ACE抑制劑/CCB或ACE抑制劑/利尿劑達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)可以夜間加用醫(yī)院-社長(zhǎng)區(qū)效一α阻體滯化劑糖或尿轉(zhuǎn)病診教給心育血項(xiàng)管目科當(dāng)前第66頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Joslin

糖尿病學(xué)，第14版:966終末期糖尿病腎病的治療醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第67頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)joslin糖尿病學(xué)，第14版:979透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。時(shí)機(jī)尿病腎病患者需要更早開(kāi)始，血透一般每周2-3次選擇在終末期糖每次4～6小時(shí)病再發(fā)生，也不能行胰腎雙器官聯(lián)腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿使其他糖尿病并發(fā)癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量合移植，應(yīng)該在有腎病終末期糖尿病腎病患者不宜在社區(qū)醫(yī)療中心治專(zhuān)科的綜合性醫(yī)院治療許曼音，糖尿病學(xué):433糖尿病視網(wǎng)膜病變醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第68頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)按眼底改變可分為六期：非增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：有微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)◆Ⅱ期：有硬性滲出或并有出血斑◆Ⅲ期：有軟性滲出或并有出血斑增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖◆Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增殖，視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第69頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)出血時(shí)，可癥狀：糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒(méi)有癥狀隨病變逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血能出現(xiàn)失明陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033病理表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第70頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見(jiàn)類(lèi)型眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜和黃斑水腫等。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜有新生血管形成黃斑病變：黃斑水腫、滲出、缺血等陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033眼底檢查眼底鏡檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第71頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)燈檢查視野視盤(pán)血管醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第72頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)眼底檢查輕度非增 性DR視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第73頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)中度非增殖

DR片狀出血微動(dòng)脈瘤硬性滲出醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第74頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)眼底表現(xiàn)重度非增殖期DR－早片狀出血火焰狀出血醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第75頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)棉絮狀斑眼底表現(xiàn)增殖期DR—生血管形成視盤(pán)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第76頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)眼底表現(xiàn)嚴(yán)重

DR眼底表現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第77頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病

斑水腫硬性滲出及黃斑水腫醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第78頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)眼球內(nèi)激素注射以減輕水腫眼底表現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第79頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)積極控制高血糖、高血壓和血脂異?？梢苑乐够驕p慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由專(zhuān)科醫(yī)師處理：–增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變視盤(pán)直徑出黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一現(xiàn)視網(wǎng)膜病變無(wú)法看清視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第80頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)預(yù)防1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，并戒煙預(yù)防發(fā)生DR以有效控制DR的損傷的危險(xiǎn)。變的篩查以及定期2、在DR早期采用合理及時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減少?lài)?yán)重視3、DR防盲工作的關(guān)鍵就在于早期就進(jìn)行視網(wǎng)膜隨訪(fǎng)廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1561－62.篩查當(dāng)前第81頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)人員做全面散瞳眼底檢查及視力評(píng)估如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)增加檢查頻率（如輕度每6-12月檢查一次，

度每3-6月檢查一次）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病神經(jīng)病變史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)和代院謝-學(xué)社》科區(qū)學(xué)出一版社體P135化7當(dāng)前第82頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病教育項(xiàng)目病變發(fā)生率10%，根據(jù)累及的神經(jīng)系統(tǒng)分為：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病性脊髓病

糖尿病性腦病患病率高:5%-10%患病率呈上升趨勢(shì)：初診斷的糖尿病患者神病程超過(guò)5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因Joslin

糖尿病學(xué).2007.56:987-988.National

Institute

of

Diabetes。U.S.DEPARTMENT

OF

HEALTH

AND

HUMAN

SERVICES

.2002Ann

A

Little,etal.Diabetic

Neuropathies.Pract

Neurol,2007;7:82-92–常見(jiàn)癥狀包括肢體麻木、發(fā)涼或灼熱刺痛等醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第83頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)慢，表現(xiàn)為針刺樣–有些患者無(wú)陽(yáng)性體征，僅見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度或刀割樣痛對(duì)稱(chēng)性手套或襪套–有時(shí)表現(xiàn)痛覺(jué)減退，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)型感覺(jué)障礙對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)?病變史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359顱神經(jīng)損害：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)，外展神經(jīng)次之，出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育史軼項(xiàng)蘩主目編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359當(dāng)前第84頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)經(jīng)最常受累。其次神經(jīng)較多見(jiàn)，腓神疼痛、感覺(jué)麻木、孤立的周?chē)窠?jīng)損害：上肢臂叢神經(jīng)、正中有胸長(zhǎng)神經(jīng)、尺神經(jīng)；下肢以閉孔神經(jīng)、坐經(jīng)也可受累。表現(xiàn)為受累的神經(jīng)所支配的皮感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失非對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第85頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第86頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快體位性低血壓無(wú)痛性心肌梗死、猝死消化系統(tǒng)食管反流征：腹脹、燒心胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁，腹瀉與便交替出現(xiàn)史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359泌尿生殖系統(tǒng)醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第87頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)膀胱功能功能紊亂：尿潴留、尿失男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變：陽(yáng)萎與早體溫調(diào)節(jié)和出汗改變肢體過(guò)冷、半身出汗混合性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性植物神經(jīng)病變

感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能障礙同

受累最常見(jiàn)史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359-1360診斷醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第88頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病病史臨床癥狀

體格檢查電生理檢查肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌肉活組織檢查X線(xiàn)、CT、MRI、CET等檢查感覺(jué)神經(jīng)功能檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第89頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)查患者對(duì)音叉振動(dòng)體格檢查用128

HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，的感覺(jué)足底）檢查患者棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（特別的輕觸覺(jué)10g單尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)半定檢查動(dòng)或是否感到足患者平臥閉目，回答自己哪一個(gè)足趾被趾被拔動(dòng)，檢查患者的本體感覺(jué)感覺(jué)神經(jīng)功能檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第90頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)熱的毛巾，放體格檢查用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針 感覺(jué)肌電圖檢查感覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)測(cè)定醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第91頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第92頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào) 、步態(tài)查看有無(wú)肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳速度與潛伏期靜息時(shí)心率測(cè)定：>90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病教育項(xiàng)目當(dāng)前第93頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)吸6次，同時(shí)描率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤