醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范-醫(yī)療質(zhì)量管理與課件

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范安徽省立醫(yī)院虞德才醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范1內(nèi)容提要醫(yī)院核心制度醫(yī)療糾紛原因的分析醫(yī)療事故的概念醫(yī)療告知知情同意書病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案內(nèi)容提要醫(yī)院核心制度2核心制度首診負(fù)責(zé)制值班制度交接班制度會(huì)診制度病例討論（疑難病例、死亡病例、較大手術(shù)前）三級(jí)查房制度查對(duì)制度病例書寫規(guī)范醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度、核心制度首診負(fù)責(zé)制、3一首診負(fù)責(zé)制（一）急危重病人一律實(shí)行綠色通道,優(yōu)先搶救處理.不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般性搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生急會(huì)診，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及已施行的搶救措施后方可離開。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)管理部門或院醫(yī)療總值班匯報(bào)，以便協(xié)調(diào)相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。由急診科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，當(dāng)病員到達(dá)后，以其中年資、職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。一首診負(fù)責(zé)制（一）急危重病人一律實(shí)行綠色通道,優(yōu)先搶4一首診負(fù)責(zé)制（二）

若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治，如有爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)處（院醫(yī)療總值班）根據(jù)病情決定收治科室?？剖也坏镁苁詹∪?，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。首診負(fù)責(zé)制在執(zhí)行過程中如有問題應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。因違反首診負(fù)責(zé)制而引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任。一首診負(fù)責(zé)制（二）若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生5二值班制度要求：在工作日或節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師（一線、二線或三線）。值班人員要依法執(zhí)業(yè)。值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗、脫崗、串崗。值班人員必須巡視病房，接到護(hù)理人員病情報(bào)告時(shí)應(yīng)立即前往診視，不得拖延。所有當(dāng)天值班人員必須保持通訊通暢。需要強(qiáng)調(diào)：所有科室負(fù)責(zé)人包括醫(yī)技、后勤、職能部門24小時(shí)必須保持通訊通暢二值班制度要求：6三交接班制度對(duì)急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、要嚴(yán)密觀察的、病情有變化的病人需要進(jìn)行交接班交接班登記本規(guī)范書寫，不得漏交班。三交接班制度對(duì)急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、要嚴(yán)密觀察7四會(huì)診制度病房會(huì)診時(shí)，請(qǐng)求會(huì)診的科室會(huì)診前應(yīng)經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師同意，會(huì)診單上應(yīng)有簡(jiǎn)要病情介紹、初步診斷、會(huì)診目的與要求，并有本治療組主治醫(yī)師以上簽名或蓋章方可送出。應(yīng)邀會(huì)診的科室，應(yīng)在接到會(huì)診單后的24小時(shí)內(nèi)派出主治醫(yī)師會(huì)診。如遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)及時(shí)主動(dòng)逐級(jí)匯報(bào)，并與上級(jí)醫(yī)師一起會(huì)診病人，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)管理部門組織全院大會(huì)診。急診會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)；緊急搶救需電話聯(lián)系，參加搶救的醫(yī)師必須在5分鐘之內(nèi)到達(dá)。四會(huì)診制度病房會(huì)診時(shí)，請(qǐng)求會(huì)診的科室會(huì)診前應(yīng)經(jīng)本科主治醫(yī)8五病例討論制度（一）疑難危重病例討論死亡病例討論手術(shù)前病例討論五病例討論制度（一）9五病例討論制度（二）疑難危重病例討論記錄是指科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會(huì)者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見等。記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。五病例討論制度（二）疑難危重病例討論記錄是指科主任或具有主10病例討論記錄（格式）時(shí)間地點(diǎn)主持人參加人員內(nèi)容發(fā)言人xxx住院醫(yī)生發(fā)言摘要xxx主治醫(yī)生發(fā)言摘要xxx副主任醫(yī)生發(fā)言摘要……總結(jié)性意見記錄人病例討論記錄（格式）時(shí)間記錄人11五病例討論制度（三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)（尸體解剖除外），由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會(huì)者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見等。討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在病程記錄中，記錄時(shí)不另立專頁(yè)，并在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄“。記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。五病例討論制度（三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)12五病例討論制度（四）手術(shù)前病例討論記錄是指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘手術(shù)等，手術(shù)前由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論記錄。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及討論總結(jié)性意見等。討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在科室專備的病例討論記錄本中，同時(shí)整理討論的結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記錄在病程記錄中，記錄時(shí)不另立專頁(yè)，在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“術(shù)前討論記錄”。五病例討論制度（四）手術(shù)前病例討論記錄是指因患者病情較重、13六查對(duì)制度（一）是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。六查對(duì)制度（一）是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一14六查對(duì)制度（二）一、手術(shù)病人查對(duì)制度

（一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

（二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。

六查對(duì)制度（二）一、手術(shù)病人查對(duì)制度

15六查對(duì)制度（三）二、藥房查對(duì)制度

1．配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

2．配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3．發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

（l）查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

（2）查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

（3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；

（4）查對(duì)姓名年齡；

（5）交待用法及注意事項(xiàng)。六查對(duì)制度（三）二、藥房查對(duì)制度16六查對(duì)制度（四）三、血庫(kù)查對(duì)制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

3.發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。四、其他部門：檢驗(yàn)科、病理科、臨床護(hù)理等

六查對(duì)制度（四）三、血庫(kù)查對(duì)制度17七三級(jí)查房（二)要求：

查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，一級(jí)醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情及所用的藥物，并提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并將摘要記入病程錄內(nèi)。

七三級(jí)查房（二)要求：18七三級(jí)查房（三)查房?jī)?nèi)容：

一級(jí)醫(yī)師：每天上下午各查房1次，熟悉經(jīng)管病人的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。掌握病情變化，檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對(duì)治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步診療意見；遇有疑難問題或病情突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；了解經(jīng)管病人的思想動(dòng)態(tài)和情感反應(yīng)，做好溝通工作；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情及目前診治情況，并提出需要解決的問題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的查房指示，并將摘要記入病程錄內(nèi)。休息日上午必須對(duì)經(jīng)管的病人進(jìn)行查房。

七三級(jí)查房（三)查房?jī)?nèi)容：19七三級(jí)查房（四)

二級(jí)醫(yī)師：每天查房1次，認(rèn)真聽取一級(jí)醫(yī)師的病史匯報(bào)，審核病人的診斷和治療計(jì)劃，并作好重點(diǎn)補(bǔ)充；對(duì)疑難危重病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，解答一級(jí)醫(yī)師提出的問題，提出分析意見和進(jìn)一步診治的方案；指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師診療工作，提高一級(jí)醫(yī)師的“三基”能力，規(guī)范一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，糾正一級(jí)醫(yī)師操作中的不足；對(duì)疑難、危重病人及時(shí)向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提出問題和自己的想法，征得三級(jí)醫(yī)師的處理意見。

七三級(jí)查房（四)二級(jí)醫(yī)師：每天查房1次，認(rèn)真20七三級(jí)查房（五)

三級(jí)醫(yī)師：每周查房2次。新病人入院，三級(jí)醫(yī)師必須在72小時(shí)內(nèi)完成查房。對(duì)所需查房的病員，在了解病歷資料和診治過程的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、歸納、評(píng)價(jià)，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確的診斷途徑、措施、治療和檢查的方法；對(duì)疾病的診治和預(yù)后作出判斷；考核下級(jí)醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)和技能，對(duì)相關(guān)疾病的診療進(jìn)展作出講解；組織疑難、危重、手術(shù)病例討論或向科主任匯報(bào)，提交科室或全院會(huì)診。七三級(jí)查房（五)三級(jí)醫(yī)師：每周查房2次。新病人21八病歷書寫基本規(guī)范(一)1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和建議及醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。八病歷書寫基本規(guī)范(一)22八病歷書寫基本規(guī)范（二）2.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫）。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程以及向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；八病歷書寫基本規(guī)范（二）2.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書23八病歷書寫基本規(guī)范（三)死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；八病歷書寫基本規(guī)范（三)死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡2424八病歷書寫基本規(guī)范（四）4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。八病歷書寫基本規(guī)范（四）4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔25九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度（一)凡有下列情況，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長(zhǎng)請(qǐng)示報(bào)告：一、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員；二、重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用；三、緊急手術(shù)而病員單位的領(lǐng)導(dǎo)和（或）家屬不在；四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損失或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)；五、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員；九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度（一)凡有下列情況，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)管理26九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(二)六、各級(jí)醫(yī)師院外會(huì)診；七、危重病人，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫病危通知書一式三份，一份報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門，一份給病人家屬，再病危時(shí)不需再報(bào)；八、凡發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)或僥幸事件或不良事件，首先由所屬科室接待來訪人員及時(shí)處理，并立即向醫(yī)務(wù)管理部門匯報(bào)，及時(shí)討論并寫出書面報(bào)告和提出處理意見。不得拖延敷衍或隱瞞不報(bào)，關(guān)于事故或差錯(cuò)的性質(zhì)，原則上應(yīng)由科室確定上報(bào)，經(jīng)反復(fù)討論確實(shí)分辨不清或有爭(zhēng)議者，應(yīng)提交全院相關(guān)專家討論。九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(二)六、各級(jí)醫(yī)師院外會(huì)診；27九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(三)大手術(shù)審批范圍：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主黨派負(fù)責(zé)人及特別少數(shù)民族代表；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起醫(yī)療糾紛的；5、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(三)大手術(shù)審批范圍：28九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(四)6、意外情況需再次手術(shù)的；7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植。九醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度(四)6、意外情況需再次手術(shù)的；29為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，確保正確、及時(shí)、有效地處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》特制定安徽省立醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故報(bào)告制度。為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，確保正確30重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)向科主任匯報(bào)并上報(bào)至院醫(yī)務(wù)處和分管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)視具體情況及時(shí)向主管衛(wèi)生行政部門匯報(bào)：

可能構(gòu)成二級(jí)以上的醫(yī)療事故（不包括造成患者死亡），醫(yī)務(wù)處應(yīng)在12小時(shí)之內(nèi)匯報(bào)；導(dǎo)致1人以上死亡（包括非正常死亡，如自殺等）或3人以上出現(xiàn)人身?yè)p害的，醫(yī)務(wù)處應(yīng)立即匯報(bào)；

5國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)下列重31重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度報(bào)告的內(nèi)容包括：

當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過、目前狀況；重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過；

采取的醫(yī)療救治措施；患方的要求；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度報(bào)告的內(nèi)容包括：

32重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，各科室違反本制度的，除承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任、行政責(zé)任外，如觸犯刑法的，還需承擔(dān)刑事責(zé)任。

強(qiáng)制性報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理33典型案例

2019年12月11日安徽宿州市立醫(yī)院發(fā)生10人白內(nèi)障手術(shù)9人被摘除眼球的震驚全國(guó)醫(yī)院感染事件。典型案例2019年12月11日安徽宿州市立醫(yī)院發(fā)34事件的違法、違規(guī)事實(shí)：非法行醫(yī)與不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并組織病員、提供場(chǎng)地及相關(guān)設(shè)備材料；允許上海舜春揚(yáng)公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動(dòng)；私自外出會(huì)診。嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌。最重要的是：醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門對(duì)嚴(yán)重醫(yī)源性感染事件沒有按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。事件的違法、違規(guī)事實(shí)：35事件的處理取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書宿州市立醫(yī)院院長(zhǎng)被免職重罰宿州眼球事件當(dāng)事醫(yī)院事件的處理取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)36典型案例８月２８日至９月１６日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的９４名新生兒患者中，有８名新生兒從９月５日至１５日先后死亡，死亡原因與院內(nèi)感染有關(guān)。

典型案例８月２８日至９月１６日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附37媒體傳播媒體傳播38事件違規(guī)事實(shí)醫(yī)院感染控制工作重視不夠，內(nèi)部管理松懈，診療規(guī)范、感染控制等工作制度執(zhí)行不力，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，思想麻痹，反應(yīng)遲緩事故發(fā)生后，也未按有關(guān)規(guī)定和要求及時(shí)報(bào)告，遲報(bào)、瞞報(bào)，造成極為惡劣的社會(huì)影響事件違規(guī)事實(shí)醫(yī)院感染控制工作重視不夠，內(nèi)部管理松懈，診療規(guī)范39事件的處理撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)撤銷新生兒科主任職務(wù)，撤銷新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)職務(wù)，免去控制感染中心主任職務(wù)，免去醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任職務(wù)，免去護(hù)理部主任職務(wù)，免去護(hù)理部副主任、總護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。新生兒科死亡患兒主治以上主管醫(yī)生，主管責(zé)任護(hù)士暫停工作，配合調(diào)查。衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)生廳決定，對(duì)西安交大一附院進(jìn)行全國(guó)、全省通報(bào)批評(píng)。事件的處理撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)40醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故41醫(yī)療糾紛的概念廣義上是指對(duì)其所就醫(yī)的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理等方面產(chǎn)生疑議，從而引發(fā)的糾紛。一般包括由醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)引發(fā)的糾紛和其他方面如由于診療、護(hù)理過失，或是患者及家屬對(duì)醫(yī)療的雙重效應(yīng)、醫(yī)學(xué)科學(xué)的探索性、未知性、高風(fēng)險(xiǎn)性等方面缺乏認(rèn)識(shí)，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋工作又不相信等引發(fā)的糾紛。醫(yī)療糾紛的概念廣義上是指對(duì)其所就醫(yī)的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理等方面產(chǎn)生42醫(yī)療糾紛的原因(一)

外部因素患者對(duì)醫(yī)療的期望值過高

患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性缺乏了解社會(huì)的誠(chéng)信度下降新聞媒體的過多宣傳炒作少數(shù)患者為逃避醫(yī)療費(fèi)用或索取賠償而無理取鬧醫(yī)療糾紛的原因(一)外部因素43醫(yī)療糾紛的原因（二）內(nèi)部因素醫(yī)生法律意識(shí)淡薄缺乏自我保護(hù)意識(shí)服務(wù)態(tài)度問題醫(yī)患溝通不夠?qū)颊咝睦硇枨箨P(guān)注不夠業(yè)務(wù)質(zhì)量問題粗心大意責(zé)任心不強(qiáng)(手術(shù)開錯(cuò)部位、藥房發(fā)錯(cuò)藥、護(hù)士打錯(cuò)針）臨床違反醫(yī)療規(guī)范臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)不過硬（漏診、誤診、誤治）醫(yī)院管理混亂核心制度落實(shí)不到位醫(yī)療文書方面問題（病史采集

病程記錄病案管理等)其他意外傷害意外燙傷、摔倒、跳樓自殺等醫(yī)療單位醫(yī)護(hù)醫(yī)生之間協(xié)調(diào)不夠

醫(yī)療糾紛的原因（二）內(nèi)部因素44手術(shù)科室是糾紛發(fā)生率高的區(qū)域，要注意：經(jīng)治醫(yī)師在診療中必須親自獲得第一手資料。堅(jiān)持術(shù)前討論，一定不要走過場(chǎng)。健全手術(shù)審批制度，切實(shí)執(zhí)行術(shù)前與家屬談話，填寫手術(shù)同意書規(guī)定。嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，如需改變?cè)ㄊ中g(shù)方案時(shí)務(wù)必審慎。加強(qiáng)術(shù)后管理，密切觀察病情等等存在問題術(shù)前失誤

失去手術(shù)時(shí)機(jī)

術(shù)前準(zhǔn)備不充分

手術(shù)損傷

手術(shù)操作過失

手術(shù)科室是糾紛發(fā)生率高的區(qū)域，要注意：經(jīng)治醫(yī)師在診療中必須親45證據(jù)責(zé)任倒置患方維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識(shí)較差尚未建立完善的現(xiàn)代醫(yī)療證據(jù)制度目前病歷存在較多隱患法律法規(guī)對(duì)病歷的證據(jù)要求訴訟成本低現(xiàn)實(shí)背景訴訟案件逐年上升證據(jù)責(zé)任倒置現(xiàn)實(shí)背景訴訟案件逐年上升46醫(yī)療事故的概念

概念《條例》第2條：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的劃分醫(yī)療事故的概念概念47新舊概念分解比較比較項(xiàng)目《辦法》《條例》評(píng)價(jià)主體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大客觀方面客觀表現(xiàn)診療護(hù)理過失違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)更加具體發(fā)生時(shí)間診療護(hù)理過程中醫(yī)療活動(dòng)過程中擴(kuò)大結(jié)果造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙造成患者人身?yè)p害起點(diǎn)降低主觀方面過失過失不變因果關(guān)系直接沒有規(guī)定要求降低客體（生命健康權(quán)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序）（生命健康權(quán)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序）沒有直接規(guī)定，內(nèi)容不變新舊概念分解比較比較項(xiàng)目《辦法》《條例》評(píng)價(jià)主體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)48醫(yī)療事故的概念及相關(guān)問題

不屬于醫(yī)療事故的6種情形：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。非法行醫(yī)不屬于醫(yī)療事故醫(yī)療事故的概念及相關(guān)問題不屬于醫(yī)療事故的6種情形：49醫(yī)療事故罪什么是醫(yī)療事故罪?是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。醫(yī)療事故罪什么是醫(yī)療事故罪?50醫(yī)療告知知情同意書醫(yī)療告知知情同意書51告知知情同意書的基本法律問題（1）告知知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》告知知情同意書的基本法律問題（1）告知知情同意書的法律依據(jù)52《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定了醫(yī)院的‘風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)’，即‘在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢’告知知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)——患者的權(quán)利《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定了醫(yī)院的‘風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)’，即53告知知情同意書的法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù),治療,技術(shù)操作醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意告知知情同意書的法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)54告知知情同意書的基本法律問題（3）

知情同意書的法律意義充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式告知知情同意書的基本法律問題（3）知情同意書的法律意義55告知知情同意書的基本法律問題（4）

知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對(duì)方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。尊重生命尊重病人的選擇權(quán)不能轉(zhuǎn)移相關(guān)不利后果!告知知情同意書的基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律56醫(yī)療告知實(shí)施（1）

告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明(入院告知)住院期間,出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院病情介紹用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍57醫(yī)療告知實(shí)施（2）

告知的范圍（續(xù)）一般檢查、特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)診療等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療各種手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測(cè)的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）58醫(yī)療告知實(shí)施（3）

告知的方式公示、口頭、書面公示、口頭告知方式的缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)書面告知門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載告知知情同意書醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式59關(guān)于知情同意書的簽字所有的知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,并及時(shí)記錄關(guān)于知情同意書的簽字所有的知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書60知情同意書注意事項(xiàng)不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）知情同意書注意事項(xiàng)不具備完全民事行為能力人61

病人授權(quán)委托書和各類同意書非患者簽署同意書必須具有授權(quán)委托書（喪失民事能力病人除外）無書寫能力的病員在病程記錄中應(yīng)有注明。委托書應(yīng)由委托人和受委托人（代理人）分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，并附有雙方人的身份證。委托書與同意書應(yīng)為同一人簽名。病人授權(quán)委托書和各類同意書非患者簽署同意書必須具有授62內(nèi)容要求手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽全名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽全名等。內(nèi)容要求手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可63遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？

1、向上級(jí)匯報(bào)2、在有關(guān)記錄中注明詳細(xì)情況，包括病情、談話情況、在場(chǎng)患方人員、在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員、在場(chǎng)無關(guān)人員等遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？64手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項(xiàng)規(guī)定《民法》－緊急避險(xiǎn)但要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長(zhǎng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽

手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制65告知知情同意書存在問題(1)告知知情同意書被盜、被隱匿或者丟失告知知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤告知知情同意書千篇一律，沒有針對(duì)病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容告知知情同意書保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項(xiàng)目告知知情同意書存在問題(1)告知知情同意書被盜、被隱匿或者丟66告知知情同意書存在問題(2)告知知情同意書沒有患者或其家屬簽字告知知情同意書使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫告知知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣告知知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容告知知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)

告知知情同意書存在問題(2)告知知情同意書沒有患者或其家屬簽67病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用68病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平4.支付憑證5.法律的可靠證據(jù)，保護(hù)患者也保護(hù)自己。病歷的功能1.診治疾病的原始記錄69

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保70病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的71病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料法律依據(jù):《全國(guó)醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制度》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料72病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬73舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況74病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題75病歷書寫中存在的問題（1）

病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（1）病歷記錄不規(guī)范的問題常見問題76病歷書寫中存在的問題（2）

病歷書寫缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性

病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時(shí)間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個(gè)別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯(cuò)字、別字、漏字也屢見不鮮，語(yǔ)言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧,導(dǎo)致糾份。病歷書寫中存在的問題（2）病歷書寫缺77病歷書寫中存在的問題（3）

病歷書寫不及時(shí)

有些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重視病歷書寫，認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時(shí)能全力以赴，盡心竭力，對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)書寫，對(duì)危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉(cāng)促簡(jiǎn)單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時(shí)效性，極易引起醫(yī)療糾紛。病歷書寫中存在的問題（3）病歷書寫不及78病歷書寫中存在的問題（4）

缺少手術(shù)記錄單

手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時(shí)書寫手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當(dāng)時(shí)可能很感激，但也很有可能會(huì)由于手術(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對(duì)此沒有足夠心理準(zhǔn)備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時(shí)醫(yī)院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。病歷書寫中存在的問題（4）缺少手術(shù)記79病歷書寫中存在的問題（5）

缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單

輸血病人無血型、配血記錄、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；腦出血、腦梗死尤其是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是CT，可病歷中卻無CT報(bào)告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷。病歷書寫中存在的問題（5）缺少實(shí)驗(yàn)室檢80病歷書寫中存在的問題（6）

缺少醫(yī)患溝通記錄單

部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。病歷書寫中存在的問題（6）缺少醫(yī)患溝通81病歷書寫中存在的問題（7）

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。病歷書寫中存在的問題（7）存在問題的病歷在法庭上82患者復(fù)印病歷的權(quán)利

患者有權(quán)隨時(shí)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定?；颊邚?fù)印病歷的權(quán)利患者有權(quán)隨時(shí)復(fù)印或者復(fù)83加強(qiáng)病歷的管理（1）

醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強(qiáng)病歷的管理（1）84加強(qiáng)病歷的管理（2）

病歷復(fù)印注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)印注意事項(xiàng)85加強(qiáng)病歷的管理（3）

病歷復(fù)印中的幾個(gè)具體問題公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險(xiǎn)公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對(duì)方律師自稱司法局工作人員加強(qiáng)病歷的管理（3）病歷復(fù)印中的幾個(gè)具體問題86制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)急處理和逐級(jí)報(bào)告預(yù)案護(hù)士->值班醫(yī)師->住院總值班->保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)處->院領(lǐng)導(dǎo)->衛(wèi)生行政部門……以迅速及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展為核心盡可能減少損失，避免不良影響擴(kuò)散制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)急處理和逐級(jí)報(bào)告預(yù)案87醫(yī)療事故處置病歷資料的書寫、保管、查閱、封存醫(yī)療事故的報(bào)告可疑醫(yī)療物品的封存與檢驗(yàn)尸體檢驗(yàn)醫(yī)療事故處置病歷資料的書寫、保管、查閱、封存88醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條、第17條的規(guī)定執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與衛(wèi)生行政部門參與兩個(gè)中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對(duì)封存病歷的過程予以記錄醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條、第89封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)封存病歷程序啟動(dòng)的條件嚴(yán)格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定封存筆錄書寫注意事項(xiàng)約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補(bǔ)記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上