軟式內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式與生物膜形成的相關(guān)性課件

軟式內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式

與生物膜形成的相關(guān)性浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心1軟式內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式

與生物膜形成的相關(guān)性浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)緣起于醫(yī)院感染的回顧內(nèi)鏡管道與細(xì)菌生物膜內(nèi)鏡儲(chǔ)存要求與發(fā)展內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式的比較內(nèi)鏡儲(chǔ)存研究與探索

總結(jié)語(yǔ)

概要2緣起于醫(yī)院感染的回顧內(nèi)鏡管道與細(xì)菌生物膜內(nèi)鏡儲(chǔ)存要求與發(fā)展內(nèi)全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率：

美國(guó)5% 英國(guó)7.5%

日本5.8%

中國(guó)9.7%經(jīng)濟(jì)損失：美國(guó)報(bào)道醫(yī)院感染至少增加醫(yī)療費(fèi)用40億美元我國(guó)多家醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的研究：平均每例增加：醫(yī)療經(jīng)費(fèi)2400-3200元，住院日約15-18天每年住院人數(shù)約5000萬(wàn)，醫(yī)院感染率為9.7%，即485萬(wàn)左右人發(fā)生醫(yī)院感染，費(fèi)用增加約達(dá)150億人民幣院內(nèi)感染3全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率：院內(nèi)感染3醫(yī)院感染狀況根據(jù)2014年美國(guó)CDC對(duì)外的報(bào)道：

美國(guó)每年有186萬(wàn)次內(nèi)鏡檢查和50萬(wàn)次的支氣管鏡檢查中，安全有效的內(nèi)鏡清洗消毒流程并未被廣泛了解，呼吁:醫(yī)療從業(yè)人員必須給予高度的關(guān)注，尤其是超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)（艱難梭菌、NDM等）在69名患者多藥耐藥大腸桿菌（NDM）爆發(fā)感染者中，有29名患者在先進(jìn)路德紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行了相同的大腸鏡檢查2013年美國(guó)15%的醫(yī)院內(nèi)鏡處理未達(dá)到公認(rèn)的清潔標(biāo)準(zhǔn)，有30%存在內(nèi)鏡污染2006年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1974-2004年30年中有10989名患者暴露于污染的內(nèi)鏡檢查中，740人受到感染，其中以支氣管鏡與消化內(nèi)鏡感染人數(shù)最多2002年美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院有414名患者暴露于銅綠假單胞菌污染的內(nèi)鏡中，32人感染，其中3人死亡院內(nèi)感染4醫(yī)院感染狀況根據(jù)2014年美國(guó)CDC對(duì)外的報(bào)道：院內(nèi)感染4醫(yī)院感染狀況院內(nèi)感染

ERCP診療：2010年前浙江省二家醫(yī)院內(nèi)鏡中心有4例患者行ERCP操作后發(fā)生嚴(yán)重的綠膿桿菌感染事件，其中二例患者死亡。2007年，美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析（1977-2006）：收集21個(gè)前瞻性研究，16,855接受ERCP患者，ERCP促使的并發(fā)癥總共1,154（6.85%），感染患者242例（1.44%）。2010年，法國(guó)報(bào)道一家醫(yī)院在2008年12月-2009年8月期間發(fā)現(xiàn)16例ERCP術(shù)后患者感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌（ESBL）感染。INDIANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY,2005,VOL24;NUMB3,pages132

AmJGastroenterol.2007Aug;102(8):1781-8.

Endoscopy.2010Nov;42(11):895-9.

5醫(yī)院感染狀況院內(nèi)感染ERCP診療：5因&果醫(yī)院感染事件的原因及后果可能各有不同，但結(jié)果卻往往雷同：通報(bào)批評(píng)或全國(guó)通報(bào)批評(píng)免去院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)巨額經(jīng)濟(jì)賠償……被法律追究刑事責(zé)任6因&果醫(yī)院感染事件的原因及后果可能各有不同，但結(jié)果卻往往雷同感染事件告訴人們醫(yī)院感染與醫(yī)院每個(gè)部門密切相關(guān)內(nèi)鏡等醫(yī)療器械的清洗、消毒、儲(chǔ)存等基礎(chǔ)工作不容忽視內(nèi)鏡感染控制是醫(yī)療安全不可缺少的重要組成部分醫(yī)院感染控制必須從每一件細(xì)小的工作抓起7感染事件告訴人們醫(yī)院感染與醫(yī)院每個(gè)部門密切相關(guān)7盡管制定了有效的內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，仍然有2%的患者在使用帶菌的內(nèi)鏡，有55%的內(nèi)鏡消毒不合格是人為因素所致。一些內(nèi)鏡所致感染的報(bào)道只是冰山一角?。?974-1987年，全球84例內(nèi)鏡導(dǎo)致沙門氏菌感染1974-1993年，全球45例內(nèi)鏡導(dǎo)致銅綠假單胞桿菌感染發(fā)生ERCP后銅綠假單胞桿菌血癥報(bào)道早前僅用流動(dòng)水沖洗使用后的內(nèi)鏡引起疾病傳播，開(kāi)始使用消毒劑對(duì)內(nèi)鏡管腔消毒ERCPESTENBPNOTES窺視人體深部腔道Lichtleiter1805年硬式食管鏡1826年硬管式胃鏡1868年硬式內(nèi)鏡階段光導(dǎo)纖維胃十二指腸鏡1957年半可屈式胃鏡1932年半屈式內(nèi)鏡階段纖維結(jié)腸鏡1963年電子內(nèi)鏡1983年超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡2000年光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡階段

內(nèi)鏡感控-永恒的話題!8盡管制定了有效的內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，仍然有2%的患者在使用帶菌內(nèi)鏡管道與細(xì)菌生物膜9內(nèi)鏡管道與細(xì)菌生物膜9內(nèi)鏡構(gòu)造10內(nèi)鏡構(gòu)造10內(nèi)鏡構(gòu)造11內(nèi)鏡構(gòu)造11內(nèi)鏡構(gòu)造12內(nèi)鏡構(gòu)造12內(nèi)鏡構(gòu)造13內(nèi)鏡構(gòu)造13內(nèi)鏡構(gòu)造的復(fù)雜性Biopsychannel活檢airchannel排氣道waterchannel水道suctionchannel吸引通道可能造成潛在的醫(yī)源性感染14內(nèi)鏡構(gòu)造的復(fù)雜性Biopsychannelairchan內(nèi)鏡管道與安全隱患內(nèi)鏡診療屬侵入性操作，常被用于各種經(jīng)自然腔道內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)，在使用過(guò)程中，內(nèi)鏡管道受到血液、有機(jī)物、病原微生物等污染極為嚴(yán)重。內(nèi)鏡管道狹窄，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不但給清洗消毒帶來(lái)了較大的難度，對(duì)管道的徹底干燥也帶來(lái)一定的難度。內(nèi)鏡管道如未達(dá)到充分清洗、消毒與干燥，儲(chǔ)存4小時(shí)以上的內(nèi)鏡將是導(dǎo)致內(nèi)鏡管道病源微生物及細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)的主要原因之一。15內(nèi)鏡管道與安全隱患內(nèi)鏡診療屬侵入性操作，常被用于各種經(jīng)自然腔醫(yī)源性感染之“細(xì)菌生物膜”細(xì)菌生物膜

不僅代表能脫離和污染患者的病原菌儲(chǔ)藏所，而且代表了可能是進(jìn)入循環(huán)的內(nèi)毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前沒(méi)有徹底清洗的話，僅使用有效的殺菌劑是不夠的（Marion，2006）。16醫(yī)源性感染之“細(xì)菌生物膜”細(xì)菌生物膜16內(nèi)鏡腔道內(nèi)的生物膜電子顯微鏡（90×）掃描顯示內(nèi)窺鏡送氣/水管道表面的生物膜電子顯微鏡（6344×）被生物膜所覆蓋的“健康的”細(xì)菌，它們能逃脫高水平的消毒和滅菌17內(nèi)鏡腔道內(nèi)的生物膜電子顯微鏡（90×）電子顯微鏡（6344多糖基質(zhì)促進(jìn)對(duì)固體表面的附著，并提供結(jié)構(gòu)支撐表面（載體）惰性、無(wú)生命物質(zhì)或活組織合適的溫、濕度溫暖潮濕的環(huán)境有利于生物膜的形成，細(xì)小狹長(zhǎng)的內(nèi)鏡腔道如果未能充分的干燥，將有利于細(xì)菌的滋生繁殖國(guó)外研究表明：100％相對(duì)濕度和30℃是細(xì)菌附著和生物膜形成的最佳條件生物膜形成條件與速度18多糖基質(zhì)生物膜形成條件與速度18生物膜的生長(zhǎng)發(fā)展根據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，在適宜條件下生物膜的形成只需要＜2個(gè)小時(shí)的時(shí)間。19生物膜的生長(zhǎng)發(fā)展根據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，在適宜條件下生物膜的形成只規(guī)范、及時(shí)、有效的清洗消毒保持器械充分的潔凈干燥

細(xì)菌中水分的含量大約為75％～85％，干燥會(huì)引起細(xì)菌脫水、蛋

白質(zhì)變性和鹽類濃縮，因而妨礙細(xì)菌的代謝、生長(zhǎng)、繁殖。

保持內(nèi)鏡腔道的潔凈干燥及內(nèi)鏡存儲(chǔ)環(huán)境的潔凈干燥，可以

抑制生物膜的形成。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)……如何預(yù)防生物膜形成20規(guī)范、及時(shí)、有效的清洗消毒如何預(yù)防生物膜形成20SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜的定義生物膜(biofilms)是不同類型的細(xì)菌基質(zhì)和菌表面的多糖(EPS)，從細(xì)菌中分泌并黏附到內(nèi)鏡腔道，尤其是刮傷或損傷的內(nèi)鏡腔道能使細(xì)菌更牢固地粘附在內(nèi)管道表面，外表形成的一種保護(hù)膜，能夠使細(xì)菌免受殺菌劑的影響。一旦生物膜在內(nèi)鏡腔道中形成，即使采用正確的洗消流程也很難將其祛除。目前普遍認(rèn)為生物膜的形成是導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗消毒失敗的原因之一。SGNA（美國(guó)胃腸病相關(guān)技術(shù)與護(hù)理人員學(xué)會(huì)）21SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜的定義生物膜(biofilms)是不同

內(nèi)鏡儲(chǔ)存要求與發(fā)展22內(nèi)鏡儲(chǔ)存要求與發(fā)展22探索新話題-內(nèi)鏡儲(chǔ)存內(nèi)鏡相關(guān)感染主要因素清洗消毒程序錯(cuò)誤（流程錯(cuò)亂或任意省略規(guī)定步驟）化學(xué)消毒劑的濃度不夠或作用時(shí)間不夠內(nèi)鏡的某些特殊腔道未清洗干凈自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確水瓶或灌流液或漂洗用水被污染不合適的干燥和儲(chǔ)存（Inadequatedryingandimproperstorageofendoscopesafterreprocessing.）

23探索新話題-內(nèi)鏡儲(chǔ)存內(nèi)鏡相關(guān)感染主要因素23內(nèi)窺鏡儲(chǔ)存(美國(guó)指南)2012版美國(guó)胃腸道護(hù)士協(xié)會(huì)的指南（第8項(xiàng)）Astorageareashouldbeclean,wellventilatedanddustfreethusdiscouraginganymicrobialcontamination.儲(chǔ)存區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好、潔凈無(wú)塵，從而避免任何微生物的污染。Theintervalofstorageafterwhichendoscopesshouldbereprocessedbeforeusehashadlimitedinvestigationsandwarrantsfurtherdataandresearch(AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopyQualityAssuranceinEndoscopyCommitteeetal.,2011).

超過(guò)儲(chǔ)存時(shí)間后，在使用之前，內(nèi)窺鏡應(yīng)重新處理。目前，對(duì)儲(chǔ)存時(shí)間的研究有限，還需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)和研究。（美國(guó)胃腸道內(nèi)窺鏡質(zhì)量保障協(xié)會(huì)，2011）24內(nèi)窺鏡儲(chǔ)存(美國(guó)指南)2012版美國(guó)胃腸道護(hù)士協(xié)會(huì)的指南（第內(nèi)鏡保管(日本規(guī)范)拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內(nèi)鏡保管在保管庫(kù)

內(nèi)鏡的腔道內(nèi)如有水分殘留時(shí),保管期間細(xì)菌會(huì)繁殖,所以應(yīng)充分將內(nèi)鏡腔道進(jìn)行干燥。

因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進(jìn)行保管。并且，保管庫(kù)內(nèi)的紫外線殺菌燈，在其構(gòu)造上效果不是太充分，同時(shí)對(duì)眼睛也有危害。考慮其對(duì)內(nèi)鏡的影響，紫外線燈不是必要的。25內(nèi)鏡保管(日本規(guī)范)拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后內(nèi)鏡儲(chǔ)存(衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》定稿版)新版《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)“保存在通風(fēng)良好的鏡柜里，不能卷曲保存”鏡柜(庫(kù)或室)，內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙便于清潔和消毒，鏡庫(kù)應(yīng)通風(fēng)良好，保持干燥每日診療工作結(jié)束，將干燥后的內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專用潔凈鏡柜或鏡庫(kù)內(nèi)滅菌后的內(nèi)鏡、附件及相關(guān)物品應(yīng)當(dāng)遵循無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存鏡柜或鏡庫(kù)每周清潔消毒一次，污染時(shí)隨時(shí)消毒應(yīng)潔凈/通風(fēng)/干燥儲(chǔ)存26內(nèi)鏡儲(chǔ)存(衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》定稿版)新版《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)“保存在通風(fēng)國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式一:禁止采用紫外線臭氧消毒儲(chǔ)存內(nèi)鏡××27國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式一:禁止××27國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式二：

28國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式二：

28國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式三：29國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式三：29國(guó)外內(nèi)鏡儲(chǔ)存系統(tǒng)

乾燥保存櫃：紙片是工作紀(jì)錄單，用來(lái)追朔使用，上面註明清洗人員、日期、消毒設(shè)備編號(hào)與操作人員、消毒存放時(shí)間等信息(用條碼表示)，一式三份的貼紙，一是留底，二是給臨床護(hù)理人員黏貼在病歷上，作為日後追蹤紀(jì)錄，三為備份。30國(guó)外內(nèi)鏡儲(chǔ)存系統(tǒng)乾燥保存櫃：30國(guó)外內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜

法國(guó)意大利……通過(guò)規(guī)范高水平消毒的內(nèi)鏡，可以保持72小時(shí)的潔凈度31國(guó)外內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜

內(nèi)鏡干燥儲(chǔ)存與研究探索32內(nèi)鏡干燥儲(chǔ)存與研究探索32內(nèi)鏡儲(chǔ)存先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)自動(dòng)控制系統(tǒng)，柜內(nèi)正壓狀態(tài)，保持一定恒溫與濕度，使細(xì)菌無(wú)法生長(zhǎng)空氣壓縮機(jī)在工作中能定時(shí)自動(dòng)排水，有效避免細(xì)菌生長(zhǎng)及細(xì)菌通過(guò)壓縮空氣進(jìn)入到內(nèi)鏡管道管道內(nèi)流通高效潔凈干燥空氣空氣過(guò)濾系統(tǒng)由F5級(jí)初中級(jí)過(guò)濾（＞3微米）與二次HEPA高效過(guò)濾器（0.1微米）構(gòu)成萬(wàn)用接頭連接內(nèi)鏡的氣、水管道和鉗子通道追溯系統(tǒng)所有存貯環(huán)境參數(shù)由計(jì)算機(jī)控制：可追溯存貯的溫度、時(shí)間、操作者

儲(chǔ)存參數(shù)可打印或使用內(nèi)存數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)可由顯示器調(diào)出檢查33內(nèi)鏡儲(chǔ)存先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)自動(dòng)控制系統(tǒng)，柜內(nèi)正壓狀態(tài)，保持一定恒國(guó)內(nèi)潔凈內(nèi)鏡儲(chǔ)存系統(tǒng)誕生配置微電腦控制系統(tǒng)艙內(nèi)流動(dòng)高效潔凈的干燥恒溫?zé)峥諝?，保證內(nèi)鏡鏡體外表面的干燥潔凈對(duì)內(nèi)鏡腔道內(nèi)，獨(dú)立供應(yīng)高效潔凈的干燥壓縮空氣，保證內(nèi)鏡腔道的干燥潔凈空氣潔凈程度高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（濾過(guò)≧0.25微米粒子；國(guó)標(biāo)濾過(guò)≧0.5微米粒子）高效潔凈智能的內(nèi)鏡儲(chǔ)存方式，符合院感控制要求，避免交叉感染34國(guó)內(nèi)潔凈內(nèi)鏡儲(chǔ)存系統(tǒng)誕生配置微電腦控制系統(tǒng)3435353636為何需要“潔凈、送風(fēng)”達(dá)到干燥

？37為何需要“潔凈、送風(fēng)”達(dá)到干燥？37潔凈的通風(fēng)&安全國(guó)標(biāo)GB50073-2001中規(guī)定的空氣潔凈度等級(jí)空氣越潔凈，所含細(xì)菌、霉菌、病毒等微生物越少，細(xì)菌種植的幾率也越低，進(jìn)而儲(chǔ)存的物品也越安全38潔凈的通風(fēng)&安全國(guó)標(biāo)GB50073-2001中規(guī)定的空氣潔凈干燥&細(xì)菌滋生干燥促使細(xì)菌脫水、蛋白質(zhì)變性和鹽類濃縮，從而阻礙了細(xì)菌的代謝、生長(zhǎng)、繁殖。保持內(nèi)鏡管道的潔凈干燥及內(nèi)鏡存儲(chǔ)環(huán)境的潔凈干燥，可抑制細(xì)菌的滋生繁殖，進(jìn)而預(yù)防生物膜的產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)相關(guān)規(guī)范“器械的干燥不應(yīng)使用自然干燥的方法進(jìn)行干燥”39干燥&細(xì)菌滋生干燥促使細(xì)菌脫水、蛋白質(zhì)變性和鹽類濃縮，從而阻生物監(jiān)測(cè)第一