完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建-課件

完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建1腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建途徑選擇

腹腔鏡輔助胃周淋巴結(jié)的清掃和消化道的游離：腹腔鏡下標(biāo)本的取出：上腹部小切口消化道的重建：上腹部小切口優(yōu)點(diǎn)：降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)省手術(shù)費(fèi)用缺點(diǎn)：輔助切口較大、肥胖患者及全胃手術(shù)重建視野較差

完全腹腔鏡胃周淋巴結(jié)的清掃和消化道的游離：腹腔鏡下標(biāo)本的取出：繞臍小切口消化道的重建：腹腔鏡下優(yōu)點(diǎn)：更微創(chuàng)，牽拉張力及手術(shù)視野更有優(yōu)勢(shì)，尤其是在肥胖患者缺點(diǎn)：手術(shù)難度大、費(fèi)用高腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建途徑選擇腹腔鏡輔助完全腹腔鏡2完全腹腔鏡下消化道重建的方式遠(yuǎn)端胃切除Billroth-I吻合（三角吻合）Billroth-II吻合①無(wú)braun吻合②braun吻合Roux-en-Y吻合全胃切除食管空腸側(cè)-側(cè)吻合①順蠕動(dòng)（overlap）

②逆蠕動(dòng)（FETE)食管空腸端-側(cè)吻（OrVil)紅色字體為重點(diǎn)介紹術(shù)式完全腹腔鏡下消化道重建的方式遠(yuǎn)端胃切除全胃切除紅色字體為3腹壁戳卡的位置及體位圖1患者人字位、頭高腳低圖2站位圖3Trocar位置示意圖圖4Trocar位置腹壁戳卡的位置及體位圖1患者人字位、頭高腳低圖2站4說(shuō)明體位：采用仰臥人字位，頭側(cè)略高10~15度如圖1；站位：術(shù)者位于病人左側(cè)，助手位于病人右側(cè)，扶鏡手位于病人雙腿之間，如圖2；Trocar口設(shè)置常規(guī)采用U型分布的5孔法，如圖3、圖4；食管空腸吻合：完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃后，擬進(jìn)行消化道重建，具體方式分三種分述如下說(shuō)明體位：采用仰臥人字位，頭側(cè)略高10~15度如圖1；5遠(yuǎn)端胃切除Billroth-I吻合（三角吻合）

1.十二指腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)后切斷2.切除遠(yuǎn)端胃大部3.殘胃打孔4.十二指腸打孔遠(yuǎn)端胃切除Billroth-I吻合（三角吻合）

1.十二65.釘砧咬合面進(jìn)入殘胃后向十二指腸牽引6.吻合殘胃及十二指腸后壁7.通過(guò)共同開口檢查吻合情況8.關(guān)閉共同開口5.釘砧咬合面進(jìn)入殘胃后向十二指腸牽引6.吻合殘胃及十二79.完成后狀態(tài)

改良三角吻合2013年福建協(xié)和醫(yī)院的黃昌明教授對(duì)其進(jìn)行了改良，去除了十二指腸殘端（改良了步驟8、9），圖示如下：改良8：關(guān)閉共同開口的同時(shí)去除十二指腸殘端改良9：完成后狀態(tài)9.完成后狀態(tài)8三角吻合視頻三角吻合視頻9圖解：三角吻合以外的遠(yuǎn)端胃重建方式Billroth-II1.切斷十二指腸（和B-I是不同的）2.斷胃（和B-I也是不同的）3.胃腸側(cè)-側(cè)吻合（G-J）4.關(guān)閉共同開口圖解：三角吻合以外的遠(yuǎn)端胃重建方式Billroth-II1.105.完成一個(gè)別樣的三角吻合B-II+Braun6.

G-J下方空腸-空腸吻合（J-J）B-II+Braun7.關(guān)閉J-J共同開口眾所周知，B-II有許多缺點(diǎn)，其中最顯著的就是“返流”，甚至被認(rèn)為是殘胃癌的罪魁禍?zhǔn)?。于是就誕生了Braun吻合——目的是讓輸入袢的消化液“抄近路”進(jìn)入輸出袢.圖示如下：B-II+Braun5.完成一個(gè)別樣的三角吻合B-II+BraunB-II11B-II+Braun8.完成后狀態(tài)Roux-en-Y理想和現(xiàn)實(shí)總是有距離的，這句話對(duì)Braun來(lái)說(shuō)也是一樣。想要徹底解決返流的問(wèn)題，切斷輸入袢是最直接徹底的選擇，于是就有了胃腸Roux-en-Y（R-Y）。圖示如下Roux-en-Y6.在做J-J前先斷輸入袢Roux-en-Y7.選擇合適長(zhǎng)度的無(wú)功能袢完成J-JB-II+BraunRoux-en-Y理想和現(xiàn)實(shí)總是有距12Roux-en-Y

Uncut挑剔的人們又發(fā)現(xiàn)存在R-Y淤滯綜合征：輸入袢切斷后，小腸蠕動(dòng)波也斷了。于是就有了“不切斷R-Y”（R-YUncut）——阻斷而不切斷。Roux-en-Y8.完成后狀態(tài)Roux-en-Y

Uncut6.一個(gè)兩邊不一樣長(zhǎng)短的J-JBraun吻合Roux-en-Y

Uncut7.阻斷G-J和J-J間的輸入袢Roux-en-Y

Uncut挑剔的人們又發(fā)現(xiàn)存在R-Y淤滯13Roux-en-Y

Uncut8

完成后狀態(tài)（一個(gè)改良的B-II，一個(gè)偷懶的R-Y）我們要努力做的是：既要讓病人活著（根治性是前提）也要讓他們活得好——擁有理想的近期生存質(zhì)量（微創(chuàng)、快速恢復(fù)）和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（功能）。既然保留了部分胃，就要最好地發(fā)揮其功能！Roux-en-Y

Uncut我們要努力做的是：既要讓病人活14B-II+Braun視頻B-II+Braun視頻15圖解：全胃切除Overlap&FETE重建

Overlap1.切斷食管后殘端打孔2.切斷空腸3.空腸打孔（注意預(yù)留吻合器的長(zhǎng)度)4.吻合圖解：全胃切除Overlap&FETE重建

Ove165.關(guān)閉共同開口（如操作困難，可考慮手工縫合）6.完成后狀態(tài)（食管空腸順向蠕動(dòng)）5.關(guān)閉共同開口6.完成后狀態(tài)17FETE1.切斷食管后打孔2.切斷小腸后吻合3.