血漿置換(一)課件

血漿置換

Dr.WANGlaowang2000@9/3/20231Dr.WANG血漿置換血漿置換

Dr.WANG8/3/20231Dr.內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/20232Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/20232Dr.WANG血漿置換定義是通過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)清除，以減輕此類物質(zhì)對(duì)機(jī)體傷害，逆轉(zhuǎn)病理過程的一種方法。9/3/20233Dr.WANG血漿置換定義是通過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/20234Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/20234Dr.WANG血漿置換原理血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：⑴尿毒癥毒素；⑵毒物；⑶IgG和IgM類自身抗體，相對(duì)分子質(zhì)量分別為150000和970000；⑷循環(huán)免疫復(fù)合物，相對(duì)分子質(zhì)量約500000~3000000；⑸過量的低密度脂蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量約2400000；⑹異型蛋白，包括輕鏈、重鏈及免疫球蛋白。9/3/20235Dr.WANG血漿置換原理血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致8/3/202內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/20236Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/20236Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求血漿分離技術(shù)膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無細(xì)胞丟失血流量＞50ml/min無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過系數(shù)影響離心式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價(jià)格昂貴9/3/20237Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求血漿分離技術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無細(xì)胞丟失血流量＞50m技術(shù)要求抗凝技術(shù)肝素抗凝：一般肝素首劑量在3000~5000u之間，而維持量為750~1000u/h；對(duì)有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。9/3/20238Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求抗凝技術(shù)8/3/20238Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在100~150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢(shì)。需要長期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路。9/3/20239Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求血管通路8/3/20239Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求置換液4%~5%白蛋白溶液新鮮冷凍血漿(FFP)晶體液或血漿代用品9/3/202310Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求置換液8/3/202310Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍9/3/202311Dr.WANG血漿置換技術(shù)要求白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/202312Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/202312Dr.WANG血漿置換治療方案一般建議：⑴每次置換1~2個(gè)血漿量；⑵理論上講，每24~36小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于半壽期長的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時(shí)進(jìn)行1次治療，而對(duì)于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當(dāng)延長至10~14次；⑶聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會(huì)反跳。9/3/202313Dr.WANG血漿置換治療方案一般建議：8/3/202313Dr.WANG血漿

血漿量有幾種計(jì)算方法：①PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。②PV=0.0645×體重(kg)×(1-血細(xì)胞比容值)

PV=35~40ml/kg體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計(jì)算，；而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為40ml/kg。9/3/202314Dr.WANG血漿置換血漿量有幾種計(jì)算方法：8/3/202314Dr.WANG內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/202315Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/202315Dr.WANG血漿置換適應(yīng)證符合下列條件的疾病可以采用血漿置換治療：⑴被清除物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流、高通量血液透析不能清除；⑵被清除物質(zhì)半壽期足夠長，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；⑶被清除物質(zhì)確實(shí)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)祝覀鹘y(tǒng)的藥物治療無效。9/3/202316Dr.WANG血漿置換適應(yīng)證符合下列條件的疾病可以采用血漿置換治療：8/3/202美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類疾病種類具體疾病類別腎臟疾病Goodpasture綜合癥Ⅰ血栓性血小板減少性紫癜(TTP)Ⅰ冷球蛋白血癥Ⅰ骨髓瘤Ⅱ急進(jìn)性腎小球腎炎(Ⅲ型)Ⅱ腎移植排異Ⅳ神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性吉蘭-巴雷綜合癥Ⅰ重癥肌無力Ⅰ周圍神經(jīng)炎Ⅱ多發(fā)性硬化Ⅱ9/3/202317Dr.WANG血漿置換美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類疾病種類具體疾病類別腎美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類(續(xù)表)疾病種類具體疾病類別代謝性疾病Refsum’病Ⅰ家族性高膽固醇血癥Ⅱ毒物ⅡGraves?、笃渌膊《喟l(fā)性神經(jīng)病變Ⅰ高凝血癥(巨球蛋白血癥)Ⅰ系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ⅱ風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Ⅲ9/3/202318Dr.WANG血漿置換美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類(續(xù)表)疾病種類具體疾Ⅰ類：血漿置換是首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它能夠逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，降低器官衰竭率和機(jī)體病死率，提高治愈率。某些疾病還是急診血漿置換的適應(yīng)證，例如血栓性血小板減少性紫癜伴有神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥者。Ⅱ類：血漿置換作為聯(lián)合治療中的一類被普遍接受，可以認(rèn)為是一種輔助或支持性治療，而不能作為是首選或獨(dú)立的方法。Ⅲ類：現(xiàn)有的治療尚不具有足夠的證據(jù)證實(shí)血漿置換有效。Ⅳ類：已得到的對(duì)照試驗(yàn)顯示血漿置換無任何效果。9/3/202319Dr.WANG血漿置換Ⅰ類：血漿置換是首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它能夠逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，降內(nèi)容定義原理技術(shù)要求治療方案適應(yīng)證并發(fā)癥與處理方法在腎臟疾病中的應(yīng)用新技術(shù)9/3/202320Dr.WANG血漿置換內(nèi)容定義8/3/202320Dr.WANG血漿置換枸櫞酸所致的并發(fā)癥低鈣血癥：主要表現(xiàn)為口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木，嚴(yán)重者有肌肉痙攣及心律失常。預(yù)防和治療措施為在開始治療后15~20分鐘靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml(注射時(shí)間超過15分鐘)，每1小時(shí)可重復(fù)1次。另一類不良反應(yīng)發(fā)生在腎功能不全的患者，枸櫞酸代謝物碳酸氫鹽不能從腎臟排出，引起代謝性堿中毒。并發(fā)癥與處理方法9/3/202321Dr.WANG血漿置換枸櫞酸所致的并發(fā)癥并發(fā)癥與處理方法8/3/202321Dr.并發(fā)癥與處理方法出血傾向白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個(gè)血漿量后，凝血時(shí)間延長30%，而部分凝血時(shí)間延長1倍，這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退，因此對(duì)于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補(bǔ)充1000~2000mlFFP是必需的。9/3/202322Dr.WANG血漿置換并發(fā)癥與處理方法出血傾向8/3/202322Dr.WANG并發(fā)癥與處理方法感染多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會(huì)大大提高，大劑量免疫球蛋白(100~400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。9/3/202323Dr.WANG血漿置換并發(fā)癥與處理方法感染8/3/202323Dr.WANG血并發(fā)癥與處理方法病毒感染FFP有潛在傳染肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險(xiǎn)，每置換1個(gè)血漿量大約需要10~15個(gè)單位FFP，因而病毒感染不容忽視。目前無有效的預(yù)防措施，必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用FFP的指征。對(duì)于需要大量FFP置換的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能對(duì)于預(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。9/3/202324Dr.WANG血