胸痛的鑒別診斷-課件

胸痛的鑒別診斷1ppt課件胸痛的鑒別診斷1ppt課件流行病學(xué)約20%—40%的人一生中有過胸痛

胸痛患者占急診就診患者的4.7%在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況漏診和誤診率高2ppt課件流行病學(xué)約20%—40%的人一生中有過胸痛2ppt課件定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。3ppt課件定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮病因心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病胸壁相關(guān)疾病縱膈及食管疾病其他4ppt課件病因心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病胸壁相關(guān)疾病縱膈及食管疾病其他5ppt課件5ppt課件問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：6ppt課件問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史6ppt課件

2、起病情況：急發(fā)：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等，也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞緩起：結(jié)核、腫瘤7ppt課件

2、起病情況：急發(fā)：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器3、部位特點(diǎn)

胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時，疼痛可放散至同側(cè)肩部肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。8ppt課件3、部位特點(diǎn)胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等9ppt課件胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有壓榨窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運(yùn)動呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動脈夾層胸痛伴呼吸困難——心肌梗塞、氣胸10ppt課件4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹10ppt課件5．持續(xù)時間

陣發(fā)性：心絞痛、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、外傷持續(xù)時間很長且不易緩解：心肌梗死11ppt課件5．持續(xù)時間11ppt課件

6．影響因素

勞累、體力活動、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進(jìn)食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇。食管痙攣進(jìn)食冷液體時誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢12ppt課件

6．影響因素

勞累、體力活動、精神緊張12ppt課件急性胸膜炎、氣胸、心包炎：常與呼吸和胸部運(yùn)動有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕過度通氣綜合征：則由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解心臟神經(jīng)官能癥：與不良情緒有關(guān)，運(yùn)動后反而好轉(zhuǎn)。13ppt課件急性胸膜炎、氣胸、心包炎：常與呼吸和胸部運(yùn)動有關(guān)，深呼吸和咳胸壁疾?。撼Ｓ诰植繅浩然蛐乩顒訒r加劇，局部麻醉后疼痛可緩解脊神經(jīng)后根疾病：轉(zhuǎn)身時疼痛加劇緩解體位：心包炎－坐位及前傾位

二尖瓣脫垂－平臥位

食管裂孔疝－立位14ppt課件胸壁疾?。撼Ｓ诰植繅浩然蛐乩顒訒r加劇，局部麻醉后疼痛可緩解7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險性：心肌梗死、心包填塞、主動脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎15ppt課件7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運(yùn)動受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強(qiáng)弱神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動異常16ppt課件查體生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫16ppt課件重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片選擇性：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI17ppt課件重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片17ppt課件重要的實(shí)驗室檢驗心肌標(biāo)記物（注意時間特征）血常規(guī)及凝血功能，D-Dimer，血?dú)?，肝腎功等18ppt課件重要的實(shí)驗室檢驗心肌標(biāo)記物（注意時間特征）18ppt課件處理流程盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道進(jìn)行有針對性的輔助檢查19ppt課件處理流程盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危19p

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性ST段抬高型心梗（STEMI）急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）急性肺栓塞(PE)主動脈夾層（AAD）張力性氣胸20ppt課件

危及生命的胸痛

20ppt課件急性冠脈綜合征21ppt課件急性冠脈綜合征21ppt課件急性冠脈綜合征（ACS）22ppt課件急性冠脈綜合征（ACS）22ppt課件典型心絞痛的臨床表現(xiàn)位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂一般持續(xù)2～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內(nèi)可緩解誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等23ppt課件典型心絞痛的臨床表現(xiàn)位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼UA、AMI的區(qū)別UA患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作。休息或含服硝酸甘油后只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。

一般沒有異常的體征。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常＞30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律失常，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。24ppt課件UA、AMI的區(qū)別UA患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作。休息是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS主要相關(guān)檢查25ppt課件是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：

→

除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；

→V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲

男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。

→新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超急性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。

26ppt課件STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：

→除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，是鑒別和診斷ACS的重要檢測手段肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標(biāo)志物27ppt課件是鑒別和診斷ACS的重要檢測手段心肌損傷標(biāo)志物27ppt課件28ppt課件28ppt課件除了以上急查項目，還需要檢查：1.超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤；2.血?dú)狻T-proBNP等；3.冠狀動脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查。29ppt課件除了以上急查項目，還需要檢查：1.超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和30ppt課件30ppt課件主動脈夾層31ppt課件主動脈夾層31ppt課件診斷1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛向背部放射且具備下述一種或幾種表現(xiàn)者：

1）突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全；

2）突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；

3）主動脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動脈搏動不對稱、減弱或消失。32ppt課件診斷1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛向背部放射且具備診斷檢查結(jié)果：

1）胸片示主動脈陰影進(jìn)行性增寬；

2）超聲檢查示：主動脈壁分裂成兩層，主動脈增寬，或見漂動的撕裂內(nèi)膜；

3）CTA或MRA示真假腔

4）主動脈造影顯示破口和真假腔。33ppt課件診斷檢查結(jié)果：33ppt課件確定性診斷步驟1.確定是否有AD。2.確定AD的病因、分型、分類和分期。其中確定破口的位置和數(shù)量是手術(shù)的基礎(chǔ)。3.鑒別夾層的真假腔。4.確定有無夾層外滲和破裂征兆，如心包積液、縱膈和胸腔積液。是急診手術(shù)的主要指征。5.確定有無主動脈瓣返流和心肌缺血。6.確定有無主動脈分支受累。重要分支受累導(dǎo)致的臟器缺血也是急診手術(shù)指征。34ppt課件確定性診斷步驟1.確定是否有AD。34ppt課件分型DeBakey分型：

Ⅰ型：病變起于升主動脈，經(jīng)主動脈弓擴(kuò)展至降主動脈，此型最多見；

Ⅱ型：局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；

Ⅲ型：從降主動脈開始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動脈弓及升主動脈。35ppt課件分型DeBakey分型：35ppt課件Stanford分型：Ａ型：近端夾層累及升主動脈或擴(kuò)展到降主動脈，或遠(yuǎn)端夾層逆向擴(kuò)展累及主動脈弓和升主動脈者，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；Ｂ型：夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠(yuǎn)端降主動脈擴(kuò)展者。36ppt課件Stanford分型：36ppt課件37ppt課件37ppt課件38ppt課件38ppt課件39ppt課件39ppt課件急性肺栓塞40ppt課件急性肺栓塞40ppt課件肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源41ppt課件肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞42ppt課件42ppt課件三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難呼吸困難是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀臨床表現(xiàn)43ppt課件三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難臨床表現(xiàn)43ppt課件體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動，提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查：一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張44ppt課件體征呼吸頻率增加(超過20次/分)44ppt課件肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。45ppt課件肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液45ppt課件血?dú)夥治觯篜a02降低伴PaC02下降。血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外心電圖：SIQIIITIII，

V1-V3T波倒置，RBBB心臟彩超可見右心負(fù)荷重、右心擴(kuò)大、左心空虛。下肢深靜脈彩超有時可見血栓肺通氣灌注掃描：適合亞段以遠(yuǎn)肺動脈CTA

首選肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選胸片常缺乏特異性改變輔助檢查46ppt課件血?dú)夥治觯篜a02降低伴PaC02下降。血漿D-二聚體＜50ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)47ppt課件ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)4ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3