三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結(jié)石的診斷及鑒別診斷

精品文檔-下載后可編輯三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結(jié)石的診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)

大部分三聚氰胺致泌尿系結(jié)石患兒無(wú)臨床癥狀，少部分患兒可出現(xiàn)哭鬧、嘔吐、血尿、少尿、無(wú)尿等癥狀，可發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或在患兒尿液中有沙粒樣結(jié)石排出，男性多于女性。英國(guó)曾對(duì)121名腎結(jié)石兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)男女比例為2.1：1，可能是由于男性患兒尿道較女性狹長(zhǎng)，結(jié)石不易排出。由于大部分患者為嬰幼兒，無(wú)法表達(dá)主觀意愿和感受，常表現(xiàn)為哭鬧不安、躁動(dòng)，排尿時(shí)由于結(jié)石阻塞尿路或結(jié)石處于移動(dòng)狀態(tài)，故哭鬧、煩躁尤為明顯，還可以出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，可伴惡心、嘔吐等癥狀。肉眼或鏡下血尿也是常見(jiàn)的癥狀，血尿的產(chǎn)生與結(jié)石的位置移動(dòng)有關(guān)。雙側(cè)腎、輸尿管結(jié)石可引起完全梗阻，造成急性梗阻性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，一般嬰幼兒24小時(shí)尿量＜250ml/m2為少尿，24小時(shí)尿量小于30～50ml/m2為無(wú)尿。如結(jié)石阻塞尿道，可表現(xiàn)為尿痛、排尿困難，尿流中斷、滴瀝。

除上述的癥狀外，若合并泌尿系感染可出現(xiàn)尿路刺激癥狀，合并急性腎梗阻性腎衰竭時(shí)可有高血壓、水腫、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒、心力衰竭等表現(xiàn)。體征上可有患側(cè)腎區(qū)觸痛及叩擊痛，出現(xiàn)水腫時(shí)可有相應(yīng)部位水腫的體征。

診斷要點(diǎn)

具有明確的食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配方奶粉史的嬰幼兒。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，有一項(xiàng)或多項(xiàng)符合，應(yīng)高度警惕本病。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿常規(guī)：尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，合并泌尿系感染時(shí)尿中可出現(xiàn)白細(xì)胞或成團(tuán)的膿細(xì)胞，可有輕度蛋白尿。②尿鈣及尿肌酐：本病患者24小時(shí)尿鈣及悄酐檢查大致正常。③尿紅細(xì)胞形態(tài)：小病為非腎小球源性血悄。④血常規(guī)：無(wú)特征性改變。⑤血生化：合并急性。腎衰竭的患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥)及代謝性酸中毒。⑥肝腎功能：可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，尤其是合并急性。腎衰竭者，48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升26.5umol/l，或原血肌酐值增長(zhǎng)≥50％。合并腎衰竭的患者可以出現(xiàn)肝功能異常，如黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高。

影像學(xué)檢查：①泌尿系超聲：是本病的首選影像學(xué)檢查，方便、快捷，安全、無(wú)創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，診斷符合率高，可重復(fù)操作、動(dòng)態(tài)觀察病情變化。以下可作為超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)：多切面顯示。腎盂、腎盞內(nèi)≥4mm團(tuán)狀強(qiáng)回聲伴或不伴聲影可診斷腎結(jié)石：腎盂并腎盞擴(kuò)張?zhí)崾竟Ｗ瑁簝H見(jiàn)擴(kuò)張，沒(méi)有結(jié)石，不能診斷本病。②泌尿系x線平片：本病為透x線的陰性結(jié)石，故泌尿系X線平片不顯影。不作為常規(guī)診斷。③其他，如CT、靜脈尿路造影等可根據(jù)不同情況選用。

鑒別診斷

血尿鑒別本病往往表現(xiàn)為肉眼及鏡下血尿，故需與其他引起血尿的疾病鑒別。①腎小球源性血尿：如原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，多伴有水腫、高血壓，尿常規(guī)檢查有管型及尿蛋白；急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，發(fā)病年齡較大，近期有呼吸道或皮膚前驅(qū)感染史；IgA腎病，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肉眼或鏡下血尿，需要腎活檢確診：有血尿家族史，注意排除Alport綜合征、薄基底膜腎病等。②其他非腎小球源性血尿：如伴有發(fā)熱、白細(xì)胞尿、尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮合并泌尿系感染；注意全身出血性疾病也可表現(xiàn)為肉眼及鏡下血尿。

結(jié)石的鑒別本病的結(jié)石呈棕黃色，不規(guī)則，質(zhì)較脆，多在腎盂及集合系統(tǒng)內(nèi)形成沉渣，注意與其他成分結(jié)石相鑒別。①草酸鈣結(jié)石：為不透x線的陽(yáng)性結(jié)石，超聲顯示強(qiáng)回聲并伴聲影。結(jié)石呈圓形或橢圓形、桑葚樣，堅(jiān)硬，邊緣往往不規(guī)則，尿沉渣檢查常見(jiàn)草酸鈣結(jié)晶。②胱氨酸結(jié)石：為中等度不透x線的陽(yáng)性結(jié)石，尿沉渣中可見(jiàn)胱氨酸結(jié)晶，結(jié)石密度均勻，不定形，光滑，淡黃色，在酸性尿液中容易形成。③尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石能透x線，結(jié)石為圓形或卵圓形，質(zhì)硬，尿沉渣內(nèi)可見(jiàn)尿酸結(jié)晶。

急性腎衰竭的鑒別本病是由于結(jié)石梗阻所致急性腎后性腎衰竭，應(yīng)與腎前性及腎性。腎衰竭相鑒別，分述如下。

腎后性腎衰竭：主要是由尿路梗阻所致，如果及時(shí)排除梗阻或適當(dāng)治療，病情是可逆的，可完全恢復(fù)。若持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)發(fā)生腎性。腎功能衰竭。①輸尿管病變：畸形、結(jié)石、炎癥、腫瘤及血塊、膿塊、乳糜塊、磺胺結(jié)晶、尿酸結(jié)晶、腎壞死物等堵塞。②腎靜脈血栓形成。③膀胱輸尿管回流或膀胱破裂。④手術(shù)粘連或放射性損傷所造成的堵塞。

腎前性腎衰竭：腎前性腎衰竭是由健全腎臟對(duì)血容量減少或心搏出量減少的一種生理性的正常應(yīng)答，是繼發(fā)性和可逆性的，若能及時(shí)治療原發(fā)性疾病，消除引起少尿的原因，排尿功能可以恢復(fù)。①血容量減少：飲水少、高熱、腹瀉、嘔吐以及手術(shù)后造成的大量脫水、出血，大面積燒傷，大量出汗等。②各種休克：如出血性、過(guò)敏性、心源性和創(chuàng)傷性休克以及擠壓傷綜合征等。③心臟血管病變：嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。④大量溶血：如蠶豆病、新生兒溶血癥、血型不合輸血、藥物性溶血等。⑤感染：敗血癥、DIC等。⑥內(nèi)分泌功能紊亂：繼發(fā)性抗利尿激素及醛固酮分泌亢進(jìn)等。

腎性腎衰竭：腎性腎衰竭往往是由腎實(shí)質(zhì)病變引起。①急性腎小管壞死：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、大出血及嚴(yán)重失鹽、脫水等情況造成的急性腎缺血、急性血紅蛋白尿、急性肌紅蛋白尿、革蘭陰性桿菌敗血癥，以及藥物、生物毒素、化學(xué)品中毒等情況。引起。腎小管中毒壞死的物質(zhì)有：a、外源性物質(zhì)：如抗生素(氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等)，重金屬類(lèi)(如汞、鉛、砷、鉍等)，化療制劑(如順鉑、絲裂霉素)，免疫抑制劑(如環(huán)孢素A)，有機(jī)溶劑(如乙醇、四氯化碳)，殺蟲(chóng)劑，殺真菌劑，生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生魚(yú)膽、毒蕈等)。b、內(nèi)源性物質(zhì)：如橫紋肌溶解、溶血、尿酸、草酸鹽等。②急性腎小球腎炎和/或血管炎：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。③急性間質(zhì)性腎炎：感染變態(tài)反應(yīng)，