支氣管哮喘基層診療指南解讀課件

支氣管哮喘基層診療指南四川省資陽市第一人民醫(yī)院支氣管哮喘基層診療指南四川省資陽市第一人民醫(yī)院支氣管哮喘基層診療指南解讀課件核心內(nèi)容哮喘的定義哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診哮喘的治療和社區(qū)管理哮喘的預(yù)防和患者教育核心內(nèi)容哮喘的定義哮喘的定義哮喘的定義流行病學(xué)1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852蘇楠，林江濤，劉國梁等.中國內(nèi)科雜志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.EurRespirJ.2008;31(1):143-178流行病學(xué)1songwj,etal.AsiaPac流行病學(xué)1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,etal.JAsthma.2013;50(8)861-702.蘇楠，林江濤，劉國梁等.中國內(nèi)科雜志.2014;53(8):601-6063.FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477流行病學(xué)1NanSu,JiangtaoLin,Pin支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是一種異質(zhì)性疾病以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。多少患者多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（bronchialasthma分期分期哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制誘因或危險(xiǎn)因素誘因或危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素癥狀可逆性氣流受限環(huán)境哮喘發(fā)病機(jī)制2019UpToDate哮喘發(fā)病機(jī)制2019UpToDate哮喘的病理氣道慢性炎癥：嗜酸粒細(xì)胞等浸潤支氣管及細(xì)支氣管粘液栓塞氣道重構(gòu)平滑肌肥大/增生氣道上皮細(xì)胞粘液化生上皮下膠原沉積和纖維化血管增生及基底膜增厚哮喘的病理氣道慢性炎癥：嗜酸粒細(xì)胞等浸潤哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢

性

炎

癥結(jié)

構(gòu)

改

變哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢性炎哮喘的氣道炎癥是一種“過敏性”慢性氣道炎癥不是“感染性”炎癥！哮喘的氣道炎癥哮喘的診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診哮喘的診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診哮喘的臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息夜間及凌晨發(fā)作/加重和接觸誘發(fā)因素有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑治療后或自行緩解不典型：咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）癥狀體征雙肺廣泛哮鳴音呼氣相延長非常嚴(yán)重：“沉默肺”嚴(yán)重患者：紫紺、心率增快、胸腹反常運(yùn)動(dòng)非發(fā)作期：無異常哮喘的臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息癥狀體征雙肺廣泛哮鳴音哮喘的輔助檢查痰液/誘導(dǎo)痰：白細(xì)胞分類（嗜酸粒細(xì)胞比例）肺功能檢查：通氣功能檢查支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（bronchialdilationtest）PEF及變異率測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovacationtest）胸部X線/CT檢查：正常/過度通氣，部分可見支氣管壁增厚特異性變應(yīng)原檢測(cè)哮喘的輔助檢查痰液/誘導(dǎo)痰：白細(xì)胞分類（嗜酸粒細(xì)胞比例）通氣功能檢查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pred：氣流受限通氣功能檢查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pre通氣功能檢查-鑒別診斷正常動(dòng)力性胸廓外氣道阻塞動(dòng)力性胸廓內(nèi)氣道阻塞固定性上氣道阻塞下呼吸道阻塞通氣功能檢查-鑒別診斷正常動(dòng)力性胸廓?jiǎng)恿π孕乩潭ㄐ陨舷潞粑T導(dǎo)痰白細(xì)胞分類誘導(dǎo)痰白細(xì)胞分類支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

吸藥后FEV1－吸藥前FEV1

FEV1改善率(%)=吸藥前FEV1

若改善率≥12%、且絕對(duì)值增加≥200ml，則結(jié)果為陽性。注：吸入吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分鐘后或口服糖皮質(zhì)激素2-4周后注意：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性也可見于其他疾病，如COPD、囊性纖維化、非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張和毛細(xì)支氣管炎。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)注意：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性也可見于其他疾病，如假陰性：未能正確使用定量吸入器，導(dǎo)致吸入的支氣管擴(kuò)張劑不足近期使用過速效支氣管擴(kuò)張劑或其他平喘藥(如，長效支氣管擴(kuò)張劑)，導(dǎo)致測(cè)試前支氣管幾乎達(dá)到最大擴(kuò)張程度測(cè)試時(shí)氣流阻塞程度非常低(FEV1幾乎接近100%)某些哮喘患者存在慢性氣道炎癥或瘢痕引起的不可逆性氣道梗阻支氣管舒張?jiān)囼?yàn)假陰性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果FEV1（前）

1.30L/sFEV1（后）

1.62L/s答案：（1.62-1.3）/1.32=24.3%（320ml）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果FEV1（前）最大呼氣峰流速變異率最大PEF-最小PEFPEF日內(nèi)變異率=

1/2（最大PEF+最小PEF）PEF每日晝夜變異率>10%，支持哮喘診斷(至少連續(xù)2周，每日PEF晝夜變異率平均值）最大呼氣峰流速變異率峰流速儀的使用如何測(cè)量峰值呼氣流速(PEFR)1324將游標(biāo)置于標(biāo)尺底部。取站立位，進(jìn)行充分的深吸氣。屏氣，并將吹氣口放入口中。用嘴唇包住吹氣口。盡可能快而用力地呼氣（保持手指遠(yuǎn)離標(biāo)尺）。記錄結(jié)果。將游標(biāo)放置回標(biāo)尺底部，并重復(fù)上述步驟兩次。使用這3次測(cè)量值中的最高值。初始PEFR如何測(cè)量PEFR對(duì)吸入性β受體激動(dòng)劑的反應(yīng)按照上述方法測(cè)量PEFR

（使用3次測(cè)量值中的最高值）。將該結(jié)果作為初始PEFR。給予可吸入沙丁胺醇200μg（2噴），并等待15分鐘。按照上述方法再次測(cè)量PEFR

。計(jì)算反應(yīng)的百分比（%）=

（再次測(cè)量的

PEFR–初始

PEFR）

x

100

峰流速儀的使用如何測(cè)量峰值呼氣流速(PEFR)1324將游吸入組織胺或乙酰甲膽堿，以肺通氣功能（FEV1）下降20％所需吸入乙酰甲膽堿或組胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表示，如FEV1下降≥20%，則判斷結(jié)果為陽性

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性：氣道高反應(yīng)性適應(yīng)癥：非哮喘發(fā)作期、FEV1>70%pred的患者吸入組織胺或乙酰甲膽堿，以肺通氣功能（FEV1）下降20％所影像學(xué)影像學(xué)特異性變應(yīng)原檢測(cè)特異性變應(yīng)原檢測(cè)哮喘的診斷變化的呼吸道癥狀可變性呼氣氣流受限？哮喘治療有效/除外其他哮喘是一種臨床診斷哮喘的診斷變化的呼吸道癥狀可變性呼氣氣流受限？哮喘治療有效/診斷—1.變化的呼吸道癥狀病史增加哮喘診斷可能性的癥狀

超過一種癥狀（喘息、氣短、咳嗽、胸悶等）癥狀在夜間或清晨加重癥狀波動(dòng)性大癥狀可由感冒、運(yùn)動(dòng)、過敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性氣味等誘發(fā)降低哮喘診斷可能的癥狀

單純咳嗽

慢性咳痰氣短伴有眩暈、頭痛、外

周刺痛或感覺異常胸痛

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的伴有吸氣相喉鳴音的呼吸困難診斷—1.變化的呼吸道癥狀病史增加哮喘診斷可能性的癥狀降低哮診斷—2.明確的可變性呼氣氣流受限診斷—2.明確的可變性呼氣氣流受限哮喘的鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功能不全（心源性哮喘）上氣道阻塞性病變中心氣道狹窄：異物、腫物聲帶功能異常表現(xiàn)為哮喘的疾病：嗜酸性細(xì)胞肺炎、CSS哮喘的鑒別診斷慢性阻塞性肺疾?。璺危┫蔫b別診斷哮喘的鑒別診斷鑒別診斷-case王××，24/F間斷咳嗽、喘息2月?；颊?月前聞刺激性氣味后出現(xiàn)咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值57.6%，舒張?jiān)囼?yàn)（-），考慮“哮喘”。予吸入藥物治療（具體不詳）效果不佳。查體：喉部及雙肺聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音。鑒別診斷-case王××，24/F氣管鏡下見氣管上段狹窄，予球囊擴(kuò)張、冷凍等治療后患者氣管直徑明顯增寬，癥狀明顯緩解。氣管鏡下見氣管上段狹窄，予球囊擴(kuò)張、冷凍等治療后患者氣管直徑哮喘初始診斷流程患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？詳細(xì)的病史/哮喘檢查病史/檢查支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎？肺量計(jì)/PEF+舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗(yàn)性治療，或進(jìn)一步調(diào)查哮喘初始診斷流程患者存在呼吸道癥狀詳細(xì)的病史/哮喘檢查是否是哮喘的評(píng)估1.哮喘非急性發(fā)作期的控制水平分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)：評(píng)價(jià)過去4周癥狀未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肺功能監(jiān)測(cè)—治療前、治療3-6月后、定期2.患者未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素哮喘的評(píng)估1.哮喘非急性發(fā)作期的控制水平分級(jí)哮喘控制水平的評(píng)估哮喘控制水平的評(píng)估哮喘的評(píng)估3.其他評(píng)估合并癥評(píng)估：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素，如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等評(píng)估患者藥物使用情況哮喘的評(píng)估3.其他評(píng)估哮喘控制測(cè)試（ACT）問卷ACT問卷得分判讀：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制哮喘控制測(cè)試（ACT）問卷ACT問卷得分判讀：哮喘的轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診診斷/隨訪需要肺功能檢查特異性變應(yīng)原檢測(cè)規(guī)范化治療控制不佳緊急轉(zhuǎn)診中度及以上程度的緊急發(fā)作急性發(fā)作通過緊急處理后癥狀無緩解哮喘的轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診哮喘的治療和社區(qū)管理哮喘的治療和社區(qū)管理哮喘治療的目標(biāo)目標(biāo)：癥狀完全控制和減少未來風(fēng)險(xiǎn)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害、藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘治療的目標(biāo)目標(biāo)：癥狀完全控制和減少未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘治療的原則以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)選擇相應(yīng)治療方案哮喘治療的原則以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)哮喘治療的藥物緩解藥物急性發(fā)作時(shí)快速緩解呼吸困難癥狀控制藥物—基石長期維持治療控制癥狀改善肺功能預(yù)防急性發(fā)作哮喘治療的藥物緩解藥物控制藥物—基石哮喘控制藥物類型吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入激素/長效吸入性β2受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿抗IgE單克隆抗體及其他減少全身糖皮質(zhì)激素的藥物機(jī)理通過抗炎作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)注意事項(xiàng)需要每天使用并長時(shí)間維持需按醫(yī)囑堅(jiān)持使用，并遵醫(yī)囑適時(shí)評(píng)估、調(diào)整不可自行停用、改量哮喘控制藥物類型哮喘控制藥物哮喘控制藥物糖皮質(zhì)激素與b2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)β2受體的表達(dá)β2激動(dòng)劑增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用激素受體激素抗炎作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用糖皮質(zhì)激素與b2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體激素受體激哮喘緩解藥物類型速效吸入性β2受體激動(dòng)劑（SABA）（一線）全身性糖皮質(zhì)激素ICS/福莫特羅吸入短效抗膽堿藥物（二線）氨茶堿（三線）：嚴(yán)重哮喘加用口服短效β2受體激動(dòng)劑機(jī)理通過迅速解除支氣管痙攣來緩解患者速發(fā)的哮喘癥狀注意事項(xiàng)在急性發(fā)作癥狀時(shí)按需使用哮喘患者應(yīng)隨時(shí)攜帶，以備急需哮喘緩解藥物類型藥物治療-正確使用吸入裝置藥物治療-正確使用吸入裝置哮喘的階梯治療方案STEP4STEP5STEP3注：該推薦適用于成人，青少年和≥6歲兒童；茶堿不推薦用于<12歲兒童；6-11歲兒童，第三級(jí)治療首選中等劑量ICS；噻托溴銨軟霧吸入劑用于有哮喘急性發(fā)作史患者的附加治療，但不適用于<12歲兒童；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA長效β2受體激動(dòng)劑；SABA短效β2受體激動(dòng)劑哮喘的階梯治療方案STEP4STEP5STEP3注：該推薦適初始治療方案大部分可從2級(jí)治療開始季節(jié)性的哮喘：季節(jié)開始二級(jí)治療，季節(jié)過去4周停藥如果患者大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀，夜醒每周≥1次或存在任何危險(xiǎn)因素，推薦從3級(jí)治療開始嚴(yán)重的未控制哮喘或有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服糖皮質(zhì)激素，同時(shí)從4級(jí)開始治療初始治療方案大部分可從2級(jí)治療開始長期連續(xù)性評(píng)估，調(diào)整治療方案遵循哮喘階梯治療原則如果當(dāng)前治療方案不能使哮喘控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)遵循以吸入為主的哮喘控制藥物為主按需使用緩解藥物長期治療方案長期連續(xù)性評(píng)估，調(diào)整治療方案長期治療方案降階梯治療原則降階梯時(shí)機(jī)：哮喘癥狀控制+肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月每3個(gè)月減少ICS劑量25%-50%降階梯后嚴(yán)密隨訪停藥時(shí)機(jī)：使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，且哮喘癥狀不再發(fā)作降階梯治療原則降階梯時(shí)機(jī)：哮喘癥狀控制+肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月長期隨訪方案初始治療1-3個(gè)月需要隨訪以后3-12個(gè)月規(guī)律隨訪妊娠患者每4-6周隨訪一次急性加重后需要1周后隨訪隨訪的頻率個(gè)體化—取決于控制水平和患者依從性長期隨訪方案初始治療1-3個(gè)月需要隨訪哮喘的非藥物干預(yù)措施避免使哮喘惡化的藥物免疫接種支氣管熱成形術(shù)避免室內(nèi)過敏原過敏原的免疫治療避免室外過敏原避免食物過敏原身體鍛煉